外科一课件：尿石症

尿石症第52章：574页瑞安市人民医院泌尿外科李奇孟目的和要求1、掌握：泌尿系各器官结石的主要症状、诊断、治疗原则和预防。2：熟悉：泌尿系结石形成的原理、病因及常见结石的成分。3：了解：尿石症引起的病理生理变化。体外冲击波碎石(ESWL)的原理及适应症。第一节概述上尿路结石肾结石输尿管结石下尿路结石膀胱结石尿道结石尿石症简史经皮肾镜技术和体外冲击波碎石术膀胱镜、X线出现，诊断明确后再进行尿路结石手术肾切除术治疗肾结石淋、石淋、沙淋20世纪七八十年代19世纪末19世纪中叶，德国simon《黄帝内经》和《中藏经》目前90%以上的尿路结石可不再采用开放手术治疗尿石症的形成机制尚未完全清楚结石形成的危险因素（很多）1、性别和年龄2、种族3、职业：高温作业的人，飞行员4、地理环境和气候：山区、沙漠、热带（温度、湿度）5、饮食和营养6、水分摄入7、疾病：甲状旁腺功能亢进主要危险因素1、代谢异常2、局部因素3、药物相关因素代谢异常(1)形成结石物质排出过多。

(2)尿PH改变：尿酸、胱氨酸结石在酸性尿中形成，

磷酸镁胺结石在碱性尿中形成。

(3)尿中抑制晶体形成物质含量减少，如构缘酸、微量量元素等。

(4)尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高

局部因素1、尿路梗阻2、感染3、尿路异物。

药物相关因素1、尿液的浓度高而溶解度比较低的药物2、能够诱发结石形成的药物结石成分草酸钙：最常见，棕褐色，毛糙、质硬、x线显影。

磷酸盐：灰、黄、白色，毛糙、质硬、易碎、x线显影，与感染和梗阻有关。

尿酸盐：黄棕色，质硬、多发，x线：不显影，与尿酸代谢异常有关。

胱氨酸结石：罕见，家族遗传疾病，平片不显影。

病理生理输尿管下1/3处最多见尿路结石在肾和膀胱内形成病理生理病理生理三者互为因果，促进病变发展最终破坏肾组织，损害肾功能第二节上尿路结石临床表现：

疼痛：肾绞痛

血尿恶心呕吐：和肠共同神经支配膀胱刺激征：伴感染；膀胱壁段结石并发症表现：肾盂感染全身症状双侧肾功能受损肾绞痛（renalcolic）诊断1、病史：与活动有关的疼痛和血尿2、查体：

诊断3、实验室检查：尿常规肉眼或镜下血尿

或提示合并感染4、影像学检查：

B超

X线放射性核素肾现象内镜检查B超优点：简单、方便、无放射性，能发现小结石和阴性结石，能显示肾结构改变。缺点：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气体干扰。KUB+IVP（正常影像）KUB+IVP（异常影像）逆行肾盂造影三者特点个体化治疗病因治疗：少数病人能找到病因，如甲状旁腺功能亢进。个体化治疗药物治疗：结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻，无感染，纯尿酸结石或胱氨酸结石。药物治疗：调节尿PH值解痉排石治疗

水化疗法抗感染个体化治疗体外冲击波碎石术（ESWL）：通过X线或B超对结石进行定位，通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排除体外。适应症：肾、输尿管上段结石，小于2.0cm并发症：肾周血肿“石街”个体化治疗经皮肾镜碎石术（PCNL)：把肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石。优点是结石取净率高，创伤性较小。L4以上。输尿管镜手术：硬镜和软镜。腹腔镜输尿管切开取石开放式手术：肾盂切开取石术（适合单纯肾盂结石和较大的肾盏结石）肾实质切开取石术（手术较复杂，对肾血供干扰少，能尽量保护肾组织）肾部分切除术（将肾上极或肾下极连同结石一并切除，适用于肾上盏或肾下盏的多发性结石）肾切除术（适用于结石并发肾积水或肾积脓而导致肾功能丧失者，但对侧肾功能正常）开放手术逐年减少双侧上尿路结石的手术治疗原则1、双侧输尿管结石：应尽可能同时解除梗阻2、一侧肾结石，一侧输尿管结石：先处理输尿管结石3、双侧肾结石：在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧情况差的先肾造瘘，二期处理4、孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时：一旦明确诊断，如患者全身情况许可，及时手术，不许可，则予以各种方法解除梗阻引流尿液，改善肾功能，二期手术。预防1、大量饮水2、调节饮食3、特殊性预防第三节下尿路结石1、膀胱结石2、尿道结石膀胱结石临床表现：

排尿中断（典型症状）疼痛放射至远端尿道及阴茎头部排尿困难、膀胱刺激征终末血尿

小儿常用手搓拉阴茎跑跳、改变体位后恢复排尿

诊断

典型临床表现实验室检查，B超，X线，膀胱镜检查治疗1、经尿道膀胱镜取石或碎石2、耻骨上膀胱切开取石术尿道结石见于男性，多位于前尿道典型症状：点滴状排尿尿痛急性尿潴留

治疗前尿道结石：挤出、勾出、钳出后尿道结石：推入膀胱，按膀胱结石处理