一例重症肺炎患者的病例讨论

一例重症肺炎患者的病历讨论

患者基本信息患者：男、24岁，66kg，167cm，体重指数：23.67职业：建筑工人主诉：发热、咳嗽、咳痰9天入院时间：2015-08-11出院时间：2015-08-19（共9天）病史摘要现病史9天前患者无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，发热无明显规律性，伴有咳嗽、咳痰，为黄脓痰，量不多，不易咳出，伴有气促、乏力、咽痛，无咯血，无胸痛，无盗汗，无皮疹、关节疼痛，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难，无腹泻呕吐，无尿频、尿痛，到花山医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠1.5gqdivgtt+克林霉素片0.3gpotid抗感染、布洛芬0.2gpo退热治疗，肺力咳合剂止咳治疗效果欠佳，仍有发热。5天前入花都区人民医院就诊，诊断为“肺部感染”，查血气：pO272.40mmHg；ESR45mm/h；PCT0.37ng/L；肝功：ALT157.0U/L，AST141.50U/L。血脂、代谢未见明显异常，痰涂片找真菌未见，痰找TB杆菌未见，胸部CT示：右下肺大片斑片影，提示肺部感染，腹部B超示：脂肪肝，脾大，脾脏厚约46mm，内回声均匀；2015-08-10复查血常规：WBC7.57×10^9/L、E%60.6%；ESR101mm/h；生化ALT222.9U/L；予“美洛西林舒巴坦钠+环丙沙星抗感染、奥司他韦抗病毒”等治疗，患者热退，但仍有咳嗽、气促。现患者为进一步治疗入我科，门诊拟“重症肺炎”收治入院。病史摘要体格检查T：37.8℃，R：107次/分，P：25次/分，BP：125/78mmHg发育正常，营养良好，体型正常，步态正常，自主体位，表情自如，神志清楚，对答流利。口唇无发绀，口腔粘膜完整，无溃疡、白斑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大、脓点，伸舌居中，咽后壁可见鲜红色鼻出血双肺触觉语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及较多湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。余检查未见异常。病史摘要辅助检查：2015-8-7花都区人民医院：查血气：pO272.40mmHg；ESR45mm/h；PCT0.37ng/L；肝功：ALT157.0U/L，AST141.50U/L。血脂、代谢未见明显异常，痰涂片找真菌未见，痰找TB杆菌未见；胸部CT示：右下肺大片斑片影，提示肺部感染，腹部B超示：脂肪肝，脾大，脾脏厚约46mm，内回声均匀；2015-8-10花都区人民医院：血常规：WBC7.57×10^9/L、E%60.6%；ESR101mm/h；生化ALT222.9U/L2015-8-11本院:查血气：pO28.01kPa；ESR107mm/h；PCT0.17ng/L；急诊肝功：ALT152U/L，AST54U/L，ALP137U/L，LDH257U/L；血常规：WBC10.77×10^9/L、PLT503×10^9/L、E%81.4血氧饱和度：98%病史摘要既往病史否认高血压、冠心病、慢性支气管炎、支气管哮喘、肾脏疾病史，无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无手术外伤史，无输血或血制品史，预防接种史不详。否认食物药物过敏史。个人史原籍出生长大，现居住于广州，近期无疫水疫区接触史，无长期工业粉尘接触史，无放射性物质接触史，吸烟约4年，平均10支/日，已戒烟约1年，无饮酒嗜好，否认性病冶游史。入院诊断重症肺炎脂肪肝初始药物治疗方案用药监护：1、该患者为男性青壮年，平素体健，肾功正常，肝酶轻度升高，白蛋白轻度下降，应注意药物对患者肝功能的影响，避免选用肝毒性大的药物，同时应持续监护患者的肝功能，对主要经肝脏代谢的药物根据肝功能调整剂量。患者白蛋白轻度偏低，注意有无使用蛋白结合率高的药物，对这类药物应注意调整剂量。2、检查血常规、PCT、CRP评价抗感染治疗效果，完善病原学检查。治疗经过2015-08-11（D1）患者情况：见现病史检查：血常规：WBC10.77×109/L↑；NEUT%81.2%↑；PLT503×109/L↑血气分析：pH7.422；FiO221%；cH+37.8nmol/L；PaCO24.66kpa；PaO210.30kpa↓(约为77mmHg）；AG5.7mmol/L↓;BE-1.4mmol/L；BB-1.0mmol/L；AB22.4mmol/L；SB23.6mmol/L。急诊心功：CK157U/L；LDH257U/L↑；CK-MB3U/L。急诊肝功：TP71.9g/L；ALB39.7g/L↓；GLB32.2g/L；ALT152U/L↑；AST54U/L↑；GGT165U/L↑。急诊生化：K4.46mmol/L；;Na136.7mmol/L↓；Cl98.1mmol/L↓；Ca2.31mmol/L；BUN3.9mmol/L；CO2

23mmol/L。PCT0.17ng/mL治疗经过2015-08-11（D1）辅助检查：胸部CT：双肺纹理增多、增粗，分布、走行规则。左肺上叶前段、下叶上段及右肺上、中、下叶见多发散在点、片状密度增高影，边界模糊，密度不均，病变分布以右肺中、下叶为著治疗经过2015-08-11（D1）患者情况：见现病史检查：见现病史抗感染：美罗培南注射粉针0.5g+NS100mlq8hivgtt

莫西沙星400mgqdpo

奥司他韦75mgbidpo护肝护胃祛痰止咳中流量给氧治疗经过2015-08-12（D2）患者情况：患者仍诉气促、咳嗽、咳痰，咳黄色脓痰，流涕等，精神较差.查体：体温37.6℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压105/60mmHg，神志清。双肺呼吸音粗，右肺可闻及广泛湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。检查：ESR：107mm/h↑流感病毒甲型+乙型抗原、丙肝IgG检测均阴性。痰TBDNA定量＜1.0×103copies/ml。真菌D-葡聚糖检测79pg/ml。EB病毒IgA弱阳性。乙肝一对、甲功三项、性病三项检查无异常。免疫八项，风湿四项：补体C3:1830mg/L,补C4:673mg/L;CRP:59.2mg/L;总IgE：202IU/mL.治疗方案调整：加用替考拉宁200mg+NS250mlq12hivgtt治疗经过2015-08-13（D3）患者情况：患者仍诉少量咳嗽、咳痰，咳黄色浓痰伴血丝，无气促等不适，精神较前好转，查体：体温36.1℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压110/58mmHg，神志清。双肺呼吸音粗，右肺仍可闻及广泛湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。检查：血气分析：pH7.438；FiO221%；cH+37.8nmol/L；PaCO25.02kpa；PaO28.01kpa↓(约为60mmHg）；AG3.7mmol/L↓;BE1.3mmol/L；BB1.5mmol/L；AB25mmol/L；SB25.6mmol/L。细菌培养及鉴定：血（左、右手）：未见细菌生长痰：结果未出胸片：右下肺及左肺门周围少许炎症治疗方案调整：无用药分析：患者经抗感染治疗72h，热退，精神状态较前好转，继续维持初始方案。治疗经过2015-08-（14，15）（D4-5）患者情况：仍有咳嗽，自觉痰堵咳不出，无发热，生命体征平稳，血氧饱和度99%。查体：双肺呼吸音粗，右肺可闻及广泛湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。检查:2015-08-14血常规：WBC10.77×109/L↑；NEUT%81.2%↑；PLT503×109/L↑

急诊肝功：TP64.9g/L↓；ALB34g/L↓；GLB30.9g/L；ALT77U/L↑；AST34U/L；GGT115U/L↑。肌酐：117μmol/L；肥达氏反应、外斐氏反应：阴性。治疗方案调整：替考拉宁剂量调整为400mg+NS250mlivgtt治疗经过2015-08-17（D7）患者情况：患者仍有咳嗽、咳痰，痰较前较易咳出，精神可，查体：体温36.4℃，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压108/60mmHg，神志清。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿罗音。检查：血常规：WBC9.63×109/L↑；NEUT%66.7%；PLT552×109/L↑

急诊肝功：TP61.9g/L↓；ALB33.5g/L↓；GLB30.9g/L；ALT73U/L↑；AST38U/L；GGT105U/L↑。肌酐：112μmol/L；肺炎支原体IgM：阳性（1:80）治疗经过2015-08-17（D7）胸片：肺炎治疗后复查：两肺纹理稍增多，右下肺野及左肺肺野内带可见斑片状稍高密度影，边界模糊，较2015-8-13片相比，原左肺门炎症明显吸收，原右下肺野内病灶较前明显改善。治疗经过2015-08-17（D7）治疗方案调整：停用美罗培南及替考拉宁，改用米诺环素抗感染治疗药学监护：米诺环素说明书提示米诺环素有肝毒性，经肝代谢，患者肝酶轻度升高，白蛋白轻度下降，应注意药物对患者肝功能的影响，继续监护患者的肝功能。本品滞留于食道并崩解时，会引起食道溃疡，故应多饮水，尤其临睡前服用时。治疗经过2015-08-19（D9）出院患者情况：患者咳嗽较前明显减少，未诉咳痰，无胸闷、气促等症，一般情况可，精神可。查体：体温：36.8℃，脉搏：90次/分，呼吸：18次/分，血压：102/78mmHg，血氧饱和度98%。双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。现患者病情较前明显好转，要求出院，予出院。检查：肝功三项：ALT78U/L↑；AST35U/L；GGT90U/L↑出院带药：祛痰合剂(L.P5)(10ml，tid);复方甲氧那明胶囊(2粒，tid);莫西沙星片(400mg，qd);米诺环素胶囊(100mg，q12h)。出院用药教育1、莫西沙星宜早上服用，服用莫西沙星期间勿饮浓茶，用药期间可能会出现头晕头痛、胃肠道不适，如不能耐受及时就医。2、米诺环素空腹服用，服用后应多饮水，勿立即躺下，以免损伤食道，引起溃疡。3、出院后1周及第3周分别复查胸部CT、血常规、肝功、肾功、电解质。出院诊断重症肺炎脂肪肝住院期间主要治疗药物鼻导管吸氧患者住院期间主要实验室指标（一）日期指标参考值8.118.128.148.178.19血常规WBC(×109/L)3.5-9.510.77---10.539.63---RBC(×1012/L)4.3-5.84.81---4.524.33---HGB（g/L）115-150136---130130---PLT(×109/L)125-350503---569552---NEU(%)40.0-75.081.2---75.566.7---PCT(ng/mL)0-0.10.17------------CRP(mg/L)0-559，2------------ESR(mm/h）0-15---107---------肝功能ALT(U/L)9-50152119777378AST(U/L)15-405436343835TBIL(umol/L)5-249.511.49.88.7---DBIL(umol/L)0-11---2.2---------γ-GT(U/L)10-6016515011510590尿酸UA（umol/L）120-452---470---------肾功能Cr(umol/L)44-133112108117112---BUN(mmol/L)3.0-7.23.93.5---------eGFRmL/(min*1.73m2)

患者住院期间主要实验室指标（二）

日期指标参考值8.118.128.148.17蛋白总蛋白（g/L）65-8571.97264.961.9白蛋白（g/L）40-5539.739.63433.5球蛋白（g/L）20-4032.232.430.928.4血脂TC(mmol/L)2.9-6.0---4,78------TG(mmol/L)0.31-2.3---3.55------HDL-C(mmol/L)0.8-1.96---0.6------LDL-C(mmol/L)1.3-3.6---3.3------

日期指标参考值8.118.13血气PH7.35-7.457.4227.438PCO2(Kpa)4.65-5.984.665.02PO2（Kpa）10.64-13.310.308.01SB(mmol/L)21.8-26.923.625.6AB(mmol/L)21-2822.425

患者住院期间主要实验室指标（三）

日期指标