三叉神经痛二医讲课

三叉神经痛TrigeminalNeuralgia疼痛的概念疼痛(pain)是一种复杂的不愉快生理心理活动,与组织损伤或潜在组织损伤有关Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.IASP，1986疼痛的分类急性疼痛慢性疼痛伤害性疼痛神经病理性疼痛混合性躯体疼痛内脏疼痛特发性疼痛人类比较剧烈的疼痛手术后疼痛分娩疼痛各种创伤牙痛腹痛阑尾炎内脏结石……神经病理性疼痛截肢后残肢痛、幻肢痛带状疱疹神经痛、带状疱疹后遗神经痛三叉神经痛其他神经痛肋间神经痛舌咽神经痛……混合性——肿瘤疼痛痛觉传导伤害性疼痛的痛觉传导神经病理性疼痛神经病理性疼痛的特点神经系统受损或者功能紊乱，引起痛觉传导异常特点很多神经病理性头痛病因不明、病因不能去除疼痛剧烈、常规治疗效果差病程长，慢性神经病理性疼痛可能维持终身神经病理性疼痛的治疗部位面部疼痛的常见病因牙根脓肿鼻窦炎颞颌关节功能紊乱三叉神经痛……什么是三叉神经痛WhatIsTrigeminalNeuralgia三叉神经解剖第Ⅴ对脑神经三叉神经是一种混合神经感觉触压觉、温度觉、伤害性(痛觉)感觉支配下巴以上的面部运动咀嚼肌，但是不包含表情肌三叉神经核三叉神经核三叉神经解剖舌头的神经解剖一般感觉三叉神经分支下颌神经的舌神经，面神经鼓索——舌前2/3一般内脏感觉舌神经舌支，舌咽神经——舌后1/3一般感觉特殊内脏感觉面神经鼓索——舌前2/3味觉舌神经舌支，舌咽神经——后1/3味觉运动舌下神经——全部舌内肌和大部分舌外肌历史1672年，JonannesBausch第一次记载三叉神经痛1756年，Andre第一次运用术语ticdouloureux形容三叉神经痛1773年，Fothergill对这种疼痛综合征进行了生动的描述历史19世纪早期，Bell和Magendie经过研究才了解到三叉神经和面神经的不同功能1884年，Mears讨论了外科切除半月节，几个外科医生进行了该手术。1891年VictorHorsley第一次行颞下半月神经节后根切除术，使三叉神经痛的治疗向前迈进了一步。Hartley和Krause改良了VictorHorsley的手术方法1900年HarreyCushing又描述了一种更加简化的方法1901年Fraser提出枕骨下半月节后根切除术Sjoqvist在1937年描述了三叉神经脊束核切断术1962年卡马西平开始用于治疗三叉神经痛，现已被公认为治疗三叉神经痛的首选药物。开展了三叉神经微血管减压术及γ-刀和X-刀治疗经典型三叉神经痛三叉神经痛的分类Type1(TN1)——典型的原发性三叉神经痛阵发性、电击样痛Type2(TN2)——不典型三叉神经痛持续性疼痛，烧灼样三叉神经神经病理性疼痛(TNP)神经损伤三叉神经去神经疼痛(TDP)去神经损伤所引起的面部麻木三叉神经痛的分类症状性三叉神经痛(STN)MS带状疱疹后遗神经痛(PHN)Geniculateneuralgia(GeN)——耳部深部痛舌咽神经痛(GPN)三叉神经痛的分类原发性三叉神经痛——经典的三叉神经痛继发性三叉神经痛流行病学特点发病率大概1/15,000or4/100,000好发于50岁以上诊断依靠病史女性发病率高于男性三叉神经痛第Ⅴ脑神经功能异常确切病因尚不清楚三叉神经痛通常Ⅴ2和Ⅴ3单独发病或者联合发病单独Ⅴ1发病占5%多发于50岁以上，年轻人须排除MS或CPA肿瘤5%可能双侧，但是极少双侧同时发作右侧远多于左侧三叉神经痛触发因素进食、说话、剃须、刷牙风、高分贝声音、低音如音乐会或者噪音、咀嚼和说话可以加剧疼痛症 状——疼痛的特点发作性的面部剧烈疼痛持续数秒、数分钟、数小时发作为阵发性,电击样痛面部有扳机点——对触摸甚至风吹都可能诱发疼痛发作很多病人疼痛为自发性疼痛症 状每次发作就侵犯一侧面部，持续数秒、数分钟，每天有十可以反复上百次疼痛发作可以由数月到数年的间隔期10~12%是双侧，这只能说明双侧三叉神经都有问题，因为每侧都很局限的支配一侧随着时间，疼痛的频率和程度会增加许多病人发病一支，多年会可以传到其他支体 征有些病人会诉说清醒时会持续疼痛，原因还不清楚睡觉时很少发作，或者有被发作痛醒的为什么睡着时不痛的机理还不知道、甚至睡眠状态也不会发作，此时枕头接触面部，是很有趣的现象三叉神经痛疼痛的特点好发于早晨起床后，但通常不会被痛醒有些病人会诉说清醒时会持续疼痛，原因还不清楚睡觉时很少发作，或者有被发作痛醒的为什么睡着时不痛的机理还不知道、甚至睡眠状态也不会发作，此时枕头接触面部，是很有趣的现象三叉神经痛的病因经典的三叉神经痛——病因不确切牙根病变颅内病变颅内血管变异病 因病理有发现半月神经节、背根或者两者兼有部位脱髓鞘小脑上动脉异常分支位于三叉神经上面，导致压迫有关动脉瘤、多发性硬化小脑脑桥角肿瘤，包括后路我肿瘤、脑干部位中风病 因有些理论来解释其病因曾经认为在三叉神经出颅部位受卡压脑桥部位受血管卡压神经受压迫，导致神经脱髓鞘损伤引起神经功能不稳定、过度活跃这种压迫很少有动脉瘤、肿瘤、小脑桥脑角蛛网膜囊肿、外伤如车祸甚至或者穿舌环疼痛的性质阵发性电击样有扳机点三叉神经分布区域咀嚼、说话、吹风可以诱发甚至可以无诱因阵法特 征缓慢扩散，涉及到更广泛的三叉神经区域，甚至扩散到全部，有时三支可以同时发生双侧都有病变的不会同时发病以下证明其发展快速蔓延双侧涉及或者同时有其它大的神经干涉及神经系统检查正常除非一些潜在的疾病，如MS或者肿瘤可以使得角膜反射减退或者面部感觉缺失表面可以看见的体征某些区域特意不剃胡子在男性，避免板机点被接触诱发疼痛连续的反复发作，常常是患者因恐惧而减少了正常的日常活动影像学检查脑部CT或者MRI排除占位等病变MRI显示血管环有无压迫三叉神经进脑干部位三叉神经痛的治疗药物治疗一线药物——卡马西平、奥卡西平必要的抗生素，尤其在发作的早期加巴喷丁+阿片类药物局部理疗三叉神经痛的治疗神经阻滞疗法外周支阻滞神经干阻滞半月神经节阻滞三叉神经末梢阻滞上颌神经、下颌神经阻滞半月神经节阻滞三叉神经痛的治疗神经损毁末梢损毁神经干损毁半月神经损毁物理损毁射频热凝损毁化学损毁无水酒精、酚甘油三叉神经痛的治疗微血管减压效果90%成功率1%死亡率平均复发时间约2年，复发率12%治疗γ刀80~85%效果很好92%有效率(vs86%(甘油)有效率)风险低麻痹治疗失败24%at8mos(vs39%at5moswith甘油)治疗γ刀的疗效成功率80%，60%疼痛完全缓解；17%患者减轻50-90%平均缓解时间24月1年90%2年77%3年70%27%病人约在12月左右复发(2-34月)复发历史中医里面有报道？继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛的病因继发性——各种损伤带状疱疹多发性硬化MS肿瘤压迫肿瘤治疗三叉神经任何部位损伤都可能成为诱因诱发因素进食、说话、剃须、刷牙风、高分贝声音、低音如音乐会或者噪音、咀嚼和说话可以加剧疼痛疼痛为电击样、烧灼、压榨、爆炸样较难控制体 征全身情况的参与证据多发性硬化颅内肿瘤伴发的疾病涉及抽搐痉挛(第ⅤⅦ对脑神经)第ⅤⅨ对脑神经症状非典型TN根据最近面部疼痛的分类，称为Ⅱ型TN在某些非特异性TN有剧烈疼痛，疼痛有点像偏头痛除了那种电机样痛还有的象烧灼样、针刺样而不是电击样疼痛有时候病人还可以表现为所有这些疼痛都有还可以表现为剧烈的、烧灼样、钻孔样痛病 因多发性硬化，影响了带状疱疹神经损伤放射损伤——头面部肿瘤放疗带状疱疹病因免疫力低下老年人免疫功能低下人群长期使用免疫抑制剂肿瘤休眠在神经节内感觉神经元里的的疱疹病毒复苏破坏神经元、神经纤维和支配的皮肤带状疱疹三叉神经痛是最常见的三叉神经痛之一临床表现一侧三叉神经一支支配皮肤剧烈疼痛扳机点不明显疼痛和咀嚼关系部明确典型症状病变区域出现疱疹感觉减退、痛觉过敏带状疱疹三叉神经痛的治疗抗病毒阿昔洛伟神经营养药甲钴胺呋喃硫胺提高机体免疫力神经阻滞疗法治 疗药物治疗抗惊厥药卡马西平是一线药物二线药物包括巴氯芬baclofen,lamotrigine,奥卡西平,phenytoin,gabapentinandsodiumvalproate.阿米替林只能治疗伴随的阿片类药物如吗啡、奥施康定可以处方，有证据表明是有效的，特别是和gabapentin合用时其他损伤引起的三叉神经痛病因肿瘤压迫和治疗其他其他损伤引起的三叉神经痛诊断根据病史治疗药物治疗非甾体类消炎药阿片类药物部分阿片类药物舌咽神经痛舌咽神经痛症状、体征短暂、电击样痛舌咽神经分布区域扁桃体窝、咽、舌根放射至耳、颌角、颈上外侧“扳机点”