短程治疗、移情与投射认同

短程治疗、移情与投射-认同

李孟潮，武汉中德心理医院

1短程治疗加菲（Garfield）的《短程心理治疗实践》:整合取向，比较实用。《实用短程心理治疗》，程灶火、唐秋萍:入门的，介绍性的对短程治疗的探索:Ferenczi，RankAlexander、French:上世纪40年代,也已经有些雏形。但是当时一直受到正统精神分析的批评。直到1960年代左右，耗时较短的认知行为疗法，人本主义疗法的兴起，不断蚕食精神分析的地盘。在加上社会上的很多变迁。精神分析家们才又开始研究发展短程治疗。但实际直到现在精神分析的主流还是长程的。（Garfield,2005；程灶火、唐秋萍，2003）西方短程治疗兴起的几个历史背景：（1）社区精神卫生运动的发展，心理治疗的普及化，治疗师的时间相对不足；（2）学派之间在技术上的竞争；（3）心理治疗领域本身的成熟和发展；（4）医疗保险制度的改革我国是否具备上述条件？那么为什么还会有渴望学习、掌握短程治疗的动机呢？我当初标榜、追求短程的内因1遮羞：脱落多2渴望追求完美的治疗形式外因：大多患者没钱、没时间做长程。外因的处理：国富民强。内因：脱诊太多才想学短程的话，我建议还是趁早打消这个念头。长程做不下去的人，很难做短程。短程治疗师，需要具备以下几个要素：（1）灵活掌握多种治疗技术；（2）能够激发患者的治疗动机和正性移情，并及时调整自己满足患者的正性移情的要求，但是又不让这种移情发展成以移情阻抗；（3）具有强烈的人本主义的情怀和生活态度；(4)能够及时有效的识别阻抗并很快的处理。其实短程治疗是易学难精，它的难点便在于建立治疗关系。其中最难的就在于治疗师要善于应用、调整自己的反移情和反阻抗。短程治疗节奏很快、移情、阻抗也会很强烈地表现出来，治疗师不能等着移情、阻抗付诸行动了才想办法解决，而是要主动地去解决问题。如焦虑激发治疗（anxiety-provokingpsychotherapy）,TLP都是主动诱发焦虑的。而长程中治疗师有个缓冲的空间，可以慢慢来处理这些问题。所以精神分析的培训是从长程开始。只要注意选择，仍然可以做很成功的短程治疗。这就是千万不要忘记了人本主义的原则：当事人有自我发展、自我实现的能力。只要选准那些自我实现动机特别强的当事人，做短程治疗其实也是很轻松的。那么，如何在来访者中选出这些自我治疗能力很强的人呢？有一个方法便是评估他们的防御机制。特别是评估移情中的防御机制。移情

移情的本意就是把某地的某物转向（转运到）另外一个地方。所以转向分析情境中的，既有情感（爱和攻击）、也有认知、行为、欲望、幻想等等。对移情的分析也需要各方面都分析到。任何一个咨询者，一开始作治疗的时候，便已经把其他地方的东西带到了治疗室里。(弗洛伊德,《精神分析引论》)神经症性移情基础是自我和客体的清晰分化，这种移情模式并不是极端的、脱离现实的。情绪的产生是缓慢的、持续的。患者往往是处于抑郁位置（depressionposition）。防御分析主要是针对压抑、理智化、反向形成、置换这一类的神经症性防御，在他们退行比较严重的时候也会遇到投射、付诸行动、分离（dissociation）。（Prado,1980）认同是超我认同，部分认同和以及青春期的同一性认同。焦虑：是阉割焦虑和道德焦虑为主。神经症性移情往往是比较隐蔽的、不强烈的，很难发现。不过他们有个特点就是说话很清楚，有逻辑，也比较能够配合治疗师的操作。往往让治疗师感觉比较轻松、有愿意和他们相处，愿意帮助他们的渴望。50分钟过去，不但不觉得累，有时候还觉得比较轻松。神经症性移情为主，治疗动机有比较强烈，要求的治疗目标有比较明确、可操作，初始访谈进行的很顺利，就可以考虑短程治疗。精神病性移情往往是不成熟的，单薄的、粘滞的（tenacity）。（Bion，1967,p.37)一般来说源于持续的投射性认同。过多的投射认同形成刻板的认知图式，形成恶性循环，投射者的自我总是处于单薄、破碎的状态，很难建立全面、恒定的客体关系。他只能见其所见，听其所听，成为初级思维和快感原则的囚徒。他把攻击性投射到外界，这个世界就成了为一个迫害者。有时候投射者仅仅是把攻击性投射到外界，留在精神系统中的主要是利比多，所以投射者就会有自恋的特质。但是在创伤后人格改变的患者中，我们不难发现他们有个极为自卑的自体表象，那么他们的自恋利比多跑到什么地方了？）如果我们仔细考察这些人的心理动就不难发现原来他们同时也会把利比多投射到某个客体，并把此客体理想化。这样他们的心理表象就变成“我生活在一个充满惩罚、压迫的世界，每个人都要侵犯我，不怀好意，除了一个人以外。”伟大而执着的爱情的基础便是这种建立在分裂基础上的投射-认同。在金庸小说中的杨过便是这样的一个人物，在他青年时期的客体世界中，只有小龙女一个人是个好客体，其他所有人通通是坏客体的象征。在这种困境中，他需要紧紧抓住这个好客体，不断强化投射-认同的过程。但是这个过程让他的自我更加分崩离析，更加与世隔绝，陷入了一种孤独的混乱中。直到重大的分离再次出现——小龙女跳下绝情谷——他才能逐渐地从分裂-偏执状态中抽身而出，开始能进入抑郁状态。“黯然销魂掌”的发明便是其代谢忧郁的一种升华形式。Prado认为精神病性移情的时候，患者处于一种自体-客体纠缠的状态（astateofself-objectentanglement）,其本质是防御机制的混乱。这也是精神病性移情的基础心理状态。（Prado,1980）在移情情境中，治疗师所有提示的自体-客体分化的表现都会受到攻击。治疗师会感觉到极大的压力。这种压力往往在初始访谈的时候就出现。如有些患者一开始就会提出要治疗师直接给自己出主意，应该怎么处理平息自己的焦虑，或者应该如何自己生活中某个重大事件，如搬家、离婚、择业等等，如果治疗师不出主意，他会认为，“他不告诉我应该怎么办？他是不是想拖时间骗钱，他是不是个坏蛋？天啦，我该怎么办？”如果治疗师给他出主意——这个主意往往是其他人已经告诉过他的，或者他自己早就想到的——他同样会认为，“这个家伙实在太差，这种主意谁不知道啊，他是不是个挂羊头卖狗肉，骗钱的混蛋？可是他是心理治疗师啊！我的问题连他没办法解决了吗？”无论治疗师如何反应，他总是能够把治疗师变成一个坏客体，而同时又怀着对好客体理想化的幻想。这时候大部分传统的谈话疗法的技术往往是没有用的，因为患者其实处于前语言的时期，经常会有付诸行动（actingout）的表现。其言词在很多方面有一些类似语言功能受损的特点，如思维粘滞，逻辑错乱、词不达意等等，治疗师往往会感觉治疗沉闷、昏昏欲睡。如果治疗师的投射性反认同被激发，甚至会发觉自己思维迟缓，无法形成治疗假设，更不用说解释了。伴随此类移情的防御机制都是和投射-认同同时出现的一些原始的、不成熟的防御，而焦虑是强烈的分离焦虑、存在焦虑等。除了投射认同外，自恋认同、粘附认同也是常见的认同模式。自然精神病性移情为主的人不太适合做短程治疗。不过粘附认同为主的人是个例外，这种认同模式在我们中国文化中可以得到很好的缓冲。治疗师接受到了投射认同传递过来的很多的焦虑，内心会出现对患者的恨或焦虑。为了克服这些情感，治疗师自身“精神病区”会被激活，自己出现很多原始的防御。有时候治疗师会使用职业化的防御，如做出过多的解释，而没有考虑到这些解释其实是对牛弹琴。患者的困难不在于他需要一些解释，而在于在他的精神病区有一个固定的、僵化的客体表象。他自己也不知道、不理解这些客体的存在形式，只有强化、激发患者自由区的功能，这些僵化客体表象才可能隐退，在这方面辨证行为治疗（DBT）里面有很多行之有效的技术。4移情和投射-认同客体关系学派的移情定义：移情是用他人来置换起源于过去的客体表象。他人有时候会感到有压力，受到了操纵，不得不像那个原来的客体一样的感觉、思考和行动，这便是投射-认同了。但是如果是使用他人来置换自体表象，这便是投射（Issacharoff&Hunt，1994)但实际上，他们的移情的定义是狭义的，我们一般使用的移情的，广义的移情的定义应该是——用他人来置换起源于过去的客体表象和/或自体表象。投射认同的外延在移情的外延中。投射-认同的功能就在于在两人关系中再现了婴儿在前俄狄浦斯期对客体的幻想，通过投射-认同的过程，过去对客体的认知图式和情绪被转向此时此地的情境中。投射-认同便是移情。移情是一个现象学的术语，而投射-认同则是用来解释这个现象发生机制的动力学术语。移情就是投射，所谓在现在的关系中重复过去的模式，便等于说，移情者把（过去经历形成的）客体表象投射到了现在生活中的现实客体身上。Meissner提出，应该根据这个机制把移情划分为投射移情（projectiontransferences）和置换移情（displacementtransferences）。投射移情指移情者投射的是自体表象（selfrepresentations），置换移情投射出去的是客体表象（objectrepresentations）。（Goldstein,1991）。移情包括了两大形式——投射和投射认同。决定移情出现的机制便是置换（displacement）置换是梦的主要工作形式，所以我们的日常生活就是建立在梦幻的基础上的。置换也包括了投射认同的内涵，通过投射认同，那里进入了这里，过去进入了现在，这就是置换此时此地的原则：处理现在的东西便是在处理过去的东西。分析咨询者在治疗室的情结便是释梦。所以释梦没有必要作为单独的技术操作提出来，分析患者的任何材料都和分析梦境是一样的。在投射中，自体和客体的分界是清楚的。敌我关系中，我们经常会把所有残忍、血腥、贪婪的人类本质投射到敌人那里，从而就不会对敌人有怜悯之心。离开敌人的时候也不会有什么舍不得的情绪。投射认同中，投射者和接受者之间存在微妙的猩猩相惜之心。虽然投射者痛恨对方，但是又离不开对方。所以要纠缠在一起，拼命的贬低父母，但是他们又不离开自己的父母去独立生活。投射-认同是怨妇产生的原因。在管理领域中也经常可以发现投射-认同，很多人拼命地指责、自己所在的单位，但是却不恨心离开这个一无是处的单位，那是因为其实他心中的单位便是坏母亲的象征，坏妈妈再坏，仍然是我们的妈妈，无法离开。在投射-认同的关系中存在一种默契，一种合作。那就是“我们必须在一起，因为我们是一体。”投射认同者内心话语：“这里肯定有人在焦虑，是你，是我？还是我们都感觉到了焦虑？我不知道。”投射者内心话语，“是你在焦虑，我不焦虑。就此为止，不用讨论了。”要注意妄想性投射、投射、投射-认同区别开。妄想性投射比投射认同还要原始，它的基础是主-客体分化的缺乏，他们往往让人感觉他们没有“灵魂”。而投射认同的前提是主-客体分化的不清，投射的主客体分化是很清楚。自然我们明白，投射的患者是比较适合短程治疗的，至于投射认同的患者，还需要具体的分析一下。Rosenfeld提出，有很多种类型的投射-认同：（1）用于日常沟通的投射认同；（2）用于防御的投射-认同，这种投射认同中要把自己不想要的东西排除出去；（3）和精神病人治疗时的投射认同，基础是儿童的客体关系，这种投射认同中患者相信他能够随心所欲地进入治疗师的内心，逼压治疗师，结果是分析师感到焦虑困惑害怕失去自己的自我。（Rosenfeld，1983）我认为对第一种投射认同来说肯定是适合短程治疗的，对第二种投射认同来说，治疗师可以看看自己“容量”，再决定做不做短程，第三种投射-认同当然是不适合做短程的。小问题

移情和爱情有什么区别？在爱情关系中如何尽量避免移情？移情无所不在，爱情便是一种移情。相爱容易相处难，便是移情容易克制难。如果是爱情是个游戏，这个游戏的规则便是投射和投射-认同。没有投射和投射认同的爱情，就像一只大猩猩想找一只不长毛的大猩猩谈恋爱一样，是不切实际的。《围城》便是描述了一种投射-认同的爱情，在城外的时候男人分裂，把好客体投射到婚姻，到了婚姻中，又把好客体投射到婚外，凡是和自己沾边的，凡是映上自己的印章的，统统都是坏的不好的需要不断排斥的，凡是遥远的，统统都是好的。所以我们在治疗中遇到正性移情，不要高兴得太早，那说明我们和咨