胸痛的鉴别诊断和诊断流程g

胸痛的鉴别诊断和诊断流程龚杨峰SS了解胸痛特点部位、放射痛性质、范围时间〔发作和持续〕诱因、加重及缓解因素规律、伴随病症及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往史和已做的处理体格检查皮肤：皮肤苍白、发汗心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：胸痛的特点与疾病胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达顶峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压和／或颈静脉怒张那么提示胸痛具有高度危险性〔心包填塞、急性心梗、大面积肺栓塞、主动脉夹层〕胸痛的特点与疾病胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困难〔呼吸频率突然增加〕、晕厥、咯血、心脏骤停：PE突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就到达顶峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层胸痛的特点与疾病胸痛伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死突发、锋利、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位胸痛的特点与疾病胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌辅助检查必查：心电图〔有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%〕有目的：B超、胸片、CT、MRI等重要的辅助检查心肌损伤标记物肌钙蛋白〔3-6h〕、CK-MB〔4-6h〕凝血功能和D-Dimer血常规、血气、肾功等危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脉综合征〔不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;常有血压改变(降低或增高);心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,局部病人可闻及心脏杂音。心电图多有异常。心绞痛特点胸痛部位放射部位胸痛性质持续时间诱因缓解因素伴随病症急性主动脉夹层〔AAD〕危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症高度疑心：突发胸痛，开始即到达顶峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失AAD的辅助检查X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCGCT、核磁〔MRI)主动脉造影肺栓塞〔PE〕病症：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。PE的辅助检查胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。检验：D-dimer螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内局部充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。自发性气胸胸痛：突发、锋利、胸膜样痛。危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、根底肺部病变史和