宫腔粘连培训课件

宫腔粘连（ＩＵＡ）

宫腔粘连的概念宫腔粘连（ＩＵＡ）指因宫腔手术操作、放射、感染、结核等原因导致引起子宫内膜破坏，主要是损伤了内膜的基底层，致子宫内膜再生障碍，引起的子宫壁的相互粘连。又称Asherman综合征，由Asherman于1948年首次详细描述为一种疾病目前多数专家认为ＩＵＡ应定义为子宫内粘连或纤维化，伴有以下一种或多种临床症状：月经减少、闭经、反复流产、不孕及胎盘形成异常等，而无上述症状的称为无症状宫腔粘连01产后刮宫：9.0%-30.0%02流产清宫：7.7%-30.2%03继发闭经：1.7%-5.1%04不孕症：4.8%-22%宫腔粘连的发生率IUA的危害不孕（43%）内膜损伤感染：破坏子宫内膜组织结构和功能完整宫壁组织瘢痕粘连：输卵管口的阻塞，宫腔闭锁习惯性流产（40%）早产（23%）胎盘异常（13%）月经异常（68%）疼痛（？）妊娠90.5%人流后，药流后或引产清宫术后创伤（吸、刮宫，子宫肌瘤的射频消融，产后大出血的栓塞止血后）继发感染与宫腔手术创伤和宫腔感染有关

IUA的病因宫腔粘连的三步曲二、IUA的临床分类

宫颈粘连部位宫颈和宫腔粘连

宫腔粘连内膜性粘连组织学特征肌性粘连结缔组织性粘连中央型粘连（粘连带位于子宫前后壁间）位置周围型粘连（粘连位于子宫底或子宫侧壁）混合型粘连

March内镜学分类：欧洲妇科内镜协会分类：美国不孕症协会（AFS)分类：宫腔粘连的分类March内镜学分类标准（1978）轻度：累及宫腔小于1/4,粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见；中度：累及宫腔1/4至3/4，仅粘连形成，无宫壁黏着，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁；重度：累及宫腔大于3/4,宫壁黏着或粘连带增厚，输卵管开口和宫腔上段闭锁。欧洲妇科内镜协会分类（1997）Ⅰ度子宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常。Ⅱ度子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见。

Ⅲ度纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁。Ⅳ度纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁。Ⅴa度粘连带疤痕化致宫腔极度变形及狭窄。Ⅴb度粘连带疤痕化致宫腔完全消失。

美国生殖协会评分标准：累及宫腔范围<1/3<1/3至2/3>2/3评分1分2分4分粘连类型菲薄菲薄和致密致密评分1分2分4分月经模式正常月经月经减少无月经评分0分2分4分程度分级I级（轻）1-4分II级（中）5-8分III级（重）9-12分三、IUA的诊断方法及评价TVBHSGSHSGMRI宫腔镜检查——金标准？HSG是一种有效的诊断方法优点：可评价子宫内口和宫腔的形态，描述宫腔粘连。如果粘连未完全封闭宫腔，则可显示剩余宫腔形态。不足：不能确切反映宫腔粘连的程度和范围，不能提示粘连的坚韧度和类型；而且HSG对轻度、稀疏的粘连带易漏诊，中央型粘连常被误诊为鞍状子宫，一侧宫角封闭的粘连易误诊为单角子宫。确诊率：HSG确诊的仅36%术前准备阴道穹窿放置米非司酮：促进宫颈软化？循证医学结果：对患者的疼痛感无明显影响不良反应包括：胃痉挛、腹泻、恶心、出血、发热等已经建议停止使用米非司酮

N.P.Polyzos.A.etal.HumReprodUpdate,(2012);H.Femandez,etal.HumReprodUpdate,(2004);E.P.Valente,etal.JMinimlnvasiveGynecol(2008);L.H. Sordia-Hemandez,etal.FertilSteril,(2011);A.El-Mazny.FertilSteril,(2011)术前运用雌激素？目的：促进内膜增生，有助于术中对正常宫腔的识别E:4-6mg，qd.持续4-8wMyersEM,HrustBS2012.ComprehensivemanagementofsevereAsherman'ssyndromeandamenorrhea,FertilityandSterilityE:10mg，qd.持续4-12w,每4w超声评估内膜厚度大于5mm再进行宫腔镜手术

SongD,XiaE,XiaoYetal.ManagementoffalsepassagecreatedduringhysteroscopicadhestolysisforAsherman'ssyndrome.JCostoGynurcal2015Aug.中央型粘连

粘连带位于子宫前后壁间，多为内膜性粘连，少数为肌性粘连或结缔组织性粘连。周围型粘连周边粘连，宫腔向心缩小宫腔右侧壁及右侧宫角粘连、消失中央型与周围型同时存在

混合型粘连

严重的粘连可使宫腔变成“试管状”甚至呈实性。严重粘连，仅能窥见宫颈管子宫下段宫颈管上端粘连，宫腔积血这是什么型？宫腔粘连者的宫内膜多菲薄甚至部分缺失、“地图状”缺失。宫腔粘连的处理哪些患者需要治疗？如何治疗？处理方式宫腔扩张器扩宫“铲状分离器”分离球囊扩宫宫腔镜水压扩宫分离宫腔镜直视下微型剪分离宫腔镜直视下电切开分离经腹切开分离。。。。。宫腔镜的作用明确诊断镜检时由于扩张介质的作用可使较轻微的内膜性粘连分离经操作孔插入专用剪刀剪开粘连手术宫腔镜电切开粘连宫腔镜电切开粘连电切的破坏作用如何预防？宫腔镜电切>>>>热凝固破坏>>>>创面内膜损伤>>>>手术中强调切割精准细致>>>>减少创面术后预防重复粘连的方法术后促进内膜生长手术后后续治疗预防再粘连促进子宫内膜增生，改善宫腔内环境，增加月经量，创造妊娠条件。宫腔形态恢复问题已经得到了基本解决，但术后生育仍是问题，尤其重度粘连术后妊娠

金凤丸在重度宫腔粘连中的疗效观察对于宫腔重度粘连的患者行2-3周期宫腔粘连分离，同时予金凤丸预处理2-3月，子宫内膜生长及厚度较术前明显好转及增加；

前期20例患者宫腔重度粘连，宫腔粘连分离联合金凤丸辅助治疗，使得7例患者临床妊娠；金凤丸-修复器械伤害疗效指标比较——月经量月经量评分月经量评分标准经量恢复至既往月经量（0分）既往月经量的2/3（2分）既往月经量的1/3～2/3（4分）不足既往月经量的l/3（6分）金凤丸12天即显著改善疗效指标比较—月经期月经期评分月经期评分标准3-7天（0分）2天≤经期<3天（2分）1≤经期＜2天（4分）经期＜1天（6分）金凤丸12天即显著改善疗效指标比较—子宫内膜厚度子宫内膜厚度mm金凤丸12天即显著改善金凤丸-持续改善内膜金凤丸-中医方解补肾阳鹿茸淫羊藿仙茅补肾阴何首乌女贞子补气健脾人参蜂蜜活血温络益母草肉桂补血阿胶肾虚血虚气滞血瘀补肾养血为主-活血通络为辅金凤丸现代药理研究淫羊藿、仙茅、鹿茸益母草、肉桂、阿胶改善生殖微血管循环增加基础窦卵泡数量促进卵泡的增长和发育调节女性内分泌水平增加子宫内膜容受性增加颗粒细胞层数刺激卵泡颗粒细胞分泌E2提高机体血清中FSH和LH激素样作用增加子宫组织雌激素受体的表达HPO轴增加卵巢及子宫的血供金凤丸--临床使用总结1恢复机体元气，明显增加月经量和月经时间2明显增加子宫内膜厚度，增加子宫内膜血供，预防宫腔粘连3增加子宫收缩频率，加速子宫修复，减少阴道出血44*调泡注重食疗：药补不如食补，药疗不忘食疗。4.宫腔粘连术后经典炖服法尤昭玲妇科工作室金凤丸20粒黄芪15g石斛10g黄精15g莲肉15g山药15g黑胡椒5粒生姜2片母鸽1只（或小母鸡1/4只）香葱1根食盐适量制法：母鸽（或小母鸡）净身、去内脏、洗净；黄芪等料去除杂质、洗净；黑胡椒拍碎；莲肉、山药清水浸泡半小时；加水隔水炖至鸽子熟透前半小时，放入金凤丸。食前加入香葱和食盐。服法：术后24小时开始服用，每三日1次，未服煲期间每日保证20粒的基础摄入量，连续3-4次；服用至术后月经来潮，再连续使用3-6个月经周期，助内膜充分生长。金凤丸—用法用量多囊卵巢综合征（PCOS)月经第2天至第14天（12天）使用金凤丸10粒bid,po;连续三至六个月经周期卵巢低反应（POR）促排卵的前一月经周期的黄体中期使用金凤丸10粒bid,po，至HCG日卵巢储备功能下降（DOR）促排卵的前两-三个月始，月经第2天至第14天使用金凤丸10粒bid,po子宫内膜薄月经第2天至第14天（12天）使用金凤丸10粒bid,po药流、人流术后（<3次）及产后术后即刻服用金凤丸10粒bid，po，9天；月经第2天开始服用至第14天，10粒bid,po，连续治疗2个月经周期人流次数>3次术后即刻服用金凤丸10粒bid，po，9天；月经第2天开始服用至第14天，10粒bid,po，连续治疗3个月经周期更年期综合症每个月连服12天一个疗程，连用3-6个疗程月经量少伴有痛经月经前3天开始服用，10粒bid，连续服用15天，下一月经周期按卵泡期12天服用巩固治疗调整月经周期月经第2天开始服用至第14