【医学课件】消化系统疾病

消化系统疾病〔一〕

目的要求：掌握消化性溃疡的病理变化、结局及合并症。熟悉慢性胃炎的类型和病变特点。了解消化性溃疡的病因、发病机理、临床病理联系。

正常结构复习正常胃黏膜

正常结构Review

胃壁组织切片第一节胃炎胃炎〔gastritis〕是胃粘膜的炎性病变，是一种常见病，可分为急性胃炎和慢性胃炎。急性胃炎常有明确的病因；慢性胃炎病因及发病机制较复杂，目前尚未完全明了。

胃炎是胃粘膜的一种炎症性疾病，是一种常见病。

急性胃炎

胃炎

慢性胃炎一、急性胃炎〔acutegastritis〕常由理化因素及微生物感染引起，常见者有四种：1、急性剌激性胃炎：又称单纯性胃炎，多因暴饮暴食、食用过热或剌激性食品以及烈性酒所致。胃镜可见粘膜潮红充血水肿，有粘液附着，或见糜烂。2、急性出血性胃炎：多由服药不当或过度酗酒所致。此外，创伤及手术等引起的应激反响也可诱发。病变可见胃粘膜急性出血合并轻度糜烂，或可见多发性应激性浅表溃疡形成。急性胃炎3、腐蚀性胃炎：多由吞服腐蚀性化学剂引起。胃粘膜坏死、溶解，病变多较严重。可累及深层组织甚至穿孔。4、急性感染性胃炎：少见，可由金黄色葡萄球菌、链球菌或大肠杆菌等化脓菌经血道〔败血症或脓毒败血症〕或胃外伤直接感染所致，可引起急性蜂窝织炎性胃炎。二、慢性胃炎慢性胃炎〔chronicgastritis〕

是指因各种致病因素所引起的一种常见的胃粘膜慢性非特异性炎症性疾病。◆病变以胃窦炎为主。◆可分为慢性浅表性胃炎，慢性萎缩性胃炎和慢性肥厚性胃炎等类型。◆用纤维胃镜可直接窥视胃粘膜的病变，并钳取病变组织进行病理检查，可确诊。〔一〕病因与发病机制：大致与以下因素有关1、长期慢性刺激如急性胃炎反复发作、长期酗酒、吸烟、吃烫及辛辣食物等，滥用非类固醇类药物2、含胆汁的十二指肠液返流直接损害胃粘膜屏障。3、自身免疫损伤如恶性贫血4、幽门螺旋杆菌〔HP〕感染：HP是革兰氏阴性杆菌，可以分泌粘附素，尿素酶，细胞毒素相关蛋白及细胞空泡毒素，其在胃内酸性环境中降解胃粘膜外表粘液，破坏它们的屏障作用。〔二〕类型及病理变化常见类型

慢性浅表性胃炎

类型

慢性萎缩性胃炎

慢性肥厚性胃炎胃粘膜最常见病变，胃镜检出率20%—40%，呈多灶性和弥漫性，好发于胃窦部，也可见于胃体特点：粘膜浅层炎细胞〔淋巴细胞、浆细胞〕浸润及固有腺体保持完整，粘膜充血水肿表浅上皮可有坏死脱落

1.慢性浅表性胃炎〔慢性单纯性胃炎〕慢性浅表性胃炎胃镜：病变部胃粘膜充血、水肿，外表有灰白或灰黄色分泌物，有时可见散在的点状出血和糜烂光镜下：炎性病变位于粘膜浅层，表现为粘膜水肿、点状出血，上皮坏死脱落，主要为淋巴细胞和浆细胞浸润。急性期可见粘膜浅层水肿，出血，嗜中性粒细胞浸润。根据炎细胞浸润深度分三级：

一级：仅累及粘膜层1/3二级：累及粘膜层1/3-2/3三级：累及粘膜层超过2/3

临床：主要有上腹不适、胃痛，可有胃出血的表现预后：多数→治愈，但有反复发作的特点；少数→慢性萎缩性胃炎

慢性浅表性胃炎镜下特点

小结:慢性浅表性胃炎

A粘膜浅层淋巴细胞和浆细胞浸润B腺体无萎缩C浅层充血水肿，小出血点或上皮坏死脱落2.慢性萎缩性胃炎

多见于中年以上患者，以胃窦病变为主。本病以胃粘膜萎缩变薄，固有腺体萎缩、减少或消失并伴有肠上皮化生，固有膜内多量淋巴细胞、浆细胞浸润为特征。

分类：一般分为A、B两型

A型：少见，与自身免疫有关，多伴恶性贫血。病变主要在胃体和胃底。患者血中抗壁细胞抗体和内因子抗体检查阳性。B型：占多数，与HP感染有关。病变主要在胃窦部,多灶性，无恶性贫血。C型:

与胆汁反流有关

慢性萎缩性胃炎胃镜：粘膜由橘红色变为灰白色或灰绿色，粘膜变薄，皱襞变浅甚至消失，粘膜下血管清晰可见。肉眼：病变区粘膜薄而平滑，皱襞变平或消失，粘膜外表呈细颗粒状，偶见出血及糜烂。慢性萎缩性胃炎肉眼观正常胃黏膜慢性萎缩性胃炎光镜下：(1)粘膜层变薄，腺体数目减少，腺体变小并有囊性扩张，胃小凹变浅；〔2〕粘膜固有层内有多量淋巴细胞和浆细胞浸润，病程长的病例可形成淋巴小结；慢性萎缩性胃炎〔3〕常出现腺上皮化生现象，可见肠上皮化生和假幽门腺化生，以肠上皮化生常见；※肠上皮化生：是指胃窦病变区胃粘膜上皮细胞内出现分泌粘液的杯状细胞及吸收上皮细胞和潘氏细胞，使其形态结构与小肠相似。※假幽门腺化生：是指胃底和胃体部腺体的主细胞和壁细胞消失，出现类似幽门腺的粘液分泌细胞。

慢性萎缩性胃炎〔4〕胃粘膜内可见纤维组织增生；〔5〕活动期可见固有层水肿，粘膜糜烂，嗜中性粒细胞浸润。根据腺体萎缩的程度，慢性萎缩性胃炎可分为轻、中、重三级。

肠上皮化生慢性萎缩性胃炎

慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎临床：上腹不适，胃胀，消化不良，胃痛，贫血等病症。预后：多迁延，是一种癌前疾病，可开展为胃癌。

小结:慢性萎缩性胃炎A腺体萎缩、减少、小或囊性扩张。

B固有层慢性炎细胞浸润，淋巴滤泡形成。

C上皮化生:肠上皮化生、假幽门腺化生

A型与B型慢性萎缩性胃炎的比较A型B型我国发病情况病因及发病机制病变部位血中抗内因子自身抗体血中抗壁细胞自身抗体血清中的自身抗体血清胃泌素水平胃酸分泌维生素B12水平恶性贫血伴发消化性溃疡较少见与自身免疫有关胃体底部弥漫性阳性阳性阳性高明显降低降低有无多见与HP感染物有关胃窦部，多灶性分布阴性阴性阴性低中度降低或正常正常无高常发生于胃底及胃体。原因尚不明了。胃镜及肉眼检查：〔1〕胃粘膜肥厚，皱襞粗大,加深变宽呈脑回状；〔2〕胃粘膜皱襞上可见横裂，有多数疣状隆起的小结；〔3〕粘膜隆起的顶端常伴有糜烂。3.慢性肥厚性胃炎慢性肥厚性胃炎光镜下：粘液分泌细胞增多，粘液分泌增多，腺体肥大、增生，腺管变长，有时增生的腺体可穿过粘膜肌层。壁细胞和主细胞可减少。粘膜固有层内炎细胞浸润不明显。临床：临床多数患者因胃酸分泌减少，粘液形成增多而致消化不良。大量蛋白质从胃液中丧失而导致低蛋白血症。肥厚性胃炎大体形态肥厚性胃炎第二节消化性溃疡一、概述消化性溃疡〔pepticulcer〕又称溃疡病，是以胃或十二指肠粘膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病，多见于成人〔20-50岁之间〕，男性多于女性。临床上患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等病症。发病状况：胃溃疡25%十二指肠溃疡70%同时〔复合性溃疡〕5%二、病因及发病机制溃疡病的病因复杂，尚未完全清楚，一般认为与胃液的消化作用、幽门螺旋杆菌感染和神经内分泌功能失调等因素有关。一旦各种因素造成粘膜防御屏障的破坏均可诱发消化性溃疡的发生。1、胃液的消化作用研究证明，溃疡病的发病是胃和十二指肠局部粘膜组织被胃酸和胃蛋白酶消化的结果。十二指肠溃疡时可见分泌胃酸的壁细胞总数明显增多，造成胃酸分泌增加。“无酸无溃疡〞。空肠与回肠内为碱性环境，一般极少发生这种溃疡病，但做过胃空肠吻合术后，吻合处的空肠那么可因胃液的消化作用而形成溃疡。2、幽门螺杆菌〔HP〕感染HP的感染能破坏胃粘膜的防御屏障。在胃溃疡、十二指肠溃疡内镜活检标本中，HP的检出率分别为71.9%、100%，因此认为HP感染与消化性溃疡密切相关。这主要是由于HP感染可降低胃粘膜的防御能力，破坏粘膜屏障，诱发消化性溃疡。3、其他破坏胃粘膜屏障的因素长期服用非固醇类抗炎药〔NSAIDS〕吸烟饮酒十二指肠返流过热、过冷及粗糙的食物4、神经、内分泌功能失调溃疡病患者常有精神过度紧张或忧虑、胃液分泌障碍及迷走神经功能紊乱等现象。1〕十二指肠溃疡—迷走神经兴奋性↑→胃酸↑2〕胃溃疡—迷走神经兴奋性↓→胃蠕动↓→胃泌素↑→胃酸↑3〕交感神经兴奋性↑→胃、十二指肠平滑肌和血管痉挛→胃黏膜缺血→抗消化能力↓5、遗传因素溃疡病在一些家庭中有高发趋势，血型为“O〞型的人发病率高于其他血型倍，说明本病的发生可能与遗传因素有关。三、病理变化肉眼观

胃溃疡部位：多位于胃窦部、胃小弯近幽门侧数量：常为一个形态：圆或椭圆；切面呈斜漏斗状，贲门侧较深，幽门侧较浅呈阶梯状胃溃疡大小：直径多≤2cm边缘：整齐，状如刀切底部：平坦洁净周围胃黏膜皱襞：放射状〔受溃疡底部瘢痕组织的牵拉〕深度：深浅不一，浅者仅累及黏膜下层，深者达肌层甚至浆膜层病理变化十二指肠溃疡部位：球部前壁或后壁形态：与胃溃疡相似大小：直径多深度：一般较浅

胃溃疡胃溃疡十二指肠溃疡病理变化光镜：溃疡底部由内至外分为四层1〕渗出层：少量炎性渗出物〔中性粒细胞、纤维素〕2〕坏死层：为一层坏死组织3〕肉芽组织层：纤维母细胞、毛细血管4〕瘢痕层：即最下层，大量胶原纤维、少数纤维细胞病理变化其他改变瘢痕层内增殖性小动脉内膜炎、血管腔狭窄或血栓；溃疡边缘黏膜肌层与固有肌层粘连或愈着；溃疡底部的神经节细胞和神经纤维变性和断裂，有时断端呈小球状增生。溃疡病光镜下改变四、结局及并发症1、愈合：呈慢性经过，常反复发作，但多数愈合2、合并症：1〕出血：10—35%，最常见，可以是首发病症2〕穿孔：十二指肠6—10%，胃2—5%→腹膜炎3〕幽门梗阻：2-3%，瘢痕收缩→胃扩张、呕吐4〕癌变：胃溃疡约1%，十二指肠溃疡几乎不癌变五、临床病理联系上腹部疼痛、返酸、嗳气是溃疡病的常见病症(一)周期性上腹部疼痛：是主要临床表现。疼痛性质呈灼痛、锥痛或钝痛，与进食有关。临床病理联系1.胃溃疡：疼痛一般在餐后半小时出现，胃排空后缓解，至下次进食前消失。即：进食疼痛缓解。2.十二指肠溃疡：多出现在午夜或饥饿时〔餐后3-4小时〕，即所谓“空腹痛〞，进食后可缓解。即：疼痛进食缓解。临床病理联系(二)返酸〔三〕嗳气及上腹饱胀感(四)呕吐小结：胃炎是指各种病因引起的胃粘膜非特异性炎症，可分为急性胃炎和慢性胃炎两大类。慢性胃炎是指胃粘膜的慢性非特异性炎症，最常见的是慢性浅表性胃炎，其病变以胃粘膜层充血、炎症细胞浸润及固有腺体保持完整为特点。慢性萎缩性胃炎除有炎症细胞浸润外，还有粘膜腺体的萎缩和腺上皮化生。小结消化性溃疡是以胃或十二指肠粘膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病，多反复发作呈慢性经过，其发生与胃液的自我消化作用有关。十二指肠溃疡较胃溃疡多见。胃溃疡多位于胃小弯侧，呈圆形或椭圆形，直径多在2cm以内，边缘整齐底部平坦，镜下见溃疡底部由内向外分为四层：炎性渗出层、坏死层、肉芽组织层、瘢痕层。十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部前壁或后壁，溃疡一般较小而浅，直径多在1cm以内，其形态特点及镜下改变与胃溃疡相似。溃疡病多数可愈合，局部患者可出现出血、穿孔、幽门狭窄及癌变等并发征。课后练习1、简述慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎的病理变化2、试述溃疡病的病理变化、主要临床表现和并发症病例分析病史摘要患者，男，38岁，医生。反复上腹疼痛伴返酸、嗳气20多年，突然上腹剧痛3小时，急诊入院。20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血〔+〕。每年发作数次，多在秋