【医学课件】结缔组织病(60p)

结缔组织病

根本概念结缔组织病：一组累及多系统、多器官结缔组织的疾病，属于自身免疫性疾病范畴。疾病谱包括：红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎、结节性多动脉炎、枯燥综合征等。根本概念红斑狼疮分为以下亚型：盘状红斑狼疮深在性红斑狼疮亚急性皮肤红斑狼疮系统性红斑狼疮新生儿红斑狼疮药物性红斑狼疮系统性红斑狼疮根本概念系统性红斑狼疮：是一种临床表现有多系统损害病症的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为主的大量的自身抗体。“红斑狼疮〞一词的由来病因遗传因素：家族聚集性，多基因疾病；环境因素：紫外线、慢性病毒感染、外伤、精神创伤；内分泌因素：妊娠，雌激素，雄激素。发病机制具有遗传素质的个体在各种因素的作用下免疫功能发生紊乱，导致T细胞调节功能障碍，抑制性T细胞功能受损，B细胞功能亢进，产生多种自身抗体引起免疫损伤。Susceptibilitygene

+SexhormoneEnvironmentalFactorsHelperTcellactivityHyperactivatedBcellImmunecomplexSelfantibodyselfantigensMultiplesysteminvolvementvasculitis诊断标准〔1997年美国风湿学会〕蝶形红斑盘状红斑光敏口腔溃疡关节炎浆膜炎〔胸膜炎或心包炎〕诊断标准神经病变肾病表现血液学改变免疫学异常抗核抗体11项中出现4项阳性即可诊断为系统性红斑狼疮。光敏美国风湿病学会把光敏定义为“由病史和医生观察中发现的皮肤暴露于阳光下的独特反响〞表现为3种形式：〔1〕光照后原有皮损加剧，出现红肿，伴灼热、瘙痒或刺痛，偶见水疱，经数天后消失。〔2〕光照后出现新的皮疹，原有皮疹加剧。〔3〕光照后消退的皮疹重又出现，同时病情从稳定转为活动。病变类型检出率〔％〕心包炎１２～４８心脏压塞＜３心肌炎１０～４０充血性心力衰竭７～３６Ｌｉｂｍａｎ－Ｓａｃｋｓ心内膜炎１３～７４冠状动脉病变２５～４５

SLE的心脏损害精神表现器质性脑病：急性器质性脑病综合征；慢性器质性脑病综合征；精神病样反响：主要表现为精神分裂症；心因性精神异常神经表现癫痫样抽搐；颅神经损害、周围神经损害、运动神经损害；脑血管意外；脑或脑炎型脑病等肾病表现狼疮性肾炎可分为6种病理分型尿蛋白>0.5g/d；尿蛋白>3+细胞管型血液病变“三低一高〞溶血性贫血：红细胞，血红蛋白降低；白细胞<4.0*10E9/L；淋巴细胞<1.5*10E9/L；血小板<100*10E9/L；血沉升高ANA定义：是自身血循环中对各种细胞核成分产生的相应抗体的总称，靶抗原是定位于所有细胞核内进化上高度保守的分子ANA高滴度ANA是SLE诊断标准之一〔>1:80〕；单次ANA阴性也不能完全排除SLE；ANA各种疾病ANA阳性率及其效价疾病名称阳性率最高效价SLE硬皮病皮肌炎类风关慢性肝炎慢性甲状腺炎老年人90-9630-785-735-3018-258-200-281/2048~1/163921/12801/321/160免疫学异常---抗ds-DNA抗体是诊断SLE的标志性抗体，在其他疾病中少见；抗ds-DNA抗体的滴度与SLE病情相一致，常伴有血清补体下降；在SLE缓解期，抗ds-DNA抗体滴度可下降，直至正常。免疫学异常---抗sm抗体(+)抗Sm抗体仅存在SLE，常和抗dsDNA抗体相伴，对SLE诊断具有高度的特异性；抗Sm抗体阳性率30%，诊断值为94%，是SLE标志性抗体

；抗Sm抗体与SLE病情活动无关，治疗后的抗Sm抗体可持续阳性；免疫学异常抗SS-A/RO抗体〔+〕；抗SS-B/LA抗体〔+〕；抗磷脂抗体〔+〕；梅毒血清试验假阳性血沉增快，补体下降，免疫球蛋白升高皮肤粘膜损害蝶形红斑；盘状红斑；口腔溃疡；光敏感；甲周、指趾端、掌跖红斑；狼疮发；皮肤血管炎等。皮疹观察的意义几乎所有结缔组织疾病都有皮肤或粘膜的改变；各病的诊断主要依据中都包括有皮疹特征；局部病人只靠皮疹的表现根本上可做出初步的诊断；皮疹观察方便、直观、简单、快速。关节病症关节疼痛常见；常累及手指、足趾、膝及腕关节；伴关节红肿，但关节畸形少见；X线检查无关节破坏征象。治疗糖皮质激素

普通患者泼尼松0.5-1mg/(kg.d)重症患者予甲强龙0.5-1.0g/d*3d

剂量个体化，逐渐减量治疗免疫抑制剂环磷酰胺:10-16mg/kg1次/2-4W

硫唑嘌呤:2mg/kg.d

环孢素:5mg/kg.d3mg/kg.d维持麦考酚吗乙酯:0.75-1.0gbid

羟氯喹:0.2gbid

雷公藤总甙:20mgtid治疗大剂量丙种球蛋白：0.4g/kg.dX3-5d控制合并症及对症治疗一般治疗预后出现以下情况预后差：

1血肌酐升高

2高血压

3心肌损害伴心功能不全

4严重NP狼疮盘状红斑狼疮(DLE)病因不清，可能为综合因素所致；主要累及皮肤粘膜，一般无系统受损；特征性皮疹：盘状红斑，播散型盘状红斑，疣状盘状红斑等；免疫学检查一般无异常，少数患者ANA阳性，但滴度较低；治疗亚急性皮肤型红斑狼疮〔SCLE)严重度介于DLE与SLE之间；特征性皮疹：环状红斑样，丘疹鳞屑样；约80%患者ANA阳性，抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性；皮肌炎特征性皮疹非特征性皮疹双上睑紫红色水肿性红斑Gottron征皮肤异色症恶性红斑光敏感性红斑血管炎网状青斑雷诺氏现象甲周红斑皮肌炎的皮疹表现Heliotrope征特征性皮疹非特征性皮疹双上睑紫红色水肿性红斑Gottron征皮肤异色症恶性红斑光敏感性红斑血管炎网状青斑雷诺氏现象甲周红斑皮肌炎的皮疹表现特征性皮疹非特征性皮疹双上睑紫红色水肿性红斑Gottron征皮肤异色症恶性红斑光敏感性红斑血管炎网状青斑雷诺氏现象甲周红斑皮肌炎的皮疹表现特征性皮疹非特征性皮疹双上睑紫红色水肿性红斑Gottron征皮肤异色症恶性红斑光敏感性红斑血管炎网状青斑雷诺氏现象甲周红斑皮肌炎的皮疹表现诊断要点典型皮损四肢和颈部肌无力血清肌酶升高〔CKLDHALD〕肌电图呈肌源性损害肌肉活检特征性病理改变硬皮病一组以皮肤与内脏组织胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病。局限性硬皮病系统性硬皮病CREST综合征讨论1、以下有关SLE活动程度判断标准的描述哪些项不正确？ANA阳性率较高，除具有诊断意义外，还可作为判断病情活动的指标之一抗dsDNA抗体活动期阳性率高达90％以上，其滴度与病情活动平行SLE病情活动时常伴血清总补体、C3、C4升高抗Sm、RNP抗体一般不随疾病的缓解而改变24小时尿蛋白可作为判断病情活动的重要指标讨论2、指出皮肌炎患者测定哪个血清酶不必要？、A．淀粉酶B．乳酸脱氢酶C．磷酸肌酸激酶

D．醛缩酶病例讨论患者张某，女，24岁，已婚。因颜面皮疹、反复口腔溃疡2个月，全身浮肿20天入院。患者于2个月前无诱因出现颜面颊部皮疹，两侧对称蝶形，颜色鲜红，外表无脱屑，日光照射后加重，口腔溃疡，可自然愈合，反复发作，伴牙龈出血，月经增多，明显脱发。20天前无明显诱因出现全身浮肿，以颜面为著，尿量减少，每天约500ml，无肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，自觉全身肌肉疼痛，乏力明显，无关节痛。病例讨论查体：BP190/110mmHg，贫血貌，头发枯黄、稀疏，颊部蝶形红斑，边界清楚，外表无脱屑，眼睑、两下肢轻度压陷性水肿，全身淋巴结未触及肿大。口腔颊黏膜、齿龈和舌见4处溃疡，大小不一。两肺未见异常。心率88次/分，节律规整，心音无增强几减弱，各瓣膜区未触及杂音。肝脾肋下未触及。病例讨论辅助检查：尿PRO〔+++〕。24小时尿蛋白定量9克，血WBC3.2X10‘9/L,GR61.4%,RBC2.46T/L,HGB68g/L,PLT4x10’9/L,ESR102mm/小时，总蛋白49.7g/L,ALB24.3g/L.TG12.14mmol/L,胆固醇11.10mmol/L,肌酐63.7umol/L,IgG16.5g/,IgA2.50g/L,IgM0.60g/L,C30.30g/L,C40.30g/L,抗Sm+;抗RNP+;抗dsDNA+,ANA1:640，抗心磷脂抗体：阴性。骨穿：骨髓增生活泼，G/E2.76:1,1：粒系占有核56.5%2：红细胞占有核20.5%，晚幼红细胞体积偏小，成熟红细胞体积大小不等，中心淡样区轻度扩大；3：淋巴细胞系统正常；4：细胞外铁+，内铁13%；5：全片见22颗粒型巨核细胞，裸核巨核细胞3个，血小板分布减少。提示：增生性贫血，血小板减少。X线：心肺隔未见异常；心电图：未见异常。B超：双肾大小形态正常，皮质回声增强，皮髓界清。讨论请你思考：

1：本例患者的临床诊断是什么？

2：诊断依据有哪些？

3：本病需与哪些疾病鉴别？讨论诊断依据：1.颊部蝶形红斑；

2.光过敏；

3.口腔溃疡；

4.肾脏病变：尿PRO〔+++〕，24小时尿蛋白定量9克

5.血液系统异常：三系减少；

6.免疫学异常：抗dsDNA+，抗Sm+；

7.ANA+；

肾病综合征：

1.大量蛋白尿：尿蛋白9g/24h;

2.低蛋白血症:ALB24.3g/L;

3.水肿

4.高血脂:TG12.14mmol/L;CH11.1mmol/L。讨论鉴别诊断：

1.类风湿性关节炎：主要表现有晨僵、关节损害、皮下结节，与该患者临床病症不符，不支持。

2.药物性狼疮：可以有与SLE类似的临床病症，但一般有服药史，不伴肾损害，抗dsDNA抗Sm抗体阴性，血清补体正常，不支持。

3.原发性肾小球疾病：可以表现为浮肿、蛋白尿、低补体血症、高血压等，但一般不会出现皮肤