医保政策指导培训

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我市基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、慢性病、特殊病、生育险、新型农村合作医疗、铁路医保、市直离休、企业离休、工伤保险。目前我院能进行系统结算的险种有：城镇职工医保、居民医保、生育险、慢性病开单、特殊病、新农合、工伤保险等。我院直报县我院分别与8个县：（磁县、成安、峰峰、马头、大名、临漳、邯山区、高开区）签订了新农合医疗服务协议，并实行了住院费用出院即报。我院目前签约县有：磁县、成安、马头、峰峰、大名、邯山区、高开区、临漳、曲周、魏县、鸡泽、馆陶、邱县、广平、肥乡、复兴区、丛台区。共17个县区。已签约的城合有：邯山区、复兴区。二、基本医疗保险政策邯郸市城镇职工基本医疗保险政策一、统筹基金起付标准。首次住院的起付标准为：三级定点医疗机构900元、二级定点医疗机构600元、一级定点医疗机构300元。第二次在二级定点医疗机构起付金为300元，第三次及以后（一个年度内)200元。转外就医的，起付金为1200元，支付比例在三级基础上降低5个百分点。参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。符合政策规定的住院医疗费未超过统筹基金起付标准的，不视为一次住院。参保人员转诊转院到不同医院住院治疗的视为多次住院。邯郸市城镇职工基本医疗保险政策二、统筹基金支付比例起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的住院医疗费用，统筹基金支付比例为90%（二级医院）退休人员93%。三、定点医疗机构应严格执行出院带药限量规定：急性病不得超过7日量，慢性病不得超过15日量，中草药不得超过7付（剂），不得带注射用药和静脉用药。邯郸市城镇职工基本医疗保险政策四、基本医疗保险药品分甲类、乙类和丙类（自费）药品。药品使用一定按《药品目录》内规定使用，尤其是限制性药品。1、甲类药品、乙类药品费用，按规定分别由医疗保险基金和参保者个人按比例支付。2、自费药品及自费项目均由个人自付。1、使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付20%，进口的个人自付50%；2、使用医保范围外项目的费用需全部自费。邯郸市城镇职工基本医疗保险政策五、1.医用一次性材料累计超过300元或单品种超过300元后，需填写《应用大额一次性材料备案表》，一式两份，每周一下班前送到医保科；

2.ct、核磁检查第三次及第三次以上需填写《参保人员特检特治备案表》，一式两份；每周一下班前送到医保科；3.本院职工、临时工、外借人员住本院时需填写《定点医院职工住本院备案表》，一式两份，每周一下班前送到医保科；4.《医保患者限制性药物备案表》只填报白蛋白，住院期间只报销三只，一式两份，需要附上病危通知书一份，每周一下班前送到医保科；邯郸市城镇职工基本医疗保险政策5.参保人员外检，需填写（1）参保人员外检备案表两张（2）外检发票复印件两张（3）医保住院患者本市外检费用清单两份并由就诊医院医保科盖章，每周一下班前送到医保科；参保人员外检前需经医务科审批签字后方可检查，外检报销外治不报销。外检备案表由医保中心审批回来后，护士持备案表和发票原件找医保科签字，之后将复印件送到住院处结算窗口，原件夹到病历里6.意外伤害：由疾病原因造成的外伤，应在24小时内到医保科备案，需提供首次病程记录复印件、检查报告单复印件、住院通知单复印件、住院病案首页复印件、患者身份证复印件、意外伤害备案表（医生开具）、申请书（个人手写—时间、地点、详细经过、证明人）需单位或当地派出所盖章。材料收齐后48小时内到市医保中心稽查处备案。

7.内科系统如需要换药，必须有外科、骨科、口腔科等会诊记录单，并写清伤口的程度描述情况，需要什么程度的换药！！！门诊重症治疗的病种及政策精神病糖尿病高血压病系统性红斑狼疮肝硬化肺源性心脏病指定的11种慢性病病种邯郸市城镇职工医保—指定的门诊慢性病种类风湿性关节炎冠心病再生障碍贫血脑血管病肾病综合征五.慢性病报销范围。★统筹基金支付标准：在一个年度内，慢性病参保人员个人账户1元以下时，在指定的定点零售药店购药，统筹基金按50%予以支付，单个病种年度累计统筹基金最高支付限额为1500元或2000元，因病情需要可再增加一个病种，限额增加300元，最高限额以上部分统筹基金不予支付。六、职工特殊病病种范围★恶性肿瘤放化疗、辅助用药及相应检查；尿毒症透析、滤过、灌流治疗及辅助用药和相应检查；器官移植术后抗排斥药物治疗及相应检查（实行限价管理）；血友病输注凝血因子。★统筹基金支付标准。在指定的定点医疗机构、定点零售药店门诊治疗购药，对符合规定的医疗费用，统筹基金支付比例按照住院规定执行。

大额医疗保险相关政策大额医疗保险

参保人员在一个保险年度内住院、门诊紧急抢救、门诊治疗部分重症疾病、门诊治疗部分慢性疾病，其符合基本医疗保险规定的医疗费用累计超过6万元以上时，进入大额医疗保险。居民医疗保险相关政策邯郸市城镇居民基本医疗保险政策——参保对象：1、各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生）、18周岁以下的居民。2、低收入家庭的老人）。以上对象在居委会缴纳保险费，成人120元，孩童30元。邯郸市城镇居民基本医疗保险政策一、住院

1.由主管医生填写住院登记表，并由护士长、科主任签字，三日内必须备案（每周二、五医保科到各区城合备案，主管医生、护士需询问并核对患者医保身份，若因备案延迟，可能会导致不报或者少报；

2.病房需使用城合患者专用的蓝色床头卡和一览表；

3.住院患者需随身携带身份证，以便医保中心现场稽查时核对身份；4.邯山区城合外检需填写邯山区专用的外检审批表，先审批通过后才可以去做检查；复兴区城合不允许外检；5.出院带药严格按照规定：急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天，中草药不得超过7剂，不得带注射用药和静脉用药；邯郸市城镇居民基本医疗保险政策6.严格遵守医保规定的在院时间：早8点—11点、14点—17点、20点至第二天；7.医用一次性材料，其单价超过1000元或单一品种合计超过1000元者，应填写各区专用的《应用大额一次性材料审批表》，冠脉支架置入三个及以上者，需提供支架置入前及置入后的造影光盘；8.将不属于基本医疗保险支付范围的自付医疗费用控制在其医疗总费用的20%以内；9.平均住院天数控制在全院平均天数以下；10.一人单次住院费用不得超过5000元（其中儿科不得超过1500元），超过规定费用标准需继续治疗的，提交书面申请，审批后方可继续治疗。城合基础知识11.城合意外伤害：结合病史，对因高血压、骨质疏松、癫痫、偏瘫等相关病因引发的摔伤骨折、烧伤以及儿童不慎摔伤等非第三方责任引起的意外伤害暂纳入报销范围；

★必要材料：需患者本人或家属提交申请书，写明准确时间、地点、相关人员及事件经过。由患者本人及首诊医生签字按手印，到所居住的居委会盖章证明。住院病例中，入院情况、现病史必须详细，既往病史明确，长期用药情况有说明。

★意外伤害备案要有各区的意外伤害报告表和病案首程。新农合的相关政策一、新型农村合作医疗均属于低标准广覆盖。二、我们应本着“合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，为农村患者服好务。三、医院不做连成本都收不回的赔本买卖。邯郸市新型农村合作医疗相关政策-------新农合备案手续1.经管医生开具的诊断证明书；2.农合本复印件、身份证复印件、户口页复印件；无身份证的需户籍证明。持以上资料回县农合开转诊转院审批表（住院5日内）。峰峰需要在住院前就开具转诊单，邯山区农合在我院医保科开具，大名、邱县、成安农合患者如果在本市居住或者打工，可在居委会开居住证明或打工单位开证明信，联系县农合，要到转诊号，告知本院农合专管员、即可登记备案。3.外伤患者需要村委会证明，县农合盖章；4.如果住院后，医生、护士没有及时询问患者身份，导致备案延迟，会让普通患者降低报销比例15%（患者还需开具贫困证明方可），外伤患者降低报销比例10%，因此产生扣罚由科室承担；5.医护核对完患者身份后，需要填写住院核定表（成安、魏县另增加一份县制核定表），核定表签字盖章后，夹进病历。核定表内签字内容为：超过200元的检查及自费贵重药品，并有患者本人或家属签字。

农合起付线：800—1500元，补偿比60—80%市二级医院统一次均费用：8000元；农合病历报送时间：出院5日。邯郸市新型农村合作医疗相关政策一、使用《药品目录》内药品不得低于80%；二、使用《诊疗目录》内的项目不得低于90%；三、严格控制过度辅助检查。大型辅助检查阳性率必须大于60%。过度检查，新农合基金不予支付。四、严格控制次均费用，超次均的费用，新农合基金不予支付。各类医疗保险办理住院、出院流程

住院流程持居民医保卡、有效身份证件、等资料病人需住院持医保卡、农合证、医疗证、有效身份证件办理住院手续。达到出院标准出院结算处持医保卡、农合证、医疗证、有效身份证件通过系统结算病人只需交纳个人应交的部分出院定点医院存在的问题我院在执行各类医疗保险中存在的问题1、自立项目：更换床单，收取一般专项护理费×

。2、Ⅰ级护理Ⅰ护到底：患者从入院到康复出院均是Ⅰ级护理。×3、无医嘱乱收费：深静脉置管、使用呼吸机回路装置、静脉留置针的使用、使用各类引流装置、氧管、吸痰管的使用、深静脉置管的护理、电子生物反馈疗法。×4、乱收费：静脉高价营养治疗：输血收取。×5、医嘱、报告单与收费不符：如彩超报告2张，收费4次；×6、将肿瘤五项、甲状腺几项、院感等纳入常规检查，并且在病程中没有说明和记录；×7、出院带药不允许带针剂，不允许带检查和治疗。×我院在执行各类医疗保险中存在的问题8、靠高标准收费：持续吸氧应按天收费，不应按小时收费、大量收取60毫升注射器。×9、出院带药超量：慢性病超过15天量。×10、出院违规带药及检查单：出院违规带静脉用药及注射用药；违规带检查单。×11、无指征用药：大量、长期使用高档抗生素。抗生素阿莫西林舒巴坦长达一个月×12、不合理用药：考虑结核且无发热表现，无需用左氧和氨曲南抗感染、三种抗生素联用到出院。×我院在执行各类医疗保险中存在的问题13、新农合病员大量使用营养药品：脂溶性维生素。×14、使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属：使用乙类药品、自费药品未告知患者及家属；未填写知情同意书。×15、降低入院标准：无住院指证的患者收入院、为套取医保基金把患者收治入院做检查。（属于骗保行为）×16、分解住院：为套取医保基金定额将不符合出院标准的患者开出院，15天内再次入院；分院及科室之间结核转肝炎、肝炎转结核、艾滋病转结核等。×17、冒名顶替住院、虚假挂床住院；（将张三的药品违规给李四使用）严重违反医疗、护理规章制度。×监督稽核管理一、医保中心现场稽查一个科室（一个护理单元）如果有两位患者不在院，即停网整顿，同时每一人不在，处罚2000元；二、一张床头卡或者一览表差错，医保中心现场稽查，处罚100元一张；三、复兴区城合现场稽查，如发现一个科室两人不在院，则全院停网整顿（城合网）；四、邯山城合意外伤害需严格按照政策备案，即病原性引发的伤害，否则，备案可以盖章但是补偿款不予拨付。职工医保2015年度细则1.统筹基金起付标准二甲住院床位费支付标准统筹基金支付比列转外就医的起付标准转外就医的支付比列首次600元二甲28元在职职工二甲医院90%1200元同级标准上降5个百分点第二次300元重症监护病房100元退休人员二甲医院93%第三次及以上

200元统筹基金最高支付限额：在一个年度内统筹基金累计最高支付限额为6万元。职工大额每年缴纳120元，单位