卒中二级预防血压规范化管理

卒中二级预防血压规范化管理目录血压管理对卒中二级预防至关重要中国卒中疾病负担严重，卒中二级预防任重而道远优化卒中患者血压管理，更多获益卒中：困扰世界的健康问题该研究来自119项研究的汇总，其中58项来自高收入国家，61项来自低收入国家。结果发现，从1990到2010年，高收入国家卒中发病率降低了12%，而中、低收入国家增加了12%。FeiginVL,etal.Lancet.

2014;383(9913):245-54中国卒中负担严重KimAS,etal.Circulation.2011;124(3):314-323与心脏病相比，我国卒中造成的伤残调整生命年（DALY）损失比重更大，成为全球唯一一个“红色警示区”图为脑卒中造成的DALY损失超过缺血性心脏病造成的DALY损失，%为占总DALY损失的比例《中国心血管病报告2013》：

我国脑血管病患病率呈上升趋势年份脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势城市患病率高于农村卒中患者至少有700万脑血管病主要为缺血性卒中和脑出血脑血管病患病率（‰）中国心血管病报告2013卒中已成为中国人死亡的首位原因死亡数（百万）2010GBD研究报告对中国的疾病负担进行了全面评估。研究表明，卒中成为导致中国人死亡的首位原因，超过了缺血性心脏病和COPD。YangG,etal,Lancet.2013;381(9882):1987-2015卒中患者长期处于复发风险中MohanKM,etal.Stroke.2011;42(5):1489–94研究纳入了13项研究的9115例卒中幸存者，探讨其10年的卒中复发率。结果显示，卒中患者长期处于复发高风险中卒中复发率卒中二级预防任重而道远卒中复发危害严重做好卒中二级预防任务重大目录血压管理对卒中二级预防至关重要关注卒中和卒中疾病负担严重，卒中二级预防任重而道远优化卒中患者血压管理，更多获益卒中患者常合并高血压李静,等.中华高血压杂志.2011;19(3):246-50从中国14座城市入选6417例缺血性脑卒中患者，其中74%（4733例）有高血压病史。PATS研究PATSCollaboratingGroup.ChinMedJ(Engl).1995;108:710-717PATS研究：卒中后抗高血压治疗研究降压治疗组血压较安慰剂组有所降低此研究为一项随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入5665例患者(平均年龄60岁)，既往均有过卒中或TIA史，随机接受利尿剂(吲达帕胺2.5mg/d)降压治疗或安慰剂治疗，主要终点为致死及非致死卒中的复发率。PATSCollaboratingGroup.ChinMedJ(Engl).1995;108:710-717降低5-6mmHg降低2-3mmHg两组收缩压和舒张压均值的变化降压治疗减少致死及非致死卒中风险达29%OR,0.71(0.58~0.88)P=0.000929%致死及非致死卒中两组致死及非致死卒中的发生率的变化PATSCollaboratingGroup.ChinMedJ(Engl).1995;108:710-717此研究为一项随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入5665例患者(平均年龄60岁)，既往均有过卒中或TIA史，随机接受利尿剂(吲达帕胺2.5mg/d)降压治疗或安慰剂治疗，主要终点为致死及非致死卒中的复发率。降压治疗可显著降低卒中复发风险LiuL,etal.HypertensRes.2009;32(11):1032-40卒中二级预防降压治疗：一项中国研究和系统综述PATS研究结果再分析LiuL,etal.HypertensRes.2009;32(11):1032-40降压治疗显著降低卒中和全部心血管事件复发风险非致死性终点致死性及非致死性终点P=0.005P=0.002P=0.002P＜0.001此研究为一项随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入5665例患者(平均年龄60岁)，既往均有过卒中或TIA史，随机接受利尿剂(吲达帕胺2.5mg/d)降压治疗或安慰剂治疗，主要终点为致死及非致死卒中的复发率。荟萃分析：降压治疗显著降低致死性或非致死性卒中复发风险OR,0.78(0.68~0.90)P=0.000722%LiuL,etal.HypertensRes.2009;32(11):1032-40降压治疗可显著减少卒中长期复发降低收缩压5.1mmHg，舒张压2.5mmHg可降低卒中复发风险约五分之一降低收缩压10mmHg，舒张压5mmHg可降低卒中复发风险约三分之一LiuL,etal.HypertensRes.2009;32(11):1032-40LawMR,etal.BMJ.2009;338:b1665降压治疗是卒中二级预防的最重要的干预手段降压治疗可能是缺血性卒中最重要的干预手段KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2362014年AHA/ASA卒中二级预防指南“Treatmentofhypertensionispossiblythemostimportantinterventionforsecondarypreventionofischemicstroke.”ChinaQUEST：

接近76%的卒中患者未诊断及没有处方降压药WeiJW,etal.Stroke.2010;41(5):967-74卒中患者停止降压治疗的原因分析此前瞻性、多中心、基于医院的登记系统调查了患者出院前、卒中后3个月和12个月的二级预防用药情况。结果显示，在中断降压治疗的675例患者中，29%患者未处方，47%未诊断。卒中患者出院1年后仅37.1%使用降压药XuJ,etal.PatientPreferAdherence.2013;7:71-9研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库的7880例缺血性卒中/TIA伴高血压患者，分析出院时和1年后降压药的使用情况。结果显示，出院时有56.6%（4458）患者使用降压药，1年后仅37.1%（2927）例患者仍在使用。加强中国卒中患者的血压管理

势在必行！卒中二级预防血压规范化管理（二）目录血压管理对卒中二级预防至关重要中国卒中疾病负担严重，卒中二级预防任重而道远优化卒中患者血压管理，更多获益6PM午夜6AM中午清醒睡眠清醒入睡起床晚间血压最低血压睡醒前血压清晨血压mmHg20015010050中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5KarioK,etal.Hypertension.2010;56(5):765-73人的血压存在24h生物节律清晨血压指清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2h或早晨6:00-10:00间的血压。如果家庭血压测量或动态血压监测清晨血压≥135/85mmHg和（或）诊室血压≥140/90mmHg即为清晨高血压清晨时段，血压明显升高，心脑血管事件高发未治疗高血压患者24小时动态血压全天不同时间段心梗和卒中发生次数MikeMead,etal.BrJCardiol.2008;15:31-4清晨高血压与靶器官损害、心血管事件密切相关KarioK.Hypertension.2010;56(5):765-73清晨高血压炎症因子C-反应蛋白↑白细胞介素-6↑白细胞介素-18↑血压变异体位性高血压日间血压波动增加高血压性心脏病左室肥厚左室舒张功能减退QT间期延长心肌缺血蛋白尿糖尿病血管病变大血管病变颈动脉内膜中层厚度易损斑块核因子kB激活↑基质金属蛋白酶-9↑巨噬细胞↑T-淋巴细胞↑平滑肌细胞↓胶原↓氧化应激↑泛素-蛋白酶体系统↑脉搏波速度↑小血管病变阻力动脉中膜厚度与管腔内径比值↑静息性脑梗塞专家观点：降压治疗需将清晨时段作为靶标进行降压治疗除了考虑控制血压外，需采用合适的降压药针对清晨时段血压的进行降压治疗。HoshideS,etal.BloodPressMonit.

2013Dec;18(6):291-6

中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616控制清晨血压能有效预防心脑血管事件优先应用长效制剂：尽可能使用1次/日给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与清晨血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如何选择降压药物？ESH/ESC高血压指南：五大类降压药物目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗BB利尿剂ARBACEI五大类降压药物钙拮抗剂ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013

Jul;34(28):2159-219

CCB在卒中预防中优势明显NORDIL(vsBB/D)ASCOT(vsBB)VALUE(vsARB)INVEST(vsBB)ALLHAT(vsACE)CAMELOT(vsACE)Total159/5410327/9639281/7596176/11267377/90486/6631326/43623196/5471422/9618322/7649201/11309457/90548/6731606/437740.81(0.66-1.01)0.77(0.66-0.89)0.87(0.74-1.03)0.88(0.72-1.08)0.82(0.71-0.94)0.76(0.26-2.20)0.82(0.76-0.88)CCB药物B事件/患者0.51.5OR（95%CI）卒中风险RothwellPM.Lancet.

2010;375(9718):938-48CCB是卒中患者出院时处方最多的一类降压药XuJ,etal.PatientPreferAdherence.2013;7:71-9研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库的7880例缺血性卒中/TIA伴高血压患者，分析出院时和1年后降压药的使用情况。结果显示，CCB是出院时处方最多的一类降压药，1年后其依从性也最高。ClinDrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72氨氯地平平稳控制清晨高血压效果优于硝苯地平控释片开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控释片30-60mg/d，治疗期12周，应用24h动态血压监测评估两药降压效果治疗12周，氨氯地平较硝苯地平控释片更多降低清晨时段血压氨氯地平一项中国真实世界研究显示，氨氯地平清晨血压达标率显著高于硝苯地平和非洛地平为探讨中国高血压患者清晨血压控制的现状，研究者收集了2187例早晨7点到10点于门诊就诊的高血压患者血压资料。结果发现，氨氯地平清晨血压达标率显著高于硝苯地平和非洛地平，达标率分别提高了82%和105%。氨氯地平汪宇鹏,等.中华心血管病杂志.2013;41(7):1-3VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳

显著降低清晨血压及最后4小时血压PedersenOL,etal.JHypertens.2007;25(3):707-121611162124给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更好氨氯地平更好*P=0.0392.7mmHg最后4个小时即清晨时段

收缩压差值达VALUE动态血压亚组研究，入选659例1年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗，清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年结果发现：氨氯地平显著降低清晨血压及最后4小时血压，优于缬沙坦氨氯地平比其他长效CCB能更好控制冬季清晨血压平均SBP(早8:00-10:00测量)$$$$：P＜0.01vs基线#：P＜0.05vs同组夏季*：P＜0.05vs同季氨氯地平组*#*##CAOPL,etal.ChinJHypertens2011;19(11):1044-9JuliusS,etal.Lancet.2004;363(9426):2022-31VALUE研究显示：

氨氯地平降低冠心病和卒中风险缬沙坦为基础的降压方案氨氯地平为基础的降压方案06 12 182430 3642485460660123456706 12 182430 364248546066时间(月)患者比例(%)0123456危险降低19%危险降低15%P=0.02P=0.08时间(月)冠心病风险卒中风险ALLHAT研究：以氨氯地平为基础治疗方案

长期控制血压，带来更多心脑获益降低比例(%)入选患者：55岁以上，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg或正接受降压治疗，伴有一个或以上的其他心脏危险因素(如动脉粥样硬化或2型糖尿病)随机接受以氨氯地平（n=9048)为基础或以赖诺普利（n=9054)为基础的治疗方案平均随访4.9年LeenenFH,etal.Hypertension.2006;48(3):374-84P=0.047P=0.003VS.安慰剂VS.ARBVS.利尿剂/β受体阻滞剂卒中发生危险降低比例(%)1.MesserliFH,

etal.Hypertension.2006;48:359-3612.Guidance

for

Industry

Hypertension

Indication:

Drug

Labeling

for

Cardiovascular

Outcome

Claims.40%P=0.038P=0.00418%P=0.032P=0.002荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)荟萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)16%14%VS.ACEI入选ALLHAT、ASCOT、CAMELOT、VALUE、PREVENT等多项临床研究进行荟萃分析，共入选82674名心脑血管高风险患者，比较氨氯地平与其他类降压药物对卒中的预防作用结果显示，氨氯地平显著减少卒中发生风险荟萃分析显示：

氨氯地平平稳控制血压，卒中发生风险降低1,2Meta分析：

氨氯地平为基础的治疗改善心血管结局更优LeeSA,etal.KoreanJInternMed.2014;29(3):315-24针对7项长期随访的心血管转归研究涉及87,257例患者平均随访4.6年比较了以氨氯地平为基础的降压方案和其他非CCB类降压方案的心血管事件和结局Meta分析：以氨氯地平为基础的降压方案

显著降低卒中风险LeeSA,etal.KoreanJInternMed.2014;29(3):315-24OR,0.84(0.79~0.90)P=0.0000116%Meta分析：以氨氯地平为基础的降压方案

显著降低心肌梗死风险LeeSA,etal.KoreanJInternMed.2014;29(3):3