卢斌维生素D缺乏性佝偻病

卢斌维生素D缺乏性佝偻病概述营养性维生素D缺乏性佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。婴幼儿，特别是小婴儿，生长快，户外活动少，是发生营养性维生素D缺乏性佝偻病的高危人群。近年来，多学科研究对佝偻病有了进一步认识，它既是一种营养缺乏性疾病，又是一种代谢性疾病，除了对骨骼的影响之外，还同时影响神经，肌肉，造血，免疫等组织器官功能。对儿童健康危害较大。是我国儿科重点防治四病之一。2021/4/272病因（1）维生素D摄入不足：孕母妊娠期尤其是后半期如果对维生素D摄入不足，如营养不良，肝肾疾病，慢性腹泻等可造成胎儿维生素D储备不足。（2）紫外线照射不足：因紫外线不能通过玻璃窗，婴幼儿长期室内活动，大气污染，冬季日照短等。（3）生长速度快：如早产儿及双胎生后生长发育快，需求增多。（4）食物中维生素D不足：因天然食物中含维生素D少，母乳喂养如果户外活动少仍可患佝偻病。（5）疾病影响：胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，如肝炎综合征。胆道闭锁，腹泻，胰腺炎等。2021/4/273维生素D在体内的代谢1、维生素D的转化：无论是经皮肤或消化道吸收的维生素D，均储存于血浆，肌肉，脂肪组织和肝脏。在肝脏中两者均被羟化成25-羟胆骨化醇，然后在肾皮质细胞中羟化为1,25二羟胆骨化醇，后者则作为一种激素发挥作用。2、维生素D对钙磷代谢的作用：维生素D的抗佝偻病作用主要包括促进小肠粘膜对钙磷的吸收。促进肾脏近曲小管对钙磷重吸收。促进未分化的间叶细胞分化成破骨细胞，使旧骨质中的骨盐溶解，钙磷转至血内。提高血钙磷浓度。还能直接刺激成骨细胞，促进钙盐沉着。维生素D与甲状旁腺激素和降钙素协同作用，维持钙磷平衡。3、其他作用：新证据表明，维生素D在维持免疫中发挥重要作用，能预防感染，自身免疫疾病，肿瘤及2型糖尿病，前瞻性研究表明，早期补充维生素D可减少1型糖尿病发生。2021/4/274维生素D的调节1、甲状旁腺激素的调节作用：甲状旁腺激素对维生素D代谢的作用取决于血钙浓度。当血钙浓度低于正常时甲状旁腺激素分泌增加，它的作用有对骨的作用：使间叶细胞分化为破骨细胞的能力增强，从而使血钙、血鳞浓度升高。抑制成骨细胞的作用，并与1,25-（OH)2D3起拮抗作用。对肾的作用：作用于肾小球，促进钙的重吸收，并通过浆膜面的钙泵使钙离子进入血液。抑制肾小管对磷的再吸收，使尿磷增加，与1,25-（OH)2D3起拮抗作用。使25-（OH)D3转变为1,25-（OH)2D3速度增加。对肠的作用：促进钙的吸收。2、降钙素的调节作用：降钙素受血钙高低的调节，高钙促进其生成，低钙促进其分解。2021/4/275评价维生素D营养的标准维生素D在体内含量甚少，检测技术要求高。目前已能较精确的检测出维生素D及其代谢产物在血液中浓度。其中以25-（OH)D3浓度较高，半衰期较长，因而25-（OH)D3的高低被视为维生素D的检测指标。维生素D营养状态25-（OH)D3浓度水平维生素D严重缺乏<25nmol/L维生素D不足<50nmol/L维生素D充足>75nmol/L维生素D理想水平75--100nmol/L维生素D中毒>374nmol/L2021/4/276发病机制维生素D缺乏时，钙磷经肠吸收减少，血钙磷下降引起甲状旁腺功能亢进。加速旧骨的骨质吸收，释放出钙磷使血钙维持在正常或接近正常水平，同时磷大量经肾脏排出，使血鳞降低，钙磷乘积下降，导致骨样组织的钙化过程发生障碍，成骨细胞代偿增生，在局部造成骨样组织堆积，碱性磷酸酶分泌增多，临床上产生一系列骨骼症状和血生化改变。2021/4/277临床表现1、维生素缺乏早期：多见于6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，易激惹，烦躁，汗多刺激头皮，摇头。这些并不是佝偻病的特异症状，仅作参考。此期常无骨骼改变，X线可正常，或钙化带稍模糊。血钙正常，血清碱性磷酸酶大多升高，25-（OH)D3降低。2、活动期：6个月内佝偻病以颅骨改变为主，前囟边缘软，颅骨薄，压迫枕骨或顶骨后部有压乒乓球样感觉。8月左右可出现“方颅”。婴儿期可出现肋软骨区膨大，以第5-8肋骨为主，从上到下成串珠样隆起，称肋骨串珠。手腕，踝部可形成圆钝环形隆起，称手足镯。1岁左右小儿可见鸡胸。小儿开始行走后，由于下肢负重，可形成X型腿O型腿。2021/4/278临床表现3、恢复期以上症状和体征经过治疗后，逐渐减轻消失，血清25-（OH)D3上升，钙磷上升，碱性磷酸酶下降，最后达到正常水平。4、后遗症期多见于3岁以后，遗留有不同程度骨骼畸形，血生化及X线正常。2021/4/2792021/4/27102021/4/27112021/4/27122021/4/27132021/4/2714诊断主要依据维生素D摄入不足病史及临床表现，并可根据X线及生化指标进一步确诊。1、临床表现：典型佝偻病诊断不难，但早期活动期骨骼改变不明显，易激惹夜惊等无特异性，必须结合小儿年龄，季节，是否早产，有无日光照射不足维生素D摄入不足等，有无慢性腹泻，肝肾疾病综合分析。2、生化指标：血钙降低，碱性磷酸酶升高，这些指标并不敏感。血清25-（OH)D3浓度降低是早期诊断最可靠指标。骨源性碱性磷酸酶检测方便可以作为筛查指标，高于300IU/L有诊断意义。3、X线：手腕拍片，佝偻病活动时尺骨最早受累，而后桡骨，6个月以内杯口改变很少，8个月后变多。观察干骺端，钙化带对本病有指导意义。2021/4/2715鉴别诊断软骨发育不良、脑积水、遗传性O型腿等不难与佝偻病鉴别与佝偻病体征相同而病因不同的疾病鉴别：1、低血磷抗维生素D佝偻病：多为性连锁遗传，也可为常染色体显性或隐性遗传。为肾小管再吸收磷及肠道吸收磷缺陷所致。佝偻病症状多1岁以后出现，血钙多数正常，血磷明显降低，一般剂量维生素D治疗无效。2、远端肾小管性酸中毒：常染色体显性遗传，多尿，代酸，骨骼明显畸形，血钾低，多有低钾症状。3、维生素D依赖性佝偻病：常染色体隐性遗传，分2型。2岁以前出现症状，肌无力，手足抽搐，惊厥，生长迟缓，可有智力低下，牙釉质发育不全，骨骼变形弯曲容易骨折，2型明显有脱发症状。2021/4/2716鉴别诊断4、肝性佝偻病：肝功能不良使25-（OH)D3生成障碍所致。比如急性肝炎、胆道梗阻患儿。5、肾性佝偻病：由于慢性肾功能障碍，导致钙磷代谢紊乱，血钙低、血磷高，激发甲状旁腺功能亢进，骨普遍脱钙，多于幼儿后期症状逐渐明显，呈侏儒状态。2021/4/2717治疗目的在于控制活动期，防止骨骼畸形，治疗原则为口服为主。一般剂量2000IU--6000IU，1月--3月后改预防剂量400IU每日，大剂量维生素D与治疗效果并无正比关系，并不能缩短疗程。当重症佝偻病有并发症或不能耐受口服者可大剂量肌注维生素D20--30万IU一次，三个月后改预防剂量。除采用维生素D治疗外，应注意加强营养，及时添加其他食物，坚持户外运动。如食物中钙摄入不足，应适当补充钙剂。注：常用大剂量剂型药物：胆维丁乳一支8ml（15mg)相当于维生素D330万U维生素D2注射液（骨化醇）维生素D3注射液（胆骨化醇）前者主要来源于植物性食物，后者主要来源于动物性食物。理论上维生素D2注射液安全性高于维生素D3注射液，但研究表明维生素D3注射液效果强于维生素D2注射液，各有利弊。2021/4/2718

营养性佝偻病的维生素D治疗量（IU）年龄每日剂量持续90天

单次剂量（冲击疗法）每日维持剂量＜3月龄2000不宜采用4003--12月龄20005万40012月龄--12岁3000---600015万400＞12岁600030万4003个月后，评估治疗效果，以决定进一步治疗方案2021/4/2719预防维生素D缺乏性佝偻病是一种自限性疾病，有研究证实单纯日光照射和生理剂量维生素D也可治疗佝偻病。因此，现认为每日确保400IU维生素D摄入是预防和治疗的关键。1、围生期：孕母应多户外活动，食用富含钙磷及其他营养素的食物，妊娠后期应适量补充维生素D每日800IU，以满足生后一段时间的生长发育需求。2、婴幼儿期：预防关键在于充分的日照及适量维生素D的补充。生后2-3周即可户外活动，冬季也要保证每日1-2小时日照，研究表明，每周让母乳喂养小儿户外活动2小时，仅暴露面部手部，即可维持婴儿25-(OH)D3浓度。早产儿，低体重儿，双胎儿生后2周开始每日维生素D800IU。3个月后改预防量，足月儿生后2周开始每天维生素D400IU至2岁，夏季可减量，一般不用加用钙剂。2021/4/2720美国中国预防策略对比

2008年美国儿科学会出生后即开始0--1岁儿童维生素D摄入量最低为400IU/D从前为200IU/D1岁以上儿童至少为600IU/D

中国预防策略生后2周开始服用维生素D400IU/D到2岁！夏季户外活动较多时，不必补充维生素D另，美国主张从出生就是开始补充维生素D，并持续整个青春期！我国强调2岁前，不强调儿童和青少年的补充。2021/4/2721病例分析

患儿，男，7个月，纯母乳喂养，户外活动少，未添加辅食，体温正常，大小便正常。近1月来，睡眠不稳，多汗，夜惊，易激惹。近2天来发生抽搐，每天数次，表现为双眼上窜，面肌颤动，神志不清，发作停止后，意识恢复，而后活泼如常。2021/4/2722查体：发育中等，方颅，头发稀疏，枕秃，未出牙，前囟平软，心肺听诊正常，肋缘外翻。腹软，四肢肌张力正常。神经系统查体阴性。初步辅助检查：血钙1.77mmol/L血磷1.3mmol/L骨碱性磷酸酶250U/L25-（OH)D319mmol/L腕骨拍片示：钙化带消失，干骺端杯口状改变。脑电图：未见明显异常。

考虑疾病？2021/4/2723

诊断为：佝偻病，维生素D缺乏性手足搐搦（nuo)症入院后给予补钙治疗，抽搐情况24小时内缓解。后给予维生素D3注射液30万U肌注。患儿再次出现抽搐，口唇发绀，双眼凝视，手足抽动。给予10%水合氯醛（苯巴比妥）止惊。加查脑脊液及头颅CT回示正常。考虑什么？2021/4/2724

考虑大剂量维生素D冲击治疗造成的低钙惊厥给予10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg加等量10%葡萄糖注射液缓慢静滴，持续3日，未再发生抽搐。如果此患儿仍抽搐不缓解考虑什么？2021/4/2725

考虑低镁性抽搐（并不少见）给予25%硫酸镁50mg/kg/次，深部肌注1-2次/日，2-3天后缓解。出院后常规预防剂量维生素D口服。补钙治疗，随访6个月，患儿生长发育正常。未再抽搐。2021/4/2726分析讨论目前对维生素D冲击治疗引起低钙抽搐报道较少，忽略了其副作用。分析其原因.1、维生素D对促进小肠吸收钙的作用有一定潜伏期，抽搐发生在大剂