安吉县农村社区卫生服务机构一体化管理的实践与成效

安吉县农村社区卫生服务机构

一体化管理的实践与成效

浙江省安吉县卫生局徐存林内容提要

村级医疗卫生机构和乡村医生是最直接服务农民群众的农村公共卫生和基本医疗三级服务网络的网底。要更好地服务最广大的农民群众，必须坚持其公益性，避免利益最大化倾向，这就需要对村级医疗卫生机构切实加强管理。实行乡村社区卫生服务机构的一体化管理是最为有效的管理途径。安吉县共有社区卫生服务中心29个，村级社区卫生服务站128个。自2006年开始推行中心与站的一体化管理，即村级服务站的人、财、物、事完全纳入社区卫生服务中心的统一管理。运行近3年来，在一体化管理方面取得了明显的成效。一、充分认识一体化管理的重要性

2006年前，安吉县共有246个行政村，288个村卫生室，每村至少1室，多的有3室，在村卫生室从业的乡村医生共315人。对于村卫生室和乡村医生这一历史产物，应给予一分为二的评价：（一）对村卫生室及乡村医生好的方面评价

1、土生土长，扎根农村。乡村医生都是当地人，熟悉村民，了解村民，与村民关系密切，感情深厚。2、就近方便，随叫随到，是村民就医的首选。特别是一些山区，离城里远，进城就医十分困难。3、经验丰富，有一定的技术功底。经过多年的培训、实践，许多乡村医生具有比较扎实的理论功底和实践经验。

315名乡村医生，从医40年以上的有105人，从医30至40年的111人，15年至30年的53人，15年以下的46人，分别占总人数的33.3%、35.2%、16.8%、14.6%。通过自学获得中专学历的196人，大专学历的9人，本科学历的2人。考取执业助理医师的67人，执业医师6人，其他242人具有乡村医生证书。4、承担农村公共卫生助手和守门人的职责。（二）对村卫生室及乡村医生的负面评价

1、一是就医环境差。村卫生室虽挂集体牌子，但都在乡村医生的家里行医。医疗场所与生活场所不分。用于行医的房屋多为边屋、旧屋，阴暗、潮湿、破旧。2、二是管理差。医疗卫生管理规范在村卫生室难以落实，县卫生局管不过来，卫生院又管不了，村卫生室成了卫生监督的盲区。3、三是药品进购渠道、价格管理不规范。部分口服药品低价倾销，输液针剂过高获利。4、四是与卫生院之间关系紧张。为了争抢病人，少数乡村医生恶意诋毁卫生院药价高，使老百姓对卫生院产生怨气，也给卫生行政部门带来很大压力。5、五是分光用光，没有积累。挂着村集体的牌子，所有收入都归乡村医生，卫生室和乡村医生有困难村里也不负责。因为实际上的私人经营，县乡政府也没有理由为其投资改善设施。6、六是人员老化，后继乏人。315名乡村医生，50周岁以上的有207名，占65.7%。其中：55周岁以上的176人，占55.87%；60周岁以上的96人，占30.48%；65周岁以上的34人，占10.8%。40周岁以下的92人，只占29.2%。以上正反两方面的情况说明（结论）：村卫生室和乡村医生是老百姓需要的最基层医疗卫生网底，要更好地服务百姓，必须突出其公益性质，避免私有化和利益最大化的倾向；必须切实加强对村卫生室和乡村医生的规范化管理，以使老百姓享受便捷、高效、实惠的服务。管理村卫生室和乡村医生，光靠卫生行政部门不行，发挥卫生院对其直接管理的作用，才能真正管住、管好。因此，实行卫生院对卫生室和乡村医生人、财、物、事的一体化管理势在必行。二、积极稳妥地推进一体化管理一体化的历史：安吉县推行乡村一体化管理早在1997年6月就进行过试点，当时我们对3家卫生院及其下辖的所有村卫生室按照统一机构设置、统一人员聘任、统一行政管理、统一业务管理、统一药品采购、统一分配等“六统一”的模式实行一体化管理。3年后，其中2家卫生院的一体化管理由紧密型沦落到松散管理型，宣告改革的失败。总结一体化试点失败的教训

我们认为问题的主要症结在于：一是卫生院本身实力不强，对乡村医生没有影响力；二是没有政府统一建造的用房，乡村医生在家行医，公私不分，难以有效监管；三是多数乡村医生怕一体化管理影响自己的收入和自由，鼓动集体抵制；四是对违反一体化管理的乡村医生未依法进行处罚。针对以上问题，我们在新的一体化管理模式推进中注意把握了以下几点：

（一）保留卫生院政府举办的性质不变；（二）实现卫生院自身管理的规范化；（三）新建农村社区卫生服务站；（四）调整医疗机构设置规划；（五）积极稳妥地分批撤室进站。（一）保留卫生院政府举办的性质不变迅速地把一场以私有化为目标的卫生院改制调整为内部运行机制改革。决定在内部运行机制改革中做到“四个不变”：1、保留卫生院资产的国有性质不变；2、保留卫生院院长和班子成员的任免权不变；3、保留卫生院职工的事业身份不变；4、保留卫生院的公共卫生职能不变。2003年下半年对这一改革的急速调整，为我县下一步乡村医疗机构的一体化管理奠定了体制基础。如果卫生院成为了私营性质，一体化管理就会没有理由，难以实现。（二二））实实现现卫卫生生院院自自身身管管理理的的规规范范化化卫生生院院要要管管好好卫卫生生室室，，需需要要有有自自身身的的实实力力、、能能力力基基础础。。2004年年，，县县政政府府决决定定给给予予财财政政补补助助，，实实行行卫卫生生院院的的规规范范化化改改造造，，同同时时提提出出了了乡乡村村医医疗疗机机构构一一体体化化管管理理的的初初步步构构想想。。我们们按按照照““改改屋屋顶顶、、换换门门窗窗、、粉粉墙墙壁壁、、铺铺地地砖砖、、拆拆破破屋屋、、调调家家具具、、搞搞绿绿化化””的的具具体体要要求求，，用用了了两两年年时时间间，，对对全全县县29家家乡乡镇镇卫卫生生院院开开展展了了规规范范化化改改造造。。总投投资资1500多多万万元元，，使使卫卫生生院院的的环环境境面面貌貌焕焕然然一一新新，，其其中中新新建建配配套套用用房房9918平平方方米米，，新新建建卫卫生生院院3所所，，极极大大地地改改善善了了广广大大农农民民群群众众的的就就医医环环境境。。（三三））新新建建农农村村社社区区卫卫生生服服务务站站从2004年年底底开开始始，，我我县县着着手手开开展展农农村村社社区区卫卫生生服服务务站站的的建建设设。。我我们们出出台台了了《《安安吉吉县县农农村村社社区区卫卫生生服服务务站站建建设设标标准准》》，，规规定定服服务务站站占占地地不不少少于于1亩亩，，面面积积不不少少于于120平平方方，，用用房房内内部部布布局局、、设设施施、、装装修修统统一一。。出台台了了服服务务站站建建设设政政府府补补助助办办法法：：建建一一个个站站县县政政府府补补助助10万万元元，，乡乡镇镇政政府府补补助助3万万元元。。服务务站站由由所所在在行行政政村村负负责责建建造造、、乡乡镇镇政政府府所所有有、、社社区区卫卫生生服服务务中中心心长长期期无无偿偿使使用用。。到2007年年底底，，全全县县规规划划的的118个个社社区区卫卫生生服服务务站站已已全全部部建建成成,平平均均建建筑筑面面积积155.56平平方方米米，，平平均均每每个个站站投投资资17.8万万元元(不不含含土土地地)。。2008年年又又增增加加了了10个个站站的的建建设设，，使使社社区区卫卫生生服服务务站站的的总总数数达达到到128个个。。（四四））调调整整医医疗疗机机构构设设置置规规划划要将将乡乡村村医医生生收收并并到到已已建建成成的的村村级级服服务务站站行行医医从从业业，，需需要要有有法法律律保保障障。。我们们着着手手调调整整医医疗疗机机构构设设置置规规划划，，要要在在规规划划中中取取消消村村卫卫生生室室，，确确立立118个个村村级级社社区区卫卫生生服服务务站站在在村村一一级级医医疗疗机机构构中中独独一一无无二二的的法法定定地地位位。。2005年年11月月21日日，，经经过过市市卫卫生生局局审审核核、、县县政政府府批批准准，，我我们们将将调调整整后后的的《《安安吉吉县县医医疗疗机机构构设设置置规规划划（（2005-2010年年））》》予予以以颁颁发发。。在在这这个个规规划划中中，，我我们们取取消消了了村村卫卫生生室室在在医医疗疗机机构构规规划划中中的的地地位位，，从从而而使使乡乡村村医医生生不不到到新新建建成成的的服服务务站站从从业业就就无无处处行行医医。。（五五））积积极极稳稳妥妥地地分分批批撤撤室室进进站站一是是分分批批进进站站。。每每建建成成一一批批服服务务站站，，就就下下发发文文件件注注销销一一批批村村卫卫生生室室。。二是是开开展展乡乡村村医医生生执执业业注注册册。。由由卫卫生生院院统统一一收收取取乡乡村村医医生生原原在在村村卫卫生生室室的的执执业业证证书书后后，，将将其其注注册册地地址址变变更更到到所所在在的的村村级级社社区区卫卫生生服服务务站站。。三是是开开展展打打击击非非法法行行医医工工作作。。针针对对少少数数乡乡村村医医生生不不肯肯进进站站从从业业，，在在注注销销村村卫卫生生室室执执业业许许可可证证后后仍仍然然在在自自己己家家里里行行医医的的情情况况，，在在多多次次教教育育不不改改的的情情况况下下，，局局里里指指派派卫卫生生监监督督所所执执法法人人员员前前去去调调查查取取证证，，按按未未取取得得《《医医疗疗机机构构执执业业许许可可证证》》擅擅自自执执业业给给予予行行政政处处罚罚。。2006年年至至2008年年这这类类案案件件共共查查处处了了5起起，，罚罚款款金金额额少少则则1000元元，，多多的的达达6000元元。。三、、逐逐步步丰丰富富一一体体化化管管理理的的内内涵涵出台台《《安安吉吉县县农农村村社社区区卫卫生生服服务务站站管管理理办办法法》》，，提提出出““五五个个统统一一””的的管管理理模模式式：：统一一药药品品管管理理；；统一一财财务务管管理理；；统一一劳劳务务分分配配；；统一一养养老老保保障障与与退退出出机机制制；；统一一管管理理制制度度。。（一一））统统一一药药品品管管理理服务站站的药药品由由所在在社区区卫生生服务务中心心调拨拨。调拨药药品的的价格格按社社区卫卫生服服务中中心从从医药药公司司进购购药品品的实实际进进价计计价。。从2008年开开始，，新型型农村村合作作医疗疗信息息化网网络延延伸到到了村村级社社区卫卫生服服务站站，药药品管管理从从此纳纳入了了信息息化管管理系系统。。（二））统一一财务务管理理每个服服务站站均由由所在在社区区卫生生服务务中心心建立立统一一的财财务会会计帐帐，社社区卫卫生服服务中中心总总帐中中设各各服务务站辅辅助帐帐。社区卫卫生服服务中中心与与服务务站统统一设设置一一个银银行帐帐户。。服务站站各项项支出出由社社区卫卫生服服务中中心主主任实实行一一支笔笔审批批。服务站站的业业务收收支做做到财财务公公开。。（三））统一一劳务务分配配服务站站乡村村医生生的劳劳务报报酬可可采取取两种种方式式分配配：一一种是是与社社区卫卫生服服务中中心职职工实实行完完全统统一的的分配配办法法。另另一种种是社社区卫卫生服服务中中心与与服务务站统统一财财务管管理、、分别别进行行核算算，简简称独独立核核算。。独立核核算服服务站站中乡乡村医医生的的劳动动报酬酬由所所在服服务站站的经经营收收益、、协助助农村村公共共卫生生工作作的补补助两两部分分构成成，协协助农农村公公共卫卫生工工作的的补助助经考考核合合格的的每月月不少少于250元，，考核核不合合格的的酌情情扣减减，具具体考考核办办法由由各社社区卫卫生服服务中中心制制定。。（四））统一一养老老保障障和退退出机机制符合参参保年年龄的的乡村村医生生（男男50周岁岁以下下，女女40周岁岁以下下）给给予按按个体体劳动动者缴缴费标标准办办理养养老保保险手手续，，费用用从服服务站站上缴缴的业业务收收益中中支出出，我我县已已有126名乡乡村医医生办办理了了这类类养老老保险险，解解决了了后顾顾之忧忧。乡村医医生（（医师师）进进站后后已超超过参参保年年龄无无法办办理养养老保保险的的，按按照个个体劳劳动者者应缴缴费标标准从从服务务站上上缴的的业务务收益益中提提取补补偿金金存入入“个个人养养老补补偿金金帐户户”，，作为为乡村村医生生退出出服务务站后后的““养老老补偿偿金基基金””。建立““个人人养老老补偿偿金帐帐户””的乡乡村医医生同同时符符合以以下三三个条条件的的，发发给乡乡村医医生养养老补补偿金金：（1））2004年进进行过过乡村村医生生注册册并取取得““乡村村医生生执业业证书书”，，或已已取得得执业业助理理医师师以上上资格格的；；（2））在服服务站站建成成后与与社区区卫生生服务务中心心签订订劳动动合同同一直直在站站从业业，并并严格格按一一体化化管理理要求求规范范从业业的；；（3））年龄龄已达达到65周周岁以以上，，并且且决定定不再再从事事乡村村医生生（医医师））工作作的。。养老补补偿金金的标标准为为每月月330元元，如如低于于城镇镇居民民最低低生活活保障障线标标准的的，按按最低低生活活保障障线标标准补补足。。（五））统一一日常常管理理制度度一是建建立学学习培培训制制度；；二是建建立考考勤奖奖惩制制度；；三是建建立值值班记记录制制度；；四是建建立卫卫生管管理制制度；；五是建建立档档案管管理制制度；；六是建建立健健康宣宣教制制度；；七是医医疗事事故赔赔偿制制度。。医疗事事故赔赔偿制制度服务站站发生生医疗疗事故故和医医疗纠纠纷赔赔偿时时，首首先由由责任任乡村村医生生垫付付赔偿偿款，，年终终时进进行结结算。。赔款总总额在在5万万元以以下的的，赔赔款额额的50%由责责任乡乡村医医生自自负，，其余余50%由由本服服务站站的事事业发发展资资金提提留负负担；；本服服务站站的事事业发发展资资金提提留不不足以以支付付的，，待有有结余余时再再支付付给责责任医医生。。赔款总总额超超过5万元元的，，超过过部分分在社社区卫卫生服服务中中心辖辖区范范围内内所有有服务务站的的事业业发展展资金金提留留结余余中支支付，，仍然然不足足的由由所在在社区区卫生生服务务中心心垫付付，待待服务务站事事业发发展资资金有有结余余时再再逐步步扣回回。四、一一体化化管理理的初初步成成效一是农农民群群众得得到了了优质质、高高效、、实惠惠的基基本医医疗服服务；；二是农农民群群众得得到了了优质质的公公共卫卫生服服务；；三是乡乡村医医生的的满意意度不不断提提高；；四是社社区卫卫生服服务中中心与与站的的关系系越来来越密密切；；五是村村级医医疗卫卫生机机构的的发展展后劲劲得到到增强强。(一)农民民群众众得到到了优优质、、高效效、实实惠惠的基基本医医疗服服务医疗价价格规规范合合理，，合作作医疗疗报销销网络络进入入到村村级服服务站站，参参合农农民小小额门门诊在在家门门口就就能得得到报报销。。医疗质质量管管理不不断加加强，，近3年村村级社社区卫卫生服服务站站没有有发生生一起起医疗疗事故故。近3年年，农农民群群众到到社区区卫生生服务务中心心和站站的就就诊人人次逐逐年增增加：：2006年为为60.2596万万人次次，2007年年为62.3268万人人次，，2008年为为79.97万万人次次。(二)农民民群众众得到到了优优质的的公共共卫生生服务务乡镇、、村两两级社社区卫卫生服服务机机构共共同承承担公公共卫卫生项项目。。农民民免费费体检检在村村里有有了场场所。。11.4328万万户农农民家家庭健健康档档案盒盒在村村级社社区卫卫生服服务站站存放放管理理。责责任医医生和和协助助工作作的乡乡村医医生一一年至至少4次为为农民民上门门访视视，进进行健健康干干预和和指导导，农农民群群众对对责任任医生生的知知晓率率达到到92.9%。。2008年年8月月、12月月县财财政局局组织织中介介机构构对农农村公公卫项项目和和农村村社区区卫生生服务务站建建设项项目进进行了了绩效效评估估，我我县获获得了了92.96分分和94.85分的的高分分。农民群群众对对社区区卫生生服务务站、、农村村公共共卫生生服务务项目目、农农民免免费健健康体体检的的满意意度达达到92.47%。。（三））乡村村医生生的满满意度度不断断提高高服务站站从业业人员员2008年月月平均均收入入达2207.13元，，其中中月收收入5000元元以上上的10人人，4000元元至5000元元13人，，3000元至至4000元28人人，2000元元至3000元元92人，，1000元至至2000元111人，，1000元以以下30人人。养老保保障问问题基基本得得到解解决，，未参参保乡乡村医医生当当年养养老金金提留留人均均2948.4元。。从业环环境显显著改改善，，乡村村医生生地位位不断断提高高。9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。06:03:5306:03:5306:0312/31/20226:03:53AM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。12月月-2206:03:5306:03Dec-2231-Dec-2212、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。06:03:5306:03:5306:03Saturday,December31,202213、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。12月月-2212月月-2206:03:5306:03:53December31,202214、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。31十十二二月月20226:03:53上上午午06:03:5312月月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。十二月226:03上午午12月-2206:03December31,202216、行动出成成果，工作作出财富。。。2022/12/316:03:5306:03:5331December202217、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。6:03:53上上午6:03上上午06:03:5312月-229、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。06:03:5306:03:5306:0312/31/20226:03:53AM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。12月-2206:03:5306:03Dec-2231-Dec-2212、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。06:03:5306:03:5306:03Saturday,December31,202213、不知知香积积寺，，数里里入云云峰。。。12月月-2212月月-2206:03:5306:03:53December31,202214、意意志志坚坚强强的的人人能能