妇幼保健机构业务规划和管理

中国疾控中心妇幼保健中心

政策研究室罗荣

2015.11.5.广州妇幼保健机构业务规划与管理

背景新“两纲”具体目标-健全妇幼卫生服务网络省、市、县三级均有1所政府举办、标准化建设的妇幼保健机构妇幼保健机构和二级以上综合医院设置妇产科和儿科基层医疗卫生机构妇幼卫生设施设备和人员配置达到建设标准妇幼保健机构规范化建设研究框架规划

妇幼保健机构科室设置

妇幼保健专科建设管理

妇幼保健质量安全管理评价妇幼保健机构评审内容妇幼保健机构业务科室设置《中国妇女儿童发展纲要（2010-2020）》提出：加强妇幼卫生服务体系建设。省、市、县均设置1所政府举办、标准化的妇幼保健机构；筹备启动妇幼保健机构建设项目；科室设置是妇幼保健机构职责任务的具体体现；科室设置是妇幼保健机构规范化建设与管理的基础（业务规划、服务管理、人力资源配置、等级评审、机构绩效)妇幼保健机构规范业务科室设置的必要性

主要依据妇幼卫生工作方针：“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”。妇幼保健机构性质：由政府举办、不以营利为目的、公共卫生性质、公益性事业单位。妇幼保健机构功能定位：提供全生命周期服务；

三级预防和大保健的理念，以一级和二级预防为重点；

承担辖区妇幼卫生业务管理和技术支持。妇幼保健机构职责任务妇幼保健机构以孕产保健、儿童保健和妇女保健为中心、以必要的诊疗技术为支撑提供妇幼保健服务。孕产保健主要包括婚前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健服务等；儿童保健主要包括新生儿保健、儿童生长发育、营养、心理卫生、五官保健、儿童康复、儿童常见病诊治和中医儿童保健等；妇女保健主要包括青春期保健、更年期保健、老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保健、妇女常见病诊治、生殖保健、计划生育技术服务和中医妇女保健等。已进行妇幼保健和计划生育技术服务资源优化整合的机构，除三大保健外可另行设置计划生育技术服务部门，提供计划生育技术服务。妇幼保健机构的职责任务妇幼保健机构受卫生计生行政部门委托进行辖区妇幼卫生工作业务管理和技术指导，主要包括：充分利用信息化手段，掌握本辖区妇女儿童健康状况及影响因素；组织对辖区内提供妇幼保健服务的各级各类医疗卫生机构进行技术指导、业务培训、质量控制和监督评价，重点加强对基层医疗卫生机构的指导和考核。组织开展辖区妇幼卫生健康教育；适宜技术开发和推广；负责辖区托幼机构卫生保健工作业务指导；已进行妇幼保健和计划生育技术服务资源优化整合的机构应同时承担计划生育相关辖区业务管理和技术指导任务。妇幼保健机构的职责任务妇幼保健机构的职责任务三大保健：孕产、儿童、妇女三种形式：群体、门诊、住院三级预防：服务内容涵盖三级预防各级实现保健与临床的融合：

机构、科室、个人妇幼保保健机构业业务科科室设置原原则以妇女女儿童童为中中心，，体现现临床床和保保健的的有机机结合合；与机构职能、、任务务、规规模相相适应；省市级可结合合功能能任务务、群群众需需求和和机构构业务务发展展需要要增设设相应应业务务科室；县级可参照上级妇妇幼保保健机机构设设置科室；省级：：开展妇幼卫卫生科科学研研究与与新技技术开开发及及推广；新知识识新理理论与适宜技技术培训及及推广；承担教学与与接受受进修修，人才培养。目前内内部设设置妇幼保保健机机构科科室设设置妇幼保保健机机构新新的内内部设设置孕产保健健部儿童保保健部部妇女保保健部部计划生生育技技术服服务部部建立与与其他他医疗疗卫生生机构构的协协作关关系急救等组织转诊考核与评价指导、培训、综合医院妇产科、儿科服务对象：危重疑难病妇幼保健机构服务对象：妇女儿童互为补充疾病预防控制中心服务对象：全人群指导和协作指导协作乡村与社区卫生机构上级妇幼保健机构相互衔接妇幼保保健专专科建建设妇幼保保健专专科建建设研研究科室是是医院院组织织结构构中的的基本本功能能单位位，是是医院院实施施完成成医疗疗及其其相关关任务务的客客观主主体。。学科与与专科科的区区别在在于它它是偏偏就知知识体体系而而言，，而专专科偏偏指社社会职职业的的领域域。因因此，，一个个专科科可能能要求求多种种学科科的综综合，，而一一个学学科可可在不不同专专科领领域中中应用用。医院专专科是是指专专业科科室，，是相相对全全科或或通科科而言言，是是重点点围绕绕某一一专业业范围围独立立建制制而成成的临临床或或辅助助科室室。学科的的含义义：一一是作作为知知识体体系的的科目目和分分支。。二是是高校校教学学、科科研等等的功功能单单位，，是对对教师师教学学、科科研业业务隶隶属范范围的的相对对界定定。建设步步骤专业门门诊：以医医生为为服务务单元元，医医生兼兼职服服务，，业务务发展展局限限（内内容和和服务务量））；专科科科室：以科科室为为服务务单元元，人人员和和设备备设施施配套套，服服务内内容全全面，，服务务流程程清晰晰，服服务量量稳定定且呈呈增长长趋势势；重点专专科：在专专科科科室的的基础础上，，业务务能力力、技技术水水平、、科研研、教教学全全面发发展，，在本本区域域内具具有一一定影影响力力。妇幼保保健机机构业业务规规划思思路科室设设置标标准：明确确了科科室职职能任任务（（定位位基本本、稍稍微拔拔高）），引引导向向专科科方向向发展展。妇幼保保健门门诊服服务规规范：规范门门诊服服务。。专科建建设指指南：指导导专科科科室室的建建设。。专科建建设示示范单单位：：对专科科建设设持续续提供供人员员培训训、进进修、、科研研等技技术支支持。。妇幼保保健专专科建建设工工作安安排妇幼保保健专专科特特征有明确确的业业务边边界（（转入入、转转出）有完善善的技技术规范有稳定定的服服务人人群且且业务务量不不断增增加对基层有有培训训和技技术指指导有信息管管理的的内容容和流流程（（院内内、院院外））开展健健康教教育开展科科研妇幼保保健机机构专专科专业专科（27个）孕产保健5儿童保健11妇女保健8计划生育技术服务1信息管理1妇幼健康教育1妇幼保保健专专科建建设指指南一、目的二、业业务介介绍三、工工作内内容四、服服务要要求（（人员员、房房屋设设施、、设设备、、专科科管理理）五、门门诊服服务流流程六、主主要技技术规规范（（现有有）妇幼保保健机机构母婴安安全管管理项项目妇幼保保健质质量与与安全全管理理建立质质量管管理决决策机机制；；设置质质量管管理组组织，，建立立多学学科合合作机机制；；制定诊诊疗岗岗位职职责，，依法法开展展资质质授权权；落实十十大患患者安安全目目标；；遵循医医学伦伦理和和知情情同意意；风险管管理与与应急急管理理；相关支支持和和保障障服务务，安安全的的设施施设备备；投诉管管理；；服务对对象满满意度度监测测；医疗保保健质质量信信息管管理与与质量量监测测；常用管管理工工具的的使用用。婚前保保健质质量与与安全全管理理孕前保保健质质量与与安全全管理理孕期保保健质质量与与安全全管理理产时保保健质质量与与安全全管理理产后保保健质质量与与安全全管理理母婴同同室新新生儿儿保健健质量量与安安全管管理妇幼保健质质量与与安全全管理理-孕产期期保健健各论部部分各章节节框架架组织管管理依法执执业、、资格格认证证、能能力评评估、、服务务授权权医学伦伦理和和知情情同意意服务过过程管管理和和安全全管理理支持服服务对对象自自我管管理医疗保保健诊诊疗信信息管管理案例分分析质量与与安全全管理理体系系机构质质量安安全管管理委委员会会组成成质量与与安全全管理理运行行机制制资质授授权管管理医生须须取得得执业业医师师资格格；护士需需取得得执业业护士士资格格；从事母母婴保保健技技术服服务人人员必必须取取得《母婴保保健技技术考考核合合格证证书》；手术医医师的的资格格进行行分级级管理理；对超声声科医医生开开展产产前诊诊断检检查的的资格格认定定；护士分分级管管理；；助产士士分级级管理理。授权范范围（1）母婴婴保健健技术术；（2）信息息系统统操作作；（3）处方方授权权（含含普通通处方方、急急诊处处方、、抗菌菌药物物处方方、麻麻醉和和精神神类药药物处处方））；（4）手术术授权权；（5）麻醉醉授权权；（6）腔镜镜授权权；（7）介入入授权权；（8）特殊殊检查查授权权：产产前诊诊断超超声检检查等等；（9）危重重患者者高风风险诊诊疗操操作。。授权对对象新入职职者岗位变变动者者权限变变动者者权限到到期者者表现不不符合合权限限要求求者。建立多多学科科合作作机制制对危重重患者者的多多学科科合作作抢救救。对疑难难疾病病的多多学科科会诊诊。落实患患者十十大安安全目目标严格查查对制制度身份识识别准准确有效沟沟通程程序正确执执行医医嘱严格手手术安安全核核查制制度和和流程程严格手手卫生生规范范落实医医院感感染控控制提高用用药安安全建立临临床实实验室室危急值值报告告制度度防范与与减少少患者者跌倒倒事件件发生生防范与与减少少患者者压疮疮发生生妥善处处理医医疗保保健安安全（（不良良）事事件鼓励患患者参参与医医疗安安全例：孕产妇妇身份份识别别“腕带”作为各项诊疗操作前辨识孕产妇的一种手段。落实查对制度，至少同时使用两种孕产妇识别方法。责任者主动与孕产妇或家属沟通，作为最后确认的手段，保证正确的孕产妇，实施正确的操作。关键流程中均有孕产妇识别准确的措施、交接程序与记录文件。介入或有创高危诊疗活动前抽血、给药或输血时建立“腕带”识别标识制度关键流程识别措施新生儿儿娩出出时与产妇妇及家家属共共同确确认新新生儿儿性别别，并并佩戴戴新生生腕带带，留留新生生儿足足印和和母亲亲拇指指指印印。母母婴回回病房房与病病区护护士交交接需需《产科母母婴交交接核核对表表》。医学伦伦理和和知情情同意意医学伦伦理学学基本本原则则尊重原原则不伤害害原则则有利原原则公正原原则医学伦伦理委委员会会审查查范围围涉及人人体的的药品临临床试试验医疗新新技术术新仪器器设备备人类辅辅助生生殖技技术三类医医疗技技术安乐死死克隆技技术与与基因因工程程临床科科研、、教学学医疗疗或其其成果果的医医学伦伦理道道德问问题知情同同意在有创创操作作、麻麻醉、、输血血、手手术及及产前前诊断断操作作等实实施前前须进进行必必要性性、风风险、、副作作用和和并发发症的的告知知，征征得患患者同同意后后再执执行。。知情同同意书书模板板要经经伦理理委员员审核核批准准。在诊疗疗活动动中，，医务务人员员要让让服务务对象象或其其近亲亲属、、授权权委托托人充充分了了解其其权利利。应向服服务对对象或或其近近亲属属、授授权委委托人人说明明病情情及治治疗方方式、、特殊殊治疗疗及处处置，，并获获得其其同意意。风险识识别与与评估估可能性结果无关紧要的较小的中等的较大的灾难性的几乎肯定MMEEE很可能LMHEE可能LMHHE不太可能LLMHH罕见LLLMH母婴保保健主主要风风险来来源孕产妇的的特殊殊性，，不可可预测测因素素多；；产前咨咨询与与产前前诊断断方法法的风风险（（羊水水穿刺刺、超超声检检查等等）；；胎儿自自身发发育异异常；；妊娠期期合并并症及及并发发症；；分娩过过程病病情变变化快快；产褥期期风险险；产科用用药风风险；；医护人员不足、、工作量超超负荷；当前医疗保保健水平与与服务对象象期望值存存在差异。。应急管理急诊绿色通通道重点病种急急危重症急急诊服务流流程急危重患者者抢救预案案火灾等应急急处理预案案急诊绿色通通道流程支持和保障障服务1安全与保卫管理2有害物质管理3紧急事件管理4消防安全管理5医用设备管理6公用设施管理支持和保障障服务投诉管理管理部门投诉电话投诉处理流流程患者满意度度监测院内服务对对象满意度度调查医务人员对对检验和药药学部门的的满意度调调查院外第三方方机构服务务对象满意意度调查医疗保健质质量信息管管理与质量量监测(一)有明确纳入入监测的医医疗保健质质量指标(二）保证数数据的可靠靠性(三)有质量管理理信息平台台，建立医医疗保健质质量控制、、安全管理理信息数据据库，能够够对质量数数据管理实实时监测（四）分析析质量监测测信息，持持续改进质质量质量管理工工具的使用用七个常用工工具1、检查表：：数据收集集2、控制图：：判别是否否处于控制制状态；数数据分析3、分层法：：分类、分分组；数据据分析4、散布图：：相关关系系；数据分分析5、直方图：：频数分布布；数据分分析6、鱼骨图：：原因分析析；问题识识别7、排列图：：柏拉图；；找出重点点问题安全体系的的重点医疗保健安安全体系的的建立，最最重要的思思维方式是是①识别问题题—不良事件、、潜在风险险②建立制度度—SOP（标准操作作流程）③实施制度度—PDDCA（计划、培训、执行、检查查、处理））④统计分析析—工具妇幼保健机机构评审医院评审思思路转变主题是“质质量、安全全、服务、、管理、绩绩效”。能基于现有有资源条件件，医院实实现最佳的的结果。评审不是评评比、选优优，而是按按照医院评评审标准的的要求，对对医院在保保障医疗质质量与患者者安全过程程中所采取取的措施和和效果的一一种认可活活动。评审考核涵涵盖以下三三个方面的的质量医院属性医院规模组织架构设备设施人员资质与授权规章制度程序诊疗指南与路径结构所有医疗服务品质诊断过程评估治疗过程评估并发症处理评估患者权益保障患者安全目标等过程医疗服务粗的通用与专项结果指标。单病种过程质量指标患者对医疗服务满意度。结果《妇幼保健院院评审标准准》章节关系患者者安全全辖区妇幼健健康业务管管理质量与与持续改进进机构管理服务流程管理医疗保健质量安全管理改进护理质量管理安全改进保证妇幼保保健院正确确的发展方方向质量量安安全全监监测测指指标标日常统计学学评价指标标一、机构运行基基本监测指指标二、住院患患者医疗质质量与安全全监测指标标三、特定病病种质量监监测指标四、重症医医学（ICU）质量量监测指标标五、合理用用药监测指指标六、医院感感染控制质质量监测指指标七、辖区保健管管理指标标准条款处理第四步计划第一步执行第二步检查第三步保健院评审审的结果应用PDCA的循环方式式表达促进保健院院持续改进的进程程基本达到C级–3分证据≥6月达到A级–5分证据≥12月达到B级–4分证据7-12月评审结果项目类别第一章至第七章标准条款核心条款-项C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%ABCD解释ABCD优秀良好合格不合格有持续改进成效良好，有监管有结果有机制，且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无5.10.2.3建立分娩风险管理和预警的制度与程序，确保助产技术项目安全、有效、适宜。【C】1.建立分娩风险管理和预警的制度与程序。2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。(1)有产房的质量与安全管理制度。(2)有分娩相关的各种诊疗常规。(3)有明确的岗位职责，各级医护人员明确自己的岗位职责。(4)有明确的质量安全指标。(5)定期召开医疗安全会议，并有相应记录。3.有分娩风险防范的具体措施。(1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。(2)有定期各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有相应记录。(3)及时发现安全隐患，记录在案并制定防范措施。4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。【B】符合“C”，并1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2.有定期举行产科急救预警演练的记录。【A】符合“B”，并有职能部门定期检查的结果，有持续改进的事实。评审方法医院书面评价现场评价社会评价医疗信息统计评价多维度、定性与定量结合的评审方法追踪法病人追踪系统追踪病人追踪+系统追踪个案追踪选择病例；；追踪病人在在医院内的的治疗路径径；重点科室/或部门之间间相互合作作与协调、、履行职责责的情况；；追踪重点：：病情评估估、知情同同意、资格格授权、临临床路径、、感染控制制、安全管管理、临床床药学、数数据管理；；发现各相关关环节中潜潜在的问题题；了解与评价价医院所制制定的规章章、制度、、流程、质质量与安全全标准的执执行、监管管、效果评评价。系统追踪选择在医院院运行中高高风险的流流程与功能能项目，围围绕一个共共同的标准准，对所涉涉及的标准准与数据进进行追踪检检查与评价价；系统追踪常常用于医院院感染、用用药管理、、质量与安安全改进、、设备安全全；贯穿全院的的流程中各各相关环节节的表现，，重点是各各相关环节节之间的整整合与协调调；各学科和各各科室/或部门之间间的沟通与与协调发现各环节节中潜在的的问题。个案追踪+系统追踪人服务者：资资质、授权权、人员配配备；技能能；培训；；绩效管理理、信息化化技术使用用。患者：对诊诊疗方案的的理解和选选择；健康康教育；诊诊治风险防防护；随访访和预约诊诊疗服务。。机：设施、、设备、消消防摆放、校准准、日常护护理、信息息管理程度度、应急调调配、消防防设备和设设备的日常常巡检和培培训，废旧旧设备回收收。料：耗材、、药品、血血及血制品品、危险品品标志志、、购购销销、、储储存存、、备备用用；；出出现现问问题题的的追追溯溯；；满满足足应应急急；；使使用用监监管管；；信信息息化化支支持持。。法：：法法律律法法规规配套套制制度度建建立立、、更更新新和和修修订订；；对对常常规规和和指指南南的的依依从从性性及及执执行行程程度度。。环：：整整个个医医院院环环境境各种种标标识识；；隐隐私私保保护护；；危危险险提提示示；；防防护护措措施施；；医医疗疗废废物物；；急急诊诊通通道道、、消消防防通通道道；；环环境境清清洁洁。。测管理理工工作作记记录录；；PDCA工具具使使用用；；监监测测指指标标、、统统计计数数据据使使用用；；取取得得成成效效的的数数据据结结果果和和文文字字资资料料。。手卫卫生生院长长、、主主任任、、医医生生、、医医技技、、护护士士、、卫卫生生员员、、清洁洁员、、配配膳膳员员患患者者洗手手装置置、、洗洗手手图图擦手纸纸、、手手消消液液的的配配备备制度度、、流流程程、、培培训训、、知知晓晓布局局、标标识识、、消消防防、、患患者者隐隐私私防防护护人机料法环现场场检检查查方方法法进一一步步了了解解事事先先不不清清楚楚的的资资料料；；查看看医医院院制制度度、、记记录录等等文文件件；；现场场查查看看；；现场场询询问问（（工工作作人人员员、、患患者者、、陪陪护护者者））；；资料料查查阅阅。。重视视质质量量控控制制的的过过程程指指标标特定定病病种种质质量量监监测测指指标标（一一））剖剖宫宫产产质质量量控控制制标标准准ICD-9-CM-3：74.11.实施施母母婴婴情情况况评评估估，，符符合合剖剖宫宫产产指指征征。。2.预防防性性抗抗菌菌药药物物选选择择与与应应用用时时机机：：3.再次次手手术术率率。。4.评估估产产后后出出血血量量。。5.手术术后后并并发发症症（（包包括括新新生生儿儿））。。6.为患患者者提提供供剖剖宫宫产产术术的的健健康康教教育育。。7.切口口愈愈合合：：Ⅱ/甲。。8.术后后7天内内出出院院。。9.住院院费费用用。。10.患者者对对服服务务满满意意程程度度评评价价。。信息息评评价价在在追追踪踪检检查查中中应应用用评审审准备备12至24个月建议议流程程准备动员1至3月获得、学习、理解标准细则与实施指南，制定实施方案（领导组织、内审员等），动员培训自我评价6至18月分解标准细则到科、到人，按PDCA的原理开展逐条自我评价，从核心标准到全部标准条款，约2至3个循环，至少获得执行6个月的持续改进数据或证据外部评价1至3月邀请外院同行对核心标准及达到A标准条款进行开放式评价与指导自我改进1至3月对邀请外院同行提出的问题进行改进，核心标准条款全部达标后,再申请评审，并进行再改进准备感谢谢各各位位！！9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。05:49:0605:49:0605:4912/31/20225:49:06AM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。12月-2205:49:0605:49Dec-2231-Dec-2212、故人江海别别，几度隔山山川。。05:49:0605:49:0605:49Saturday,December31,202213、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。12月月-2212月月-2205:49:0605:49:06December31,202214、他乡乡生白白发，，旧国国见青青山。。。31十十二二月20225:49:06上上午05:49:0612月月-2215、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。十二月月225:49上上午午12月月-2205:49December31,202216、行动出成果果，工作出财财富。。2022/12/315:49:0605:49:0631December202217、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。5:49:06上午5:49上上午05:49:0612月-229、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。12月-2212月-22Saturday,December31,202210、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有结结果果，，但但是是不不努努力力却却什什么么改改变变也也没没有有。。。。05:49:0605:49:0605:4912/31/20225:49:06AM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。12月-2205:49:0605:49Dec-2231-Dec-2212、世间间成事事，不不求其其绝对对圆满满，留留一份