生物医学研究伦理问题讨论

生物医学研究伦理问题讨论9.1北京同仁医院伤人案引发的思考起因：2006年8月，王某，京城书法家，因“声带肿物”在北京同仁医院做手术，主治医师为耳鼻喉科主任徐某，嗓音诊疗专家。因同仁医院没有放疗设备，王术后转院到肿瘤医院进行了二次手术。两次手术结果：患者没有保留住发声，无法继续从事书法教育工作。患者认定手术失败，被欺骗了。患者认定徐文当时承诺手术不会对其发声造成难题。问题：医生到底做出了哪些承诺？手术失败等于医疗差错（或医疗过时）吗？法律途径解决医疗纠纷的局限性此后，王不断地给市卫生局、卫生部写信、反映情况。2008年8月，王将同仁医院和徐告上法庭，索赔1800万该案一直未正式开庭。法院称医疗鉴定需时间医疗差错？医疗过失、无医疗过失？谁来鉴定？公信力？王：同仁医院提交法庭的病历不真实。医院称：“尽管徐的部分签名是补签，但并不影响病历的真伪。”三年漫长而无果的法律诉讼程序的确太长了，让王感到绝望。评论：患者是弱者，病痛的承担者，法律未有效保护患者的权益患者：长期的怨恨终于爆发了2009年，王在新浪博客上写了8篇博客。一篇题为《白衣恶魔丧天良，血债要用血来偿》的博文写道：“一年多以来，给我在精神上、肉体上及经济上均造成巨大损失与伤害，每天生不如死，每天我只想报仇。”【仇恨心理】2011年，北京同仁医院门诊楼，王某，用菜刀砍徐某21刀，后被拘留。思考：谁来关注患者的心理变化过程，医护人员，患者家属，社会工作者、网民？诱发医患冲突的因素有哪些？体制因素：医院管理体制、补偿机制、医疗保障制度、法律法规等因素患者因素：健康意识、生命意识、维权意识、就医期望值高、参与意识增强医学因素：医学的局限性、不确定性、医疗风险、病情复杂医院/医生因素：知情同意、医患沟通、社会文化因素：社会信任度、医疗保障制度、国情、医疗资源有限性媒体因素：客观、夸大、炒作？谁是真正的弱者：医生？患者？医生是强者医院、医疗团队、组织医生的专业知识和技能好大夫，技术好，人和气医术精湛，手术做得干净利落。检查非常仔细，医生是弱者医生从业状况不佳医患关系紧张、医患敌对“看病难、看病贵”的替罪羊舆论丑化、妖魔化医生在暴力侵袭面前，医生被动地位，身心伤害，甚至无法行医医院息事宁人，赔偿，并规定医生要“打不还手，骂不还口”，设立委曲求全奖谁是真正的弱者：医生？患者？患者是强者媒体总是站在患者一方，同情弱者维权意识增强、健康保健意识增强维权途径增多患者是弱者身心健康状况不如健康人不能发声，人生的不幸求助于医生和医院，寻求帮助医疗信息不对称正常的维权途径不畅，医闹是不得已而为之谁是真正的弱者：医生？患者？医生的权利人格尊严人身安全处方权、诊疗权医生的义务尊重患者的知情权尊重患者的选择权患者的权利知情权患者的义务积极配合诊疗患者的就医文明预防严重医患冲突的多种途径再次解读《侵权责任法》医疗有过错就要赔偿”是否违背了医学科学规则？是否扩大了医疗赔偿的范围？【只要有医疗过错的，就可以起诉医院，要求赔偿，助长了医患矛盾的范围】第三方调解是否有效？

2011年5月，“北京市医疗纠纷人民调解委员会”成立，个相对独立的第三方专业机构，按照统一标准，对医患纠纷进行调处。发挥医学社会工作者的作用对患者进行心理疏导，可以成为患者和医生双方充分进行对话的通道，有利于纠纷的调解。

（六）律师参与避免程序的再出错一旦纠纷出现，就应该有律师介入：1、不使矛盾扩大化；2、对患方晓之以法；3、减少对医院和医务人员的影响；4、按照法律程序办事；5、及时明白案件的本来面目；处理程序的失误给医疗机构造成的损失可能比实体过失造成的危害更大。

树立正确的悲喜观悲喜观，是生命过程的主旋律。人生是从两座大山之间的河谷中穿过的，一座是悲，一座是喜。生命不可挑食——一生都要有这个思想准备。换一种思维方式——变悲为喜，少悲多喜。后退一步——有时放弃，也是一种幸事。塞翁失马焉知非福；命里有时终须有，命里无时没强求。树立正确的善恶观善恶观是生命品质的核心标志，人生幸福与否的根源善是一剂良药，善良的人更感幸福扬善抑恶宗教价值观的核心：善与爱好人一生平安善有善报，恶有恶报己所不欲，勿施于人树立正确的爱恨观爱与恨是人与人之间的一种心理联系，一种强烈的条件反射。爱和恨，情感中的对立物，爱是补药，恨是毒药，恩怨情仇。人有三情：亲情、友情和爱情。爱是一种享受树立正确的幸福观人类进步的根本目标：苦难减少，幸福增多。提高幸福度，靠社会；增强幸福感，靠自己。当我们不能改变世界时，可以改变自己的心态。人际关系质量是幸福的重要源泉，情感是幸福的核心。增强幸福感的关键：从生存转向生活人生并不完美，但幸福可以追求。衡量社会幸福度的标准小康：经济上小康，再多的富裕对幸福的边际效应就不大了；安全：包括生命安全，财产安全，法制安全，社会秩序良好，权势不欺负公民，免于匮乏和恐惧等等；自由：人身自由，迁徙自由，言论自由，结社自由；平等：无等级歧视，官民平等，男女平等，长幼平等，机会平等，人人平等。9.2是否应该抢救有先天缺陷新生儿？事件回放新生儿患有肛门闭锁、多发瘘、肾积水、心脏卵孔未闭等畸形。天津儿童医院救治13天后，父母将女婴送至老年临终关怀医院——天津延安医院，不再给予积极治疗。天涯论坛发帖：天津未满月女宝宝即将被饿死——救助进展直播中。两天后，网名为“水妖”的志愿者强行将女婴送至北京“儿童希望”的工作人员；北京和睦家医院对女婴进行了抢救。和睦家医院院长盘仲莹：她已经存在于这个世界上了，医疗机构唯一的选择就是要救命！随后，女婴的父亲接回天津儿童医院。在天津市妇联和团委介入后，女婴接受了第一次手术。

医学判断：生存？生命质量从外科畸形看，存活率不受影响，生存没问题。进行肠造瘘手术，人造的排泄物出口，经口进食，获取营养，以保证胃肠功能。手术后婴儿会具有一定的排便功能，但控制能力差，会经常发现裤子内有粪便。

女婴父母的想法能得到伦理辩护吗父母的矛盾心理不是遗弃孩子，并不想孩子死，但也不想让孩子痛苦一生。放弃治疗不是由于经济原因。亦有多方机构和人士愿意提供经济帮助。思考：谁来做决定？父母是否作出了错误的决定？“儿童希望”的主任张雯：我们想到的第一件事就是怎么救孩子。国家的法律和伦理道德都支持这孩子有生存的权利。但她的生存权利有可能在众目睽睽之下被剥夺。我认为家长作为监护人没有剥夺儿童生存权利的权力。”树立正确的生命意识观生命文化始于对生和死的关心、疑问、忧虑和恐惧。生命只有一次，生命十分短暂，生命不可逆转。生命无价，生命无等级，生命无贵贱。珍惜生命，文明社会的根本标志。生命可以延长，生命可以精彩！新的挑战植物人有无生命意识？早期胚胎有无生命意识，在十月怀胎的那个阶段堕胎可以得到伦理辩护？是否应该开展胚胎干细胞研究？对于严重先天缺陷的婴儿是否应该不惜一切代价加以抢救？生命质量高低的衡量标准是什么？不同人的承受能力多大差异？树立正确的生命价值观生命无价，生命价值不能用金钱来衡量。生命价值取决于你对他人和社会的帮助、关心和爱心。每个人的生命，都有价值的，生命的价值，不在大小，更在有无，更在正负。树立正确的生命质量观寿命，更要有质量生存质量和生命质量。体质质量，更要有精神质量。追求高质量的生命。生命质量也取决于社会环境和个人心态。树立正确的生命尊严观生命尊严是一个沉重的话题让生命活得有尊严死亡有尊严，安乐死可以得到伦理辩护人有选择死亡的权利吗生命尊严在于相互尊重生命尊严在于自由、平等。。树立正确的生命关怀观生命是在关怀中成长的—有妈的孩子像个宝。生命总会受伤的，受伤的生命，人人需要关怀，人人都应该关怀。医护人员是生命关怀的天使。生命又是在关怀中走完的临终关怀医院西方牧师是最后一个关怀生命的人9.3生物医学研究历史教训研究伦理学在医学研究过程逐渐发展完善。合乎伦理地开展研究是科学追求的基本目标之一。生物医学研究伦理规范历史的划分Pre-1900

Manyabuses,nopunishment许多虐待现象，但没有惩罚2.

1900-1947

Somerules,notenforced

有规则但没有实施3.1947-1966

Ethicslefttotheprofession

由专业团体来解决伦理问题4.1966-1974

Beginningsofoversight

外部监督的开始5.1974-1980

Formalreviewbyothers

来自外部的正式审查6.1980-1999

Accessreplacesprotection

准入取代纯粹的保护7.2000-

Internationalissues

国际性问题第1阶段:有伦理问题，没有制裁涉及人的试验可追溯到有记录的医学开始危险的有时甚至是致命的试验，如：神农尝百草常针对脆弱的病人，有时也直接在研究者身上试验直到19世纪，研究还不是非常系统化，尽管研究还是在进行，并促进了非严格意义上的学术探讨。

思考题：传统中医是如何开展研究的（如：病因、药理、疗效等）？DR.CLAUDEBERNARD

(1813-1878)有伦理保护意识的医生Wrongtoinjureonepersonregardlessofthebenefitsthatmightcomestoothers.损害一个人是错的，尽管这样做会对别人有好处。--AnIntroductiontotheStudyofExperimentalMedicine(1865)

黄热病试验

1900年，Dr.WalterReed领导的医学委员会对古巴的黄热病进行调查。由于没有动物模型，委员会成员决定（亲自）进行人体试验

用已感染病菌的蚊子叮咬4人中的2个.两人都得了黄热病，其中一人死亡。伦理评价：研究者明知有风险仍在自己身上做实验，有为科学献身的精神，敬业、责任心，但这种做法不值得提倡。YellowFeverExperiment

黄热病试验WalterReed决定招募美国士兵和西班牙工人做受试者。由于政治敏感性，研究者与受试者签署了合同。但合同对黄热病的严重性轻描淡写，而对提供的医疗保健作了空洞的许愿。合同规定：志愿参加者可得到100美元，在实验中感染黄热病可再得100美元，如因病逝世100美元由子嗣继承。评价：明确研究目的、招募受试者，告知风险和受益，自愿参加等构成了现代生物医学研究的雏形，这在传统中医中是少见的。WalterReed’s

Yellow-FeverContract黄热病合同“Theundersignedunderstandsperfectlywellthatinthecaseofthedevelopmentofyellowfeverinhim,heendangershislifetoacertainextentbutitbeingentirelyimpossibleforhimtoavoidtheinfectionduringhisstayonthisislandhepreferstotakethechanceofcontractingitintentionallyinthebeliefthathewillreceivefromtheReedCommissionthegreatestcareandmostskillfulmedicalservice.”分析：在临床试验中研究者和受试者要签订“合同”，表明研究的目的、风险大小、减少伤害的措施，可能是受益，明确双方是责任和义务，这是“知情同意书”的较早表述。黄热病试验的伦理启示医学的进步离不开科学研究，但医学研究必须保护受试者的利益和健康，有时这两个价值之间会发生冲突。如：Reed等人可能因试验而一举成名，但受试者－－美国士兵和西班牙劳工－－却承受着巨大的风险。多数试验的研究对象为弱者、脆弱人群穷人、孤儿、精神病患者。这就自己到了选择受试者时的公正性。当医生首次进行实验时，很少有批评之声。试验被报道时，媒体进行批评但医学界并没有对此制裁。一位美国医生说：试验的停止会导致医学的停滞不前。第二阶段（1900-1947）：伦理问题种种，制裁软弱无力基于某些典型的案例，政府最终采取行动。1900年，普鲁士卫生部对医院领导及其他相关组织发布政府指令：除非是为了”诊断、医疗和免疫”的目的，否则，“绝对禁止”医疗干预。普鲁士政府（1900）关于禁止不利干预的规定情形时，实验干预应被禁止：涉及人员是未成年人或在其他方面缺乏行为能力（决策能力）；2.有关人员未曾明确无误地表示同意接受干预(同意）；或3.该同意是在未被恰当解释干预可能带来负面结果的情况下作出的（信息）评论：列举了知情同意的要素纳粹德国灭绝人性的“人体实验”

1935年三项“清洗”德国人口的措施：其一，“帝国公民法”将具有日耳曼血统的人与其他公民分开；其二，禁止犹太人与非犹太人之间通婚和发生性关系；其三，禁止与性病、弱智、癫痫或其他遗传病患者结婚，要求申请结婚者递交体检结果以保证结婚不会“伤害种族”。纳粹德国灭绝人性的“实验”

“二战”期间对精神病、弱智或其他遗传病患者实施安乐死。理由是，在战争中健康人牺牲了生命，因此这些病人也应作出牺牲。安乐死的实施通过注射吗啡、服药、毒气室(氰化物、一氧化碳或化学战试剂)。纳粹集中营迫使受害者接受至少26种人体实验，目的是获得有利于德国军队的知识。试验目的和过程：犯人置于压力实验室，观察他们如何在高压下停止呼吸；将犯人置于空军的减压舱，将空气抽掉，观察受试者如何缺氧死亡，然后进行尸体解剖；观察吉普赛人只喝海水能活多长时间；还有臭名昭著的“冷冻”实验，即将犯人浸泡在冰水中或脱光衣服放在户外雪地里，观察一个人所能忍受的或冻死的低温极限，寻找濒临冻死的人复苏的最佳方法试验对象：犹太人，吉普赛人、战俘、政治犯。纳粹德国灭绝人性的“实验”

纳粹德国医生是否应该受到道德谴责？理由是什么？集体优先于个人、种族主义这些非人道实验获得的科学数据是否可以用于其他目的？纳粹的实验是否仅仅代表了医学实验史上以医学研究名义虐待人类的最极端例子？

第三阶段：（1947-1966）专门机构予以执法在纽伦堡，美国军事法庭对在集中营犯下恶行的纳粹医生做了审判，法官们对审判的解释形成了纽伦堡法典NurembergCode(1947）1964年世界医学协会发表了《赫尔辛基宣言》，《纽伦堡法典》在国家层面，许多医学团体采用/肯定这些基本标准效果评价：纽伦堡、赫尔辛基、以及国家医学法典显然对不合伦理的研究作用甚微。研究人员认为：我们不是纳粹认为工作是重要和必要的在法律（权利）倾向和医学上的家长主义之间缺乏“契合”1946-1948年，瓜地马拉梅毒试验目的：了解不同化学药品是否能够阻断梅毒通过性传播，并试图寻找导致血清学检测假阳性的原因，以及确定青霉素治疗梅毒的确切剂量研究对象：危地马拉国家监狱的囚犯、危地马拉唯一一家精神病院的病人、孤儿试验过程：感染了梅毒或淋病的性工作者与受试者性交、或直接向受试者接种梅毒后感染。将梅毒培养液灌入男性尿道，以检测各种化学药物的预防效果。用针头划破女性受试者的前臂、脸颊或嘴之后才进行细菌注射。感染者仅接受一段时间青霉素治疗，但没有随访，也没有研究者确认治疗是否成功。此项研究涉及数百名受试者2010年10月，奥巴马向瓜地马拉总统AlvaroColom致电，对1946-1948年间在700名马向瓜地马人中开展的不道德的梅毒试验表示道歉。美国人体试验丑闻在20世纪60年代中期，在纽约布鲁克林犹太慢性病医院中来自著名的SloanKettering癌症研究中心的研究者对虚弱、精神失常的病人进行了培养过的活性癌细胞注射除了这些人的医生，不向外界披露，同时也没有受试者的同意两年后课题负责人任癌症研究中心的主席Tuskegee梅毒研究问题：非洲后裔梅毒的自然进程是什么方法：在阿拉巴马州农村的男性中建立试验组和对照组，有数几百人感染了梅毒，却未被告知，也未加以治疗从1932年开始，1972年被揭露而终止

第4阶段（1966－1974）外部监督的开始HenryK.Beecher,“EthicsandClinicalResearch,”NewEnglandJournalofMedicine(1966)HenryK.Beecher，“伦理学和临床研究”，新英格兰医学期刊政府（开始于1966年的美国公共卫生署）要求由委员会（通常以研究团体为基础，也有其他机构）对课题计划书进行事先审查Reviewnotlimitedtoscientists审查不限于科学家

第五阶段（1974-80）委员会的正式审查贝尔蒙报告（BelmontReport）中的三项基本原则获广泛好评，被称为伦理范例三原则：尊重、不伤害/有利，公正由伦理委员会审查以确保研究在伦理方面的可接受性主要目标＝保护受试者的方法就是限制他们参与到试验中去研究实际上不是非常危险的（至少，风险小于普通的医疗保健。和其他的日常活动并无大的区别）

第六阶段（1980-99）：准入代替保护“双柱思想”的继续：对受试者最佳保护源于：IRBreview(risk/benefitratio;consentform)

IRB审查（风险利益比，同意书）知情同意（强调对自愿受试者的信息告知）对日益增长的国际研究的认识由国际医学科学研究理事会制定的国际准则（CIOMS

1982，1993年进行修订）第七阶段(2000-):

国际关注

赫尔辛基宣言的修订版以及对安慰剂问题的“澄清”世界医学协会又停止了对是否修改其宣言的考虑，是关于对成功参加了药物试验的受试者应该给予什么样的治疗国际医学科学组织理事会国际原则的修订版（2002）创造许多能力建设活动并实施研究伦理学教育遗留的问题原则是普遍的还是相对的？“社区”的作用，是否参与研究设计过程伦理审查的质量如何来保证伤害的赔偿9.4生物医药研究伦理原则生物医药研究要遵循基本的伦理规范，否则在课题申请、研究过程、结果公开等方面遇到麻烦。9.4.1伦理原则来自何方？Thus,let'sgofromethicalproblems因此，我们从问题出发 to argument

到论证过程 to principles

到原则 to guidelines

再到准则TrytounderstandhowprinciplesandguidelineswereshapedbytheirCONTEXT让我们从具体的情景来理解原则和准则是如何形成的伦理学原则的来源指导涉及人的研究的一系列伦理规范源于两种方式：从基本的、或者是普遍的伦理原则演绎出来的，并且从挑战研究体系的案例结果中归纳出来的EthicalTheory

价值理论（TheoriesofValue）快乐主义（Hedonism）偏好的满足Preferencesatisfaction客观标准Objectivecriteria“正当”行动理论TheoriesofRightAction后果论者Consequentialist非后果论者Nonconsequentialist(Kantian)公正理论TheoriesofJustice契约论者Contractualist(Rawlsian)自由主义者Libertarian效用主义论者Utilitarian国际研究伦理准则NurembergCodeDeclarationofHelsinki(WMA)WHO:CIOMSHarmonizednationalregulations

对纽伦堡法典的总结Consent同意subjectmustbecompetenttoconsent受试者必须有同意的能力informedofrisks,duration,etc.告知风险、持续时间等voluntary(nocoercion)自愿（没有胁迫）personalresponsibilityofresearcher研究人员的个人责任Righttowithdrawconsentatanytime任何时候撤销同意的权利Goodscience优良的科学Risksjustified可得到辩护的风险Acceptableratioofriskstobenefitstosubjects&science对于受试者和科学可以接受的风险利益比Harmminimized伤害最小化TheBelmontReport(1978):BasicJustificationforEthics

美国的贝尔蒙报告：基本伦理原则尊重（RespectforPersons）：应把个人看作拥有自主权的道德行动者；缺少自主权的个人需要受到保护不伤害/有利（Beneficence/Nonmaleficence）“有利”不仅仅是“仁慈”；从一种严格的意义上讲，“有利”是一种“责任”。这里涉及到两个普遍的规则：（1）不伤害；（2）利益的最大化以及减轻可能的伤害。（伤害最小化）公正（Justice）谁来承担研究的利益和风险呢？当某人的应得利益被剥夺时，或者当不恰当地被强加了风险时，不公正便产生了。”有几种被广泛接受的有关“负担”和“利益”分配的“公正”表达式：（1）每人份额均等；（2）按需分配；（3）按劳分配；（4）按照个人对社会的贡献分配；（5）按照个人的价值分配日本731部队的人体实验违反了哪些伦理原则？大多数受害者是中国爱国者或游击队员，其他是无家可归者、吸鸦片者、智残者、战俘、“外国间谍”和罪犯。受害者的国籍包括中国人、俄罗斯人、朝鲜人、蒙古人和欧洲人。日本731部队的人体实验实验内容包括：强迫使人感染鼠疫、炭疽、气性坏疽或伤寒细菌；对染上疾病的人进行活体解剖，收集血液和新鲜组织器官以备进一步研究之用；在严寒和野地进行冷冻和细菌弹联合实验等。日本731部队的人体实验1944年冬的某一天，五六名戴着镣铐的中国人被日本兵从卡车上拉下来，倒背着双手，绑在间距为２０米的几个木桩上。数十分钟后，低空飞行的小型运输机将炭疽弹投向木桩附近。这几名中国人迅速被炭疽粉末包围，他们或是吸入了粉末而感染了肺炭疽，或是由于弹片划伤皮肤而感染皮肤炭疽。随后，这几名感染者便被带到了部队的实验室里。日军的细菌专家在对他们进行了各种“治疗”之后，残酷地将他们杀害。而尸体则放到解剖室中，供病理解剖之用。

日本731部队的人体实验保守的估计，死于细菌实验的受害者数目每年约600人，因此在1941~1945年间至少有3000人死于石井支队。有人估计，至少有5000-6000人死于长春、牡丹江、南京等地的细菌战死亡工厂讨论：卡地阿唑试验中的伦理问题

“二战”前，一些在北平协和医院工作的美国医学家也在没有获得受试者知情同意的情况下进行了涉及人的研究，并给他们带来伤害。最典型的是神经科的Lehman所作的卡地阿唑试验。卡地阿唑是可以引起抽搐、诱发癫痫的药物。Lehman以两块美元一天的价格雇来了一些人力车夫，用他们作试验。试验是向他们体内注射卡地阿唑，以观察这种药物如何在受试者身上引起抽搐反应，并用电影拍摄机将受试者抽搐的整个过程记录下来。在20世纪50年代的抗美援朝时期及60年代的文化大革命中，曾在北京广泛放映了这部记录片，引起了观众的极大愤怒9.4.2生物医学研究中的知情同意问题

个案设计与分析“知情同意”原则的缘由知情同意的四个要素案例讨论“知情同意”原则的缘由《纽伦堡法典》提出，受试者“…应该对研究课题所涉及的诸多问题有充分的知晓和领悟，使其能够作出理解和明智的决定。后一要素要求在实验受试者作出肯定接受的决定之前，应使他知道实验的性质、持续时间和目的；进行实验的方法和手段；可合理预期的不便和危害；以及由于参与实验可能产生的对他健康或对他个人的影响”。“知情同意”原则的缘由《赫尔辛基宣言》（1964）：“在关于人的任何研究中，每个未来受试者都必须被充分告知研究目的、方法、资金来源、可能的利益冲突、研究者的隶属单位、研究的预期利益、潜在风险以及可能的不适。应该告诉受试者，他们有权不参加研究，有权随时撤出研究，而不会受到惩罚。在确保受试者理解了所有信息之后，医生应该获取受试者自由作出的知情同意，最好是书面同意。《贝尔蒙报告》（1978）：“…保证受试者能得到足够的信息。…包括：研究程序、目的、风险、预期利益、有无其他(治疗的)方法等，以及一项允许受试者提出问题和在任何时候退出研究的说明”。知情同意的基本要素●知情的要素：信息的告知信息的理解●同意的要素：自由的同意同意的能力知情同意的要素美国的《保护人类受试者的联邦政策》(联邦法规45CFR46，即《共同规则》或CommonRule)中对“知情同意的基本要素”的规定：一项关于解释研究目的、受试者参与的预期期限和研究程序的说明，任何实验性程序应予指明；说明对受试者的任何可合理预见的风险或不适；说明从研究中可合理预期的对受试者或其他人的利益；公开说明是否有其他可能对受试者有利的适宜的治疗操作或方案；一项关于能识别受试者身份的记录的保密程度的说明；研究涉及的风险高于最低风险时，应说明发生伤害时是否有任何赔偿或是否将提供治疗，如果是，它们包括哪些内容，以及从哪里能得到进一步的资料；说明为了得到有关研究和受试者权利等问题的回答，应该与谁联系，以及在发生与研究有关的伤害时应与谁联系；一项关于纯属自愿参与的说明，拒绝参与不会招致惩罚或丧失受试者原应享有的利益，受试者可在任何时候中止参与，而不会招致惩罚或丧失其原应享有的利益(45CFR46.116(a))[10]。知情同意问题在一大城市的三甲医院，一位来自偏远山区的村民A被诊断为肝癌晚期，医生B建议立即住院治疗。病人A坚决反对，因为她不想因治她的病而使得整个家庭生活无法维持。而她的丈夫却表示：就是砸锅卖铁、子女辍学也要治疗。面对家庭成员的分歧，医生B如何选择？此时，假若本医院的一个研究小组正在进行针对此类病症的的临床试验，那么，医生B是否应该告知此消息，向谁告知，病人A，还是她的丈夫？谁来做决定？做不到知情同意的原因UndueInducementDesperatepatientsPoorpatientsexploitationParticipationasaconditionoftreatment,employment,medicaltraining,ormilitaryservice流行的错误向病人提供研究信息是没有用的，因为病人缺乏科学背景，不能理解也不知道如何应用这些信息。“知情同意书”仅仅是一纸对医生/研究者的保护性文书为了病人的最佳利益，应该允许由医生来作出决定。（一种家长主义的观点）“不告知”是否能得到伦理辩护？在一次群体遗传学研究中，在知情同意书中规定了从受试者身上取血100cc,但后来为了研究的需要，实际取了150cc.但研究者并未告知受试者，其理由是，额外的50cc血仅仅会对受试者增加极小的伤害，但却可能带来极大的科学发现，也提高了科研效率。问题：1）有必要告知病人吗？2）如果抽取的是病人的骨髓，你觉得有必要告知病人吗？同意能力及有效性的认定的困难一成年男子因患中风而导致“闭锁性”综合征，只能用眨眼来表达自己的一些简单的事情，神志清楚与否尚未确定，拒绝表达自己对治疗方案的意见，医生给予呼吸机等基本疗法问题：谁来做决定？患者能否表达自己的意愿？再次同意问题在周期较长的研究项目中，研究者有时需要定期请受试者重新确认其知情同意，或取得新的知情同意，这常见于以下情况：当研究方案发生实质性改变时；在研究项目结束前就已经获得可能影响受试者知情同意态度的研究结果时；出现了有可能影响对研究产品的风险利益评估的新文献资料时；出现了有可能影响研究项目的其他新的诊断、治疗、预防方法时。研究者必须及时把有关信息向受试者通报，使其能充分考虑是否愿意继续参与研究，抑或退出研究9.4.3分配的公正原则

（1）三类公正问题“分配公正”－－收益和负担的合适分配。“回报公正”－－“来而不往非礼也”或“知恩不报非君子”。“程序公正”－－建立的程序要适合于所有人，不能有例外。分配的公正原则（2）形式公正vs实质公正形式公正－－在有关的方面相同的人同样对待，不同的人不同对待。形式的公正原则就是形式的平等原则。它是形式的，因为它没有说在哪些有关方面应该对相同的人同样对待。举例：如两片面包分给两个同样饥饿的儿童，公正要求每个人分一片，在这种情况下“不等’分配是不公正的。如一个儿童刚吃了一顿饱饭，另一个在24小时内没有吃任何东西，则把两片面包分给第二个儿童才是公正的，这时“平等”分配就是不公正的。分配的公正原则（2）形式公正vs实质公正实质公正原则规定一些分配的实质性标准来分配负担和收益，包括：

①个人的需要；②个人的能力；③对社会的贡献；④业已取得的成就；⑤医疗支付能力；⑥官职等等医学研究中，女性没有获得平等对待很多疾病在症状、发病年龄、病情严重程度、患病率等方面都存在显着的性别差异，如自身免疫性疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化症）、精神疾病（精神分裂症、孤独症、饮食紊乱）和注意缺陷多动障碍、慢性疲劳综合征、哮喘和多种癌症等。2000年～2008年发表的心血管疾病临床试验报告中，女性入组有限；2004年9个有影响力的医学期刊发表的研究报告中，女性仅占参与者的37%，其中药物试验女性24%，只有13%的研究将数据按性别进行了分析。2005年，某项研究对1995年～2000年间申请的300个新药资料进行分析后发现，尽管药物在吸收、代谢和排泄上有性别差异，但药物说明书中推荐使用剂量并没有男女区别，导致处方药使用中发生副作用的比例女性比男性高1.5倍。后果：临床试验中女性受试者比例过低，影响了女性健康。医学研究中，女性没有获得平等对待孕妇在孕期中生理发生系列变化，如血浆量、体重、脂肪代谢和激素水平都有增加，医生无法根据男性和非怀孕妇女的数据推算孕妇的安全用药剂量。这意味着当孕妇需要治疗时，医生无足够证据来提供安全有效的治疗。针对孕妇的合理选择：1）针对孕妇设计小型的Ⅰ期安全性试验，和一般人群的Ⅲ期药效试验同时展开。通过错时方法，让孕妇和胎儿避免暴露于没有通过Ⅰ期和Ⅱ期临床试验的失败药物。2）一旦药物安全地通过Ⅰ期和Ⅱ期临床试验，孕妇参加Ⅲ期疗效试验时，需要加强孕妇的安全监测，类似于一个独立的Ⅰ期安全性试验。如果研究者和赞助厂商不愿意，监管机构需要强制要求孕妇入组，并责成制药公司进行后续研究，以发现任何短期或长期的药物不良影响。9.4.4生物医学中的“负担”与“受益”（1）基本概念“负担”（Burden）－－不利于人类健康和福利的任何负值，主要靠“风险”来衡量。“风险”(risk)－－未来可能的损害。它包括某种损害发生的几率和潜在损害的大小。“受益”(benefit)－－促进健康或福利的正值。负担／受益比－－预期好处的几率和大小与预期害处的几率和大小之间的关系。生物医学中的“负担”与“受益”（2）对病人和受试者的负担治疗或研究中的风险（如，不良反应）治疗和研究费用其他间接的、轻微的或偶然的负担对未参与者的风险遗传学研究中对亲属的信息公开对社区和团体的名誉损害冒犯了道德或宗教信仰或禁忌对有经济价值的资源失去控制生物医学中的“负担”与“受益”（3）风险分析与管理风险最低化(Minimalrisks)－－研究中预计的风险或伤害既不多见于也不大于对受试者的常规医学或心理学检查的风险。如，收集外分泌物，做心电图、脑电图、超声检查，以及数量和次数有限的静脉取血等。最低风险不是指某项孤立程序的风险，是所有风险总和。规范化的知情同意程序将促使研究者把风险降至最小社区领袖或代表参与研究设计将有助于风险的最低化；成立一个独立的“数据与安全性监督委员会(DataandSafetyMonitoringBoard,DSMB)”受试者可以随时提前退出研究和治疗伦理审查委员会监督某个研究项目是否做到了风险最低化。

生物医学中的“负担”与“受益”

（3）风险分析与管理假如参加者得病或在研究中受伤，那么他们有权利获得治疗或赔偿吗？传统的理想：纯粹的自愿的和无偿的参与有关补偿的争论：何谓“引诱”？CIOMS/WHO的伦理学准则有明确的规定：“研究者应该确保，研究受试者如因参与研究而受到伤害时，有权得到对该伤害的免费医疗，并得到经济或其他方面的援助，以公平地补偿对他们造成的损伤、丧失能力或残疾。如果由于参与研究而死亡，他们所赡养的人有权得到赔偿。受试者不得被要求放弃赔偿的权利”生物医学中的“负担”与“受益”（4）病人/受试者的受益获得其他方法无法实现的医疗获得进行中的新治疗SatisfactionthroughaltruismandsolidarityPay(ethicalstatuscontroversial)（5）对非参加者（或社会）的利益通过研究获得更好的药品、器械和治疗靠基础科学的进步来改进预防和治疗节约成本（当疾病被预防或治愈后可避免医疗费用的支出和生产力的损失）促进经济发展也减轻疾病的负担技术转移公司赢利，增加就业生物医学中的“负担”与“受益”（5）对非参加者（或社会）的利益例如：我们在一个社区进行DNA采样调查研究，这个社区的样本提供者对研究做出了贡献，我们应该给予适当回报。国际人类基因组组织伦理委员会要求，如果从DNA样本中开发出产品，所获的利润的1－3％应该回报给该社区。如果研究结果没有商业价值，也不能申请专利，也应该写信感谢。生物医学中的“负担”与“受益”（6）风险－受益比“每个…项目开始之前,均需仔细评估预期的风险和负担,并与对受试者.….的可预见的利益相比较。”——赫尔辛基宣言“在涉及人的生物医学研究中,研究者必须保证对潜在的利益与风险已作了合理权衡,且风险已最低化。”——CIOMS/WHO国际伦理准则《贝尔蒙报告》“…应将风险降为达到研究目的的最低必要风险，还应决定事实上究竟是否需要用人类受试者”。“知情同意的文件与程序中必须把相关的风险与利益全部列出”。生物医学中的“负担”与“受益”问题如果参加者接受（净）风险而他人获益，那么哪些利益可证明哪些风险的正当性？IRB如何估计（对受试者的）风险和（对他人的）利益？当风险－受益比低到何等程度时仍可表明研究的正当性？如何进行代价/受益的分析？首先，测量不同的定量单位，如事故数、死亡数、所耗资金数、治疗人数等，并且要把这些测量单位转变为共同的单位。然后，把危险和受益加以权衡，得出一个比值。生物医学中的“负担”与“受益”（6）合理的风险－受益比（举例）尽管苯是致癌物，但在车间保持10ppm的苯平均浓度是可以接受的，因为在这浓度水平上生产苯的社会效益超过了生产苯带来的危险。如果要把本浓度降低到10ppm以下，就要花费数百万美元