肝病患者情绪的诊断与治疗

肝病患者情绪的诊断与治疗

——从作用机制到临床实践目录一个病例引发的思考聚焦肝病患者的情绪问题肝病患者的情绪问题的诊疗SAMe调节情绪的机制小结Asakura,T.,Ito,N.,Sohma,T.,&Mori,N.(2015).Portosystemicencephalopathywithoutlivercirrhosismasqueradingasdepression.InternMed,

54(13),1619-1622.DepressionorMHE？推荐意见3：MHE为没有能觉察的认知功能障碍，神经系统体征正常，但神经心理测试异常，诊断MHE需要特殊的神经心理学或脑功能影像学检查（B1）。《肝硬化肝性脑病诊疗指南》，中华医学会肝病学分会，临床肝胆病杂志第34卷第10期2018年10月抑郁症和HE中均存在神经递质失衡中国临床药理学杂志第26卷第7期2010年7月（总第129期）p540-544中西医结合肝病杂志2004年底13卷第3期,p192-1935HE中主要神经递质的变化2突触前神经元突触后神经元GluGADGABA/BZ受体系统Gln合成酶氨Glu受体GlnGlu转运体抑郁症中主要的神经递质异常1GABA：γ氨基丁酸Glu：谷氨酸Gln：谷氨酰胺DA：多巴胺NA：去甲肾上腺素5-HT：5羟色胺GAD：谷氨酸脱氢酶BZ:苯二氮卓突触前神经元突触后神经元GluGADGABAGABA/BZ受体系统Gln合成酶Glu受体GlnGlu转运体DANA5-HT单胺类递质GABAGABA抑郁和HE均与炎症相关Kohler,O.,Krogh,J.,Mors,O.,&Benros,M.E.(2016).Inflammationindepressionandthepotentialforanti-inflammatorytreatment.CurrentNeuropharmacology,

14(7).

Milewski,K.,&Oria,M.(2015).Whatweknow:theinflammatorybasisofhepaticencephalopathy.MetabolicBrainDisease,

31(6),1-9.炎症与肝性脑病2炎症与抑郁1炎症增加抑郁风险T1DM/RA/hepatitis/sepsis(45%↑

withautoimmunediseases,62%↑withinfections,235%↑withboth)抑郁患者中促炎因子↑CRP/IL-6/TNF-α/IL-1ra促炎药物诱发抑郁症状IFN-α抗炎治疗缓解抑郁症状NSAIDS/TNF-αinhibitor...目录一个病例引发的思考聚焦肝病患者的情绪问题肝病患者的情绪问题的诊疗SAMe调节情绪的机制小结慢性肝病合并抑郁的流行病学数据慢性肝病发病率（中国）患病率（中国）合并抑郁比例CirrhosisNA0.04%(worldwide)Over70%HCV9.33/100,0000.7%Meanrate38%overall,45-60%(mildtomoderate)and15-40%(moderatetosevere)inINF-atreatedpatients.

HBV(treatedwithinterferon)81.57/100,0003.1-6.1%70%Alcohol-relatedliverdiseaseNA0.5-4.5%40%Non-alcoholicfattyliverdisease8.88%（非肥胖人群，5年随访）15%-31.3%Subclinical53%,clinical14%;associatedwithmoreseverehepatocyteballooning.Autoimmunehepatitis0.015-0.08/100,000（日本）<0.01%(worldwide)10.8%,noassociationwithcirrhosis,ALTorIgGlevel.Associatedwiththeuseofprednisolone./(S(zmmb5hjseiam5nj3ohj3ttco))/ipd/ipd_init慢性肝病合并抑郁的相关因素Depression性别合并疾病生活习惯其他经济状况疾病进展肝病类型Lee,K.,Otgonsuren,M.,Younoszai,Z.,Mir,H.M.,&Younossi,Z.M.(2013).Associationofchronicliverdiseasewithdepression:apopulation-basedstudy.Psychosomatics,

54(1),52-59.NAFLD肝细胞气球样变程度与抑郁相关Youssef,N.A.,Abdelmalek,M.F.,Binks,M.,Guy,C.D.,Omenetti,A.,&Smith,A.D.,etal.(2013).Associationsofdepression,anxietyandantidepressantswithhistologicalseverityofnonalcoholicfattyliverdisease.LiverInternational,

33(7),1062–1070.结果提示：抑郁与肝细胞气球样变程度呈显著正相关(likelihoodratiotest,

p=0.0201)，其中与亚临床抑郁COR为2.1[95%CI,

1.0-4.4]，与临床抑郁COR为3.6[95%,

1.4-8.8]提示抑郁可能与NAFLD时肝受损增加有关

肝细胞气球样变程度轻度中度重度Adj.COR[95%CI]Adj.COR[95%CI]Adj.COR[95%CI]抑郁TotalP=0.1604-p=0.0201No---Subclinical1.2[0.8,1.8]-2.1[1.0,4.4]Clinical1.7[1.0,3.0]-3.6[1.4,8.8]焦虑Total-P=0.5994P=0.0724No---Subclinical-1.2[0.8,1.8]0.6[0.3,1.3]Clinical-1.0[0.6,1.6]0.4[0.2,0.9]美国杜克大学一项研究。纳入DukeNAFLD临床数据库中567例活检确诊的NAFLD患者，使用HADS评估患者的焦虑、抑郁症状，并分析情绪异常程度与NAFLD组织学严重程度之间的相关性。肝硬化患者情绪特征与肝功能分级相关SCL-90中国常模Child-PughA级Child-PughB级Child-PughC级躯体化1.371.481.72*1.90*强迫1.621.671.89*2.06*人际敏感1.651.571.701.87*抑郁1.501.731.82*1.96*焦虑1.391.571.68*1.87*敌对1.481.591.73*1.80*恐怖1.231.47*1.51*1.66*偏执1.431.501.531.56精神病状1.291.311.421.51*褚爱霞,张爱军,许琳,&王青.(2011).S-腺苷蛋氨酸治疗肝炎后肝硬化患者伴发焦虑抑郁障碍的疗效观察.肝脏,

16(5),394-397.纳入60例肝炎后肝硬化伴焦虑抑郁（SAS和SDS均>50分）的住院患者（18-70岁），且试验前2周未服用抗抑郁药物。根据Child-Pugh分级，A级15例，B级20例，C级25例。对患者行SCL-90评定，评定结果与国内常模比较。肝病类型与情绪异常的严重程度相关德国汉诺威医学院肝病门诊对既往就诊的132例非肝硬化慢性肝病患者及33例健康对照进行调研。使用Short-Form-36(SF-26)、FatigueImpactScale(FIS)、HospitalAnxietyandDepressionScale(HADS)评估患者的生活质量和情绪症状。对比分析不同病因组间各个量表评分的差异。DirksM,HaagK,etal.NeuropsychiatricsymptomsinhepatitisCpatientsresemblethoseofpatientswithautoimmuneliverdiseasebutaredifferentfromthoseinhepatitisBpatients.JViralHepat.2018Aug18.doi:10.1111/jvh.12979.ControlHBVHCVAIHPBCAIH/PBCControlHBVHCVAIHPBCAIH/PBCControlHBVHCVAIHPBCAIH/PBCControlHBVHCVAIHPBCAIH/PBCControlHBVHCVAIHPBCAIH/PBCFISHADS-AHADS-DSF36-PhysicalSF36-Mental较对照组有显著性差异：*p<0.05,**p<0.01HCV组与HBV组有显著性差异：#p<0.05,##p<0.01慢性肝病合并抑郁的其他可能相关因素Lee,K.,Otgonsuren,M.,Younoszai,Z.,Mir,H.M.,&Younossi,Z.M.(2013).Associationofchronicliverdiseasewithdepression:apopulation-basedstudy.Psychosomatics,

54(1),52-59.使用患者健康问卷（PHQ-9）作为抑郁症筛查工具，基于“面试官管理问卷数据库”中的自我报告数据采集年龄、性别、种族、收入、生活习惯等基本信息，使用家访医疗史问卷收集既往病史、用药史等医疗信息。行单因素和多因素分析，以确定与每种类型的CLD及抑郁相关的变量。一项美国研究，纳入2005年至2010年参与全国健康与营养状况调研（NHANES）并同意参与该研究的慢性丙型肝炎（CH-C）、慢性乙型肝炎（CH-B）、酒精性肝病（ALD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的成人患者共10231例。结果提示：慢性肝病合并抑郁与中重度抽烟、BMI、血脂异常、心脏疾病、HCV及药物滥用史等因素均有强相关。慢性肝病合并抑郁的危害治疗依从性变差1经济负担加重2生活质量降低3预后↓Liu,Stanley,S.,Schneekloth,Terry,D.,Talwalkar,&Jayant,A.,etal.(2010).Impactofdepressivesymptomsandtheirtreatmentoncompletingantiviraltreatmentinpatientswithchronichepatitisc.JournalofClinicalGastroenterology,

44(8),178-85.CacoubP,BuggischP,CarriónJA,etal.(2018)DirectmedicalcostsassociatedwiththeextrahepaticmanifestationsofhepatitisCinfectioninEurope.JViralHepat.25(7):811-817.YounossiZ,ParkH,HenryL,etal.(2016)ExtrahepaticManifestationsofHepatitisC:AMeta-analysisofPrevalence,QualityofLife,andEconomicBurden.Gastroenterology.150(7):1599-1608.目录一个病例引发的思考聚焦肝病患者的情绪问题肝病患者的情绪问题的诊疗SAMe调节情绪的机制小结如何衡量？询问患者症状标准化问卷症状的识别吴文源,魏镜,&陶明.(2012).综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志,

92(31),2174-2181.2012年《综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识》对于合并抑郁症状的评估建议：如果回答皆为阳性则需要进一步精神检查！抑郁症状的简易筛查——“90秒4问题询问法”躯体症状情绪症状

疲劳或乏力睡眠障碍食欲和体重改变性欲和性功能改变多部位的疼痛或不适其它情绪低落思维迟缓兴趣减退消极观念及行为识别临床症状是诊治的第一步！问题阳性过去几周（或几月）是否感到无精打采、伤感，或对生活的乐趣减少了？是除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？是经常有早醒吗（事实上并不需要那么早醒来）？每月超过1次以上为阳性近来是否经常想到活着没意思？经常或“是”WARNING诊断拟诊和确定治疗方案前需要做出状态（综合征）描述与诊断：吴文源,魏镜,&陶明.(2012).综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志,

92(31),2174-2181.抑郁症状抑郁状态（综合征）抑郁障碍各种抑郁症状持续存在主动调整难以改善对日常生活工作造成不利影响症状与客观处境不相称较重的患者甚至产生自杀观念情感症状躯体症状ICD-10精神与行为障碍分类《抑郁障碍防治指南》精神科专科医师精神心理评估量表概览1.医院焦虑抑郁量表（HADS）：14个条目，两个独立分量表评估焦虑和抑郁，9分为分界值2.Zung氏焦虑/抑郁自评量表（SAS/SDS）：20个条目自评量表。总和换算为标准分，50分以下为正常，50-59分为轻度，60-69分为中度，70分以上为重度3.患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）：9个条目自评问卷。评分5、10、15和20分别代表轻度、中度、中重度和重度4.患者健康问卷抑郁量表（PHQ-2）：2个条目自评问卷，包含2个问题：“缺乏兴趣或愉快感”和“情绪低落、抑郁、无望”，每项评分1-3分，两项之和3分以上为筛查阳性。5.患者健康问卷焦虑及抑郁量表（PHQ-4）：4个条目自评问卷，2个焦虑和2个抑郁问题，每项评分1-3分，焦虑两项之和3分以上为焦虑筛查阳性，抑郁两项之和3分以上为抑郁筛查阳性6.老年抑郁量表（GDS）：30个条目自评问卷，适用于老年人。采用“是”或“否”答案。中文版以10-20分作为轻度抑郁的分界值。7.状态-特质焦虑问卷(STAI)：分别评定焦虑状态和焦虑特质。区别患者当前情绪的焦虑状态和人格的焦虑倾向特征。分数越高焦虑越强。吴文源,魏镜,&陶明.(2012).综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识.中华医学杂志,

92(31),2174-2181.肝病患者的症状相互关联相互关联睡眠受干扰情绪变化（抑郁和焦虑认知损害（脑“雾”）动力丧失社会退缩疲劳（↓运动活性）抑郁常与其他情绪问题合并出现美国一项观察性研究，共纳入149例受试者，其中31例健康对照、24例HCV感染者，32例HCV感染合并慢性酒精滥用者，22例酒精性肝病患者，40例非肝脏慢性疾病患者。所有患者均予研究者协助的问卷调查，旨在收集分析5组人群中的疲劳及精神状况。研究结果提示：较健康对照及非肝病慢性疾病患者，慢性肝病患者更易出现抑郁、紧张、愤怒、疲乏等问题，且更严重。Obhrai,J.,Hall,Y.,&Anand,B.S..(2001).Assessmentoffatigueandpsychologicdisturbancesinpatientswithhepatitiscvirusinfection.JournalofClinicalGastroenterology,

32(5),413-417.慢性肝病调查问卷(CLDQ)可用于评估慢性肝病患者的生活质量慢性肝病调查问卷(CLDQ)2评估患者在过去两周感觉如何。

患者会询问与肝病有关的症状、对活动及期许的影响。

必须完成全部问题，而且每个问题只能选择一个回答。Schulz,K.H.,Kroencke,S.,Ewers,H.,Schulz,H.,&Younossi,Z.M..(2008).Thefactorialstructureofthechronicliverdiseasequestionnaire(cldq).QualityofLifeResearch,

17(4),575-584.Younossi,Z.M.,Guyatt,G.,Kiwi,M.,Boparai,N.,&King,D..(1999).Developmentofadiseasespecificquestionnairetomeasurehealthrelatedqualityoflifeinpatientswithchronicliverdisease.Gut,

45(2),295-300.腹部症状疲劳全身症状活动性情感功能担心总评分CLDQ的应用实例1：一项前瞻性研究，自2000年起，纳入慢性肝病晚期需接受肝移植而至外科门诊就诊的患者，予CLDQ问卷收集患者精神状况，不合并肝硬化的肝脏肿瘤患者和多发肝囊肿患者因慢性肝病症状不典型而未纳入。并自2004年起开始纳入肝移植供体行CLDQ问卷作为对照。同时收集两组人群的SF-36及HADS-D问卷结果。共524例慢性肝病患者（401例进入亚因子分析）和40例肝移植供体完成问卷。使用CLDQ对比分析慢性肝病患者与活体肝移植供者的生活质量。评估肝病患者的大脑结构功能变化右图为20例PBC受试者与21名年龄匹配的正常对照者的比较。红-黄（蓝-淡蓝）代表患者的功能性连接小于（大于）对照者的脑区，以Z-评分表示。结果提示，PBC患者不同脑区与壳核、杏仁核、丘脑、海马的连接强度发生改变，存在显著性差异。功能性MRI(fMRI)

可作为了解肝病的脑网络连接性的手段MosherV,SwainMGetal.(2017)PrimaryBiliaryCholangitisAltersFunctionalConnectionsoftheBrain'sDeepGrayMatter.

ClinTranslGastroenterol.27;8(7):e107.与壳核的连接强度与杏仁核的连接强度与丘脑的连接强度与海马的连接强度治疗肝病相关症状的策略OR抗抑郁药物可以改善慢性肝病患者的情绪MullishBH,KabirMS,ThurszMR,etal.Reviewarticle:depressionandtheuseofantidepressantsinpatientswithchronicliverdiseaseorlivertransplantation.AlimentPharmacolTher.2014Oct;40(8):880-92.25慢性肝病和原位肝移植患者普遍存在抑郁症状，其对患者的临床结果具有不良的影响抗抑郁药物用于慢性肝病和已进行原位肝移植的患者是有效的，但应减少用药剂量和用药频率，以降低不良反应的发生抗抑郁药物增加肝脏负担或损伤肝功能1.TanakaE,etal.JClinPharmTher.1999Feb;24(1):7-16.2.ErnestHodgson.ATextbookofModernToxicology.3rdEdition.Wiley-interscience.2004.3.DeSantyKP,AmabileCM.Antidepressant-inducedliverinjury.AnnPharmacother.2007jul;41(7):1201-11.4.盐酸度洛西汀肠溶胶囊说明书5.米氮平产品说明书26抗抑郁药物大部分抗抑郁药物通过肝脏CYP450代谢1，增加肝脏代谢负担SSRIs对肝脏CYP450有不同程度的抑制作用，增加药物相互作用的风险1单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药可能引起一定的肝损伤2,3丙咪嗪和阿米替林可能造成胆汁淤积丙咪嗪可能引起肝炎部分抗抑郁药说明书明确在肝功能损伤患者中禁用或慎用任何肝功能不全的患者避免服用度洛西汀4米氮平用于肝损伤患者，应予以注意502040301对于慢性肝病患者处方抗抑郁药物的建议MullishBH,KabirMS,ThurszMR,etal.Reviewarticle:depressionandtheuseofantidepressantsinpatientswithchronicliverdiseaseorlivertransplantation.AlimentPharmacolTher.2014Oct;40(8):880-92.抗抑郁药种类慢性肝病患者处方建议选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）起始剂量不变，维持剂量较非肝病患者减半由于会增加出血风险，尽量避免同时给予SSRIs和抗血小板/NSAIDS类药物需密切监测ECGQT间期，特别是与其他影响QT间期药物联用时选择性非肾上腺素能再摄取抑制剂（SNRI）起始剂量不变，维持剂量较非肝病患者减半由于会增加出血风险，尽量避免同时给予SSRIs和抗血小板/NSAIDS类药物需密切监测ECGQT间期，特别是与其他影响QT间期药物联用时三环类抗抑郁药物（TCA）初始剂量及维持剂量均降低，约较非肝病患者减半需依据疗效及副作用进行滴定安非拉酮（Bupropion）在Child-PughA/B级患者中需减量，在Child-PughC级患者中禁用意识障碍是药物副作用之一，因此在HE患者中使用时需加强监护去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRI）初始剂量减半，之后依据疗效及副作用进行滴定5-HT拮抗剂和再摄取抑制剂（SARI）镇静是药物副作用之一，因此在HE患者中使用时需加强监护去甲肾上腺素能及特定5-HT能抗抑郁药物（NaSSA）初始剂量减半，之后依据疗效及副作用进行滴定与其他影响5-HT能通路药物（如SSRIs）联用需谨慎，会增加5-HT综合征风险去除肝脏病因能够改善情绪吗慢丙肝患者的乏力、抑郁、焦虑症状在清除病毒后也依然存在Dirks,M.,Pflugrad,H.,Haag,K.,Tillmann,H.L.,Wedemeyer,H.,&Arvanitis,D.,etal.(2017).Persistentneuropsychiatricimpairmentinhcvpatientsdespiteclearanceofthevirus?!.JViralHepat,

24(7),541-550.德国一项前瞻性研究，纳入159例HCV抗体阳性的肝病初期患者，按照患者的病毒DNA及干扰素使用情况分为4组。健康对照33例。使用HRQoL、疲劳问卷、抑郁问卷等评估对比各组的情绪状态及生活质量。结果显示，85%HCV患者有慢性疲劳，50-60%伴轻度抑郁/焦虑，45%记忆力下降，30%注意力下降，与HCV病毒清除情况及干扰素使用情况无关。提示HCV感染可能导致长期持续的大脑皮层受损。SAMe一周显著改善慢性肝病患者情绪Frezzaetal.OralS-adenosylmethionineinthesymptomatictreatmentofintrahepaticcholestasis.Adouble-blind,placebo-controlledstudy.JGastroenterol1990;99:211-215.29***P<0.01vs.安慰剂组不舒服的感觉（0-4分）一项前瞻性，多中心，双盲，安慰剂对照研究，纳入220例住院患者（其中26%为慢性活动性肝炎，68%为肝硬化，6%为原发性胆汁性肝硬化），这些患者≥1个月血清总胆红素，结合胆红素和碱性磷酸酶至少升高2倍。患者在1周洗脱期之后，分成两组，分别口服SAMe（1600mg/天）和安慰剂，每日两次，治疗2周，观察SAMe对患者自觉症状的疗效。其中使用Facescale评估患者情绪状态。SAMe序贯改善药物性肝病伴抑郁/焦虑症状张巍巍,沈磊,迟静,耿长新,许琳,&孙昕,etal.(2015).S-腺苷蛋氨酸治疗药物性胆汁淤积性肝病伴抑郁/焦虑患者的研究.中国肝脏病杂志：电子版(3),96-99.30SDS-抑郁症状评分p=0.001p=0.011p=0.018对各组胆汁淤积性药物性肝病患者治疗前进行SDS及SAS量表评分，对各组伴抑郁/焦虑患者予S-腺苷蛋氨酸1.0g溶入5%葡萄糖液250ml静滴，每日1次，治疗1周，而后予S-腺苷蛋氨酸片0.5g口服，每日2次，治疗2周后再次进行上述评估。纳入2011年1月-2014年10月期间某院消化内科收治的药物性肝病患者共38例（其中中草药所致13例，抗生素所致9例，他汀类药物所致7例，对乙酰氨基酚类药物所致3例，保健品所致3例，抗肿瘤药物所致3例）。TBil均大于100μmol/L（195.51±66.78）μmol/L。旨在评估S-腺苷蛋氨酸对药物性肝病患者情绪问题的调节作用。NS***NSNS口服SAMe持续改善酒精性肝硬化合并抑郁症状SAMe治疗1、2、4周后HAMD评分持续下降，较对照组有显著性差异(P＜0.05)王一歌,邹士辉,胡晔,&刘卫.(2011).腺苷蛋氨酸治疗酒精性肝硬化合并抑郁症45例临床疗效观察.中国实用医药,

06(16),150-151.31研究纳入TBIL、ALT、AST、GGT均升高，肝炎标志物均阴性的45例临床诊断酒精性肝硬化、合并轻中度抑郁(HAMD评分20-35分)的男性患者，分为两组：对照组22例，使用常规护肝药物谷胱甘肽静脉点滴1.2g，1次/d治疗；治疗组23例，在使用谷胱甘肽的基础上，予腺苷蛋氨酸肠溶片口服，500mg，2次/d治疗。观察治疗1、2、4周SAMe对患者肝功能及抑郁症状的疗效。HAMD：汉密尔顿抑郁量表***SAMe对于各级肝硬化患者的焦虑抑郁情绪均有调节作用给予SAMe，第1-14天每日1000mg针剂静脉滴注，第15-28天每日早、午、晚各500mg片剂口服。评估比较用药前、用药2周和4周的SDS、SAS评分，并与中国常模比较。结果提示：SAMe对于肝硬化肝功能A-C级患者的焦虑及抑郁情绪均有调节作用褚爱霞,张爱军,许琳,&王青.(2011).S-腺苷蛋氨酸治疗肝炎后肝硬化患者伴发焦虑抑郁障碍的疗效观察.肝脏,

16(5),394-397.**********纳入60例肝炎后肝硬化伴焦虑抑郁（SAS和SDS均>50分）的住院患者（18-70岁），且试验前2周未服用抗抑郁药物。根据Child-Pugh分级，A级15例，B级20例，C级25例。口服SAMe对酒精导致的肝脏疾病及情绪均有积极治疗作用Небаракова-2001ПрименениеГептралаприлеченииалкоголизмаГофманСравнениегептралаиамитриптилина戒酒综合征患者0天7天10天15天20天25天28天汉密尔顿量表指标总值下降超过60-70%抑郁症状得到彻底缓解酒瘾下降所有试验对象的肝脏功能都有明显积极的发展趋势，并且肝脏尺寸也有减小。20个酗酒症患者，年龄介于30-60岁。戒酒综合征患者导致抑郁症状存在肝脏病变（其中所有患者均肝脏增大，17个患者有脂肪肝，三个患者有慢性酒精性肝炎）。2周内，SAMe昼夜服用量为800mg，每日2次；接下来的2周内，病人服用片剂（400mg/次，4次/天）。研究持续4周。评估血液的生化指标研究（治疗之前和治疗之后）。肝内胆汁淤积症诊治专家共识

——SAMe兼顾保肝与情绪调节SAMe有效缓解胆汁淤积很多胆汁淤积患者普遍存在焦虑和抑郁情绪，SAMe还具有情绪调节作用，可以影响多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺的代谢，增强神经递质的合成，缓解慢性疾病患者的情感障碍目录一个病例引发的思考聚焦肝病患者的情绪问题肝病患者的情绪问题的诊疗SAMe调节情绪的机制小结SAMe是人体的关键甲基供体四氢叶酸S-腺苷蛋氨酸N5-甲基四氢叶酸高半胱氨酸腺苷S-腺苷高半胱氨酸SAMe与甲基化循环Sharma,A.,Gerbarg,P.,Bottiglieri,T.,Massoumi,L.,Carpenter,L.L.,&Lavretsky,H.,etal.(2017).S-adenosylmethionine(same)forneuropsychiatricdisorders:aclinician-orientedreviewofresearch.JournalofClinicalPsychiatry,

78(6),e656.通过调节DNA/蛋白质甲基化:

调节炎症相关基因及神经传递和情绪相关基因转录，抑制炎症反应，调节情绪。参与磷脂甲基化:

改变脑神经元膜流动性。通过神经递质甲基化:

参与神经递质的代谢，调节脑内神经递质稳态。在5-羟色胺合成褪黑素的过程中起重要作用。SAMe调节相关蛋白转录胞嘧啶5’甲基-胞嘧啶使CpG模体沉默基因的胞嘧啶甲基化甲基化SAMe可使DNA甲基化

改变对于调节神经传递和情绪有重要作用的蛋白质的转录改变炎症相关基因转录，对炎症反应有抑制作用Sharma,A.,Gerbarg,P.,Bottiglieri,T.,Massoumi,L.,Carpenter,L.L.,&Lavretsky,H.,etal.(2017).S-adenosylmethionine(same)forneuropsychiatricdisorders:aclinician-orientedreviewofresearch.JournalofClinicalPsychiatry,

78(6),e656.炎症增加抑郁风险T1DM/RA/hepatitis/sepsis(45%↑

withautoimmunediseases,62%↑withinfections,235%↑withboth)抑郁患者中促炎因子↑CRP/IL-6/TNF-α/IL-1ra促炎药物诱发抑郁症状IFN-α抗炎治疗缓解抑郁症状NSAIDS/TNF-αinhibitor...抑郁与炎症相关，抗炎治疗缓解抑郁症状Kohler,O.,Krogh,J.,Mors,O.,&Benros,M.E.(2016).Inflammationindepressionandthepotentialforanti-inflammatorytreatment.CurrentNeuropharmacology,

14(7).SAMe抑制NASH大鼠血清ALT和TNFα水平NASH模型建立及分组处理：用含最佳量蛋氨酸饮食（MCS，n=8）或缺乏蛋氨酸饮食（MCD，n=8）喂养大鼠16天，给予静脉予生理盐水、LPS（2mg/kg）、LPS+SAMe（170umol/kg，IM）或LPS+抗TNFaIgG处理，24h后处死并检测血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和肿瘤坏死因子a（TNFa）的浓度。结果提示：在NASH大鼠模型（MCD）中，SAMe可抑制LPS诱导的血清ALT和TNFα水平增加。Mcclain,C.J.,Hill,D.B.,Song,Z.,Chawla,R.,Watson,W.H.,&Chen,T.,etal.(2002).S-adenosylmethionine,cytokines,andalcoholicliverdisease.Alcohol,

27(3),185-192.

ALT

~85%TNF-a~75%SAMe下调LPS诱导的Kupffer细胞TNF-αmRNA表达Veal,N.,Hsieh,C.L.,Xiong,S.,Mato,J.M.,Lu,S.,&Tsukamoto,H..(2004).Inhibitionoflipopolysaccharide-stimulatedtnf-αpromot