人工气道护理新进展培训讲学

人工(réngōng)气道护理新进展第一页，共73页。总结人工(réngōng)气道建立人工(réngōng)气道的固定、气囊的管理人工(réngōng)气道的湿化、分泌物清除人工气道的并发症及护理内容第二页，共73页。Airway气道呼吸道的一个(yīɡè)自然通道在呼吸过程中气体可以进出肺部主要气道气管两条主支气管,分别通向每一侧肺也可以用人工气道来保持自然呼吸道开放第三页，共73页。人工(réngōng)气道建立人工气道是通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成的呼吸通道(tōngdào)保证气道开放、防止气道不通畅或被阻塞的主要措施连接患者和呼吸机的唯一途径第四页，共73页。建立(jiànlì)人工气道的适应症短时间内气道完整性受到破坏气道梗阻呼吸衰竭为机械通气提供的通道紧急保护气道以防止可预见(yùjiàn)的影响气道通畅性的因素第五页，共73页。床边气道评估(pínɡɡū)评估颞下颌关节的功能注意嘴巴张开的范围彻底牙科检查评估颈椎移动当准备气管插管时检查鼻孔(bíkǒng)是否通畅第六页，共73页。潜在通气(tōngqì)困难的特征脸部水肿和肥胖颈部前屈与伸展受限制短颈舌和鄂解剖结构上的变异下頜骨移動不良颞下颌关节功能齿间间隙(jiànxì)<3cm(i.e.2指尖)第七页，共73页。潜在通气困难(kùnnɑn)的特征牙列排列(páiliè)不齐及大暴牙Thyromentaldistancediffficult<7cm(i.e.3fingerbreadths)第八页，共73页。MallampatiClassification分类(fēnlèi)病人自然坐直嘴巴张开(zhānɡkāi)尽可能伸出舌头，不用说“啊”检查后咽结构第九页，共73页。LehaneandCormackGrading分级(fēnjí)GradeI:可以看见(kànjiàn)大部分的声门GradeII:只可以看见(kànjiàn)声门后侧GradeIII:看不到声门，只看到会厌GradeIV:即使会厌也看不见第十页，共73页。其他影响(yǐngxiǎng)气道管理的不利因素没有建立静脉血管通道胃部饱满(bǎomǎn)不合作的患者恶劣的环境应激状态不充足的仪器设备第十一页，共73页。气管插管目的：保持气道通畅，有效地清除(qīngchú)气道内分泌物保护气道，防止误吸提供机械通气通路准备：向清醒患者解释；摆体位，必要时予约束(yuēshù)、镇静肌松气管插管用物、吸痰用物、纤支镜、抢救用物等气管插管的配合：吸痰、观察、固定第十二页，共73页。插管体位(tǐwèi)第十三页，共73页。

喉镜压会厌(huìyàn)第十四页，共73页。短期气管插管.低压(dīyā)气囊中期(zhōngqī)气管插管.低压气囊长期气管插管.高容量/低压(dīyā)气囊第十五页，共73页。可冲洗(chōngxǐ)式气管插管加强型气管(qìguǎn)插管插管导丝第十六页，共73页。无气囊（有气囊）异形气管插管专用于头、颈部(jǐnɡbù)位手术第十七页，共73页。双腔支气管插管左侧(zuǒcè)右侧(yòucè)第十八页，共73页。喉切除术气管插管用于喉或气管手术(shǒushù)中气管插管不适用时第十九页，共73页。食道/气管双腔急救(jíjiù)导管第二十页，共73页。其他(qítā)插管方法小儿经口气管插管经鼻气管插管纤支镜引导气管插管逆行(nìxíng)导管引导插管第二十一页，共73页。气管(qìguǎn)导管的深度导管的尖端在气管的中段(zhōnɡduàn)，距离隆突2-3cm经口插管（22±2）cm经鼻插管（27±2）cm儿童：双唇（12+年龄/2）cm经口插管过长---适当剪掉第二十二页，共73页。气管(qìguǎn)切开目的：★长期清除气道内分泌物★减少(jiǎnshǎo)气道阻力及死腔★应用于需要长期机械通气患者准备：★向清醒患者解释、摆体位★准备气管切开包、吸痰用物、气管套管、手术灯、抢救用物等气管切开配合(pèihé)：★吸痰、观察、固定、整理第二十三页，共73页。施行(shīxíng)气管切开术的方法标准外科手术★在气管前壁切开，通过颈前正中(zhèngzhōng)（第3-4环状软骨）进入，切开气管上段的前壁插入套管经皮气管(qìguǎn)穿刺★由ICU医生掌控★不必等待手术医生及手术间的准备★出血减少★减少伤口感染★降低气管(qìguǎn)发生狭窄和疤痕的几率第二十四页，共73页。可重复(chóngfù)使用内套管Q4H更换(gēnhuàn)内套，避免套管阻塞，减少更换(gēnhuàn)外套引起的损伤第二十五页，共73页。硬式无气囊(qìnáng)气切套管、内管不需要(xūyào)呼吸机、无吸入性危险，需永久性造口第二十六页，共73页。附发音(fāyīn)喉气切套管适用于未使用(shǐyòng)呼吸机患者第二十七页，共73页。可调式气切套管(tàoɡuǎn)需要调整(tiáozhěng)导管进入气管长度的患者有很大的帮助可调式固定翼对于创伤、水肿(shuǐzhǒng)、阻塞或因肥胖第二十八页，共73页。可冲洗(chōngxǐ)气切套管第二十九页，共73页。人工(réngōng)气道的固定经口气管插管，放置牙垫防止患者双齿咬合时夹闭气管插管利于吸取口腔分泌物不易(bùyì)损伤口腔粘膜第三十页，共73页。人工(réngōng)气道的固定经鼻气管(qìguǎn)插管除用胶布固定颊部外加一边带固定在头部防止脱管，每班记录气管(qìguǎn)插管留置刻度第三十一页，共73页。人工(réngōng)气道的固定气管切开置管用边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指(shǒuzhǐ)为度清醒的患者要做好解释工作，必要时约束四肢，防止意外拔管的发生固定边带每天更换，脏、湿，随时更换第三十二页，共73页。气囊(qìnáng)的管理在人工气道中，气囊(qìnáng)充气后，使插管外的气道保持密闭状态。主要具有两个作用：正压机械通气时，可保证潮气量的给入及预防口腔和胃内容物的误吸。充气方法：最小漏气技术；最小闭合容量技术。囊内压要保持在2.4Kpa(25cmH2O)以下，防止气道损伤。第三十三页，共73页。恒压气囊第三十四页，共73页。气囊(qìnáng)管理气囊选择： 选择低压气囊，并检查气囊有无(yǒuwú)破损、漏气气囊压力监测：气囊压力维持在18～25cmH2O气囊压力表监测气囊压充气注意：放气囊前、后一定吸干净气道内及口鼻腔的分泌物，防止气囊以上(yǐshàng)的分泌物进入气道第三十五页，共73页。气囊(qìnáng)管理充气(chōnɡqì)技术:固定注气法（6~8ml）手指感觉法(45~55cmH2O)压力监测法(<25cmH2O)最小漏气技术法最小闭合容积法综合性方法第三十六页，共73页。放气囊(qìnáng)指征评价气囊的漏气情况廓清上气道的分泌物评价气管(qìguǎn)扩张情况允许病人发声第三十七页，共73页。气囊(qìnáng)管理护理不当时影响通气效果气管(qìguǎn)及周围组织损伤交叉感染吸入性肺炎第三十八页，共73页。调查(diàochá)发现机械通气超过3天，至少有3/4的患者发生过2次误吸，50％的患者发生医源性肺炎。气管插管声门下间隙平均(píngjūn)容量为3.6ml；气管切开声门下间隙平均(píngjūn)容量为10.5ml。即便是0.01ml的误吸，可使多达10亿个微生物进入到下呼吸道，造成医源性肺炎的发生。第三十九页，共73页。可冲洗(chōngxǐ)气管导管气管导管壁上有一附加腔，期末端开口位于气囊附近的背侧小孔，可简单、快速地冲洗和抽吸声门以下，气囊以上间隙的分泌物，降低气道或支气管肺部感染的危险。推广使用(shǐyòng)可冲洗气管导管，并定期抽吸气囊以上间隙的分泌物，可以降低和延缓呼吸机相关性肺炎的发生。第四十页，共73页。研究(yánjiū)发现随机(suíjī)分组作常规吸痰与常规吸痰加声门下吸引对照结果加声门下吸引组医源性肺炎的发生率降低一半具体操作：q4h做口腔护理q1h行声门下吸引再作气管内吸引第四十一页，共73页。气道湿化建立人工气道后☼身体的自然生理湿化系统被绕过；☼吸入的气体被加温、加湿；☼身体的自然生理防御机制（如咳嗽、噎塞等）被抑制；☼吸痰过程中咽和胃分泌物可能附着在气管插管头的表面(biǎomiàn)周围，这是VAP（呼吸机相关肺炎）的一个主要诱因。第四十二页，共73页。人工气道加温(jiāwēn)、湿化不足的后果损伤粘液纤毛转运系统引起呼吸道炎症引起人工气道堵塞和肺萎缩因此，进行人工加温、加湿，以保护呼吸道粘膜纤毛及腺体功能的正常(zhèngcháng)发挥是非常必要的。第四十三页，共73页。机械(jīxiè)通气湿化方式蒸汽加温、加湿雾化(wùhuà)加湿给药人工气道内直接滴注温-湿交换过滤器（HME）的应用第四十四页，共73页。气道湿化方法(fāngfǎ)一蒸汽加湿、加温利用呼吸机加热、湿化装置进行气道湿化湿化液：无菌蒸馏水湿化量：约250～400ML/日温度：32～35℃防止(fángzhǐ)温度过高或湿度过大造成气道损伤。使用非全自动滴注式加湿化液的要求：1、Q1H或Q2H开放及记录水温2、利用记录参数(cānshù)的时间3、开放期间护士不能离开4、离开前谨记关闭止水夹5、水量不能超过刻度线6、避免湿化液全干才加水第四十五页，共73页。气道湿化方法(fāngfǎ)雾化加湿及给药在呼吸机回路中连接一雾化器，以压缩空气或氧气为动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，并输入气道，同样能产生(chǎnshēng)较强湿化作用。可在湿化液里加一些解痉、化痰等药物，其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量小，副作用小。第四十六页，共73页。气道湿化方法(fāngfǎ)三人工气道内直接滴注在人工通气过程中，单纯使用蒸汽加湿往往达不到满意的气道湿化效果，尤其对痰液粘稠患者，易发生气管内导管被痰痂堵塞现象。为加强气道湿化，需要定时地进行气管内滴注，一般选用：2％NaHCO2或0.9％NaCI液。在吸痰前，抽吸2～3ml液体在病人吸气同时打入气道。用以稀释痰液，刺激咳嗽，而便于分泌物吸出。注意：滴药时要固定(gùdìng)好针头，防止发生意外。第四十七页，共73页。气管(qìguǎn)内滴药直接(zhíjiē)气管内滴药第四十八页，共73页。生理盐水滴注

稀释(xīshì)分泌物的作用SputumwithMRSASputumandNSAfterVigorousShaking强烈(qiánɡliè)摇晃后第四十九页，共73页。Settledafter5minsSettledafter10mins第五十页，共73页。生理盐水滴注

可能(kěnéng)的不良作用增加细菌污染的风险由于脱水粘膜肿胀，增加了气道阻塞的风险诱发支气管痉挛，诱发咳嗽和导致(dǎozhì)血流动力学改变Hickson,S,Sole,M.L,King,T.(98)‘NursingStrategiestopreventVentilator-AssociatedPneumonia,AACNClinicalIssuesVol9(1)Feb,76-90.第五十一页，共73页。气道湿化方法(fāngfǎ)四温—湿交换过滤器（HME）的应用(yìngyòng)将HME安装在气管插管与呼吸机管道相接处，是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器。作用机制：呼气时它能吸附呼出气中的部分热量和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分用于加温湿化吸入气重新吸入。HME具有一定的死腔量，对COPD、呼吸肌无力等患者要慎用，对脱水患者、体温过高和痰液极粘稠患者不宜使用。第五十二页，共73页。人工鼻第五十三页，共73页。气管(qìguǎn)内吸痰保持(bǎochí)气道通畅维持有效的呼吸功能预防相关并发症第五十四页，共73页。吸痰效果(xiàoguǒ)评价美国(měiɡuó)呼吸道管理协会将呼吸音改善、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降低或动力顺应性增加、潮气量增加、SaO2改善作为成功吸痰的标准第五十五页，共73页。吸痰-吸痰管的选择(xuǎnzé)1一般选择长35～55cm管径小于人工气道管径1/2表面光滑，通过人工气道阻力小带有多个(duōɡè)小侧孔的吸痰管柔韧度适中第五十六页，共73页。第五十七页，共73页。吸痰-吸痰管的选择(xuǎnzé)2封闭式吸痰管：降低对于通气(tōngqì)的干扰保护医护人员和患者避免遭受飞沫式分泌物感染吸痰三通连接头在维持通气(tōngqì)状态下进行吸痰，减轻因吸痰而造成的缺氧第五十八页，共73页。吸痰对患者而言，吸痰是具伤害性又不愉快的经验。所以气管吸痰只在必须的情况下进行(jìnxíng)-非例行性工作，提倡按需吸痰。第五十九页，共73页。气管(qìguǎn)插管内吸痰第六十页，共73页。不脱机吸痰建议使用三通(sāntōnɡ)接头，在维持通气下吸痰，以减轻患者的缺氧使用封闭式吸痰管密切注意血氧饱和度的变化第六十一页，共73页。防传染(chuánrǎn)吸痰尽量站在与患者头部平衡的位置上防止患者分泌物喷射污染(wūrǎn)自己操作者在吸痰前要戴好防护(fánghù)头套和护目镜第六十二页，共73页。应用(yìngyòng)纤支镜吸痰呼吸道分泌物较多，痰液粘稠，痰栓形成，机械吸痰效果不理想者可用纤支镜直视下逐侧肺的支气管吸引(xīyǐn)，消除局部肺不张可有效地提高吸痰效果第六十三页，共73页。吸痰不当(bùdānɡ)的后果气管(qìguǎn)粘膜损伤

缺氧加重

肺不张

肺部感染

心律失常

支气管(qìguǎn)痉挛

气道栓塞人工气道栓塞第六十四页，共73页。人工(réngōng)气道并发症堵塞出血感染气管(qìguǎn)食道瘘第六十五页，共73页。气道阻塞(zǔsè)气囊脱落：套囊与套管不匹配，故要做好置管前的检查。管道扭曲(niǔqǔ)：聚氯乙烯套管易发生扭曲(niǔqǔ)