《颌面部骨折围手术期护理的研究进展综述【8300字】》

颌面部骨折围手术期护理的研究进展综述目录TOC\o"1-3"\h\u146401前言 前言随着经济水平的持续改善，运输建设产业、矿业、旅游快速发展使得创伤引发的各类事故反复发生，给生命安全和生活质量造成了严重威胁[1]。据大量研究数据表明创伤已成为造成人类寿命缩短的最主要的原因之一，其中颌面因为位于人体暴露区域，较容易因为外力打击而引起骨折创伤，不但影响人体面部外形、破坏患者咀嚼功能，还会因为颜面部受损而带来严重社会心理障碍，更是因为其上邻颅脑，下接颈部儿导致颅脑及重要脏器的并发症，因而临床对颌面部骨折的防治极其重视[2]。口腔和颌面部区域的特殊解剖学和生理学特征决定了口腔和颌面部区域受伤时可能会影响平稳的呼吸。另外还会因张口、咀嚼、吞咽功能障碍而严重影响摄食和营养摄取[3]。此外，一些患者在颌面部骨折手术后接受颌间牵引，牵引时患者无法张口，咀嚼功能严重受限，导致口腔自洁效果减弱，口腔护理受限，严重影响其口腔健康；颌面部的伤口或创口可能瘢痕挛缩影响患者的容貌，导致患者心理障碍等[4]。因此，不仅临床防治颌面部骨折应成为临床重要课题，并且对于颌面部骨折的围手术期护理也是不可或缺的[5]。既往临床研究多重视对颌面部的防治方法，但较少对围手术期护理方式进行阐述，因而本研究对其护理现状及颌面部主要护理方法的应用进行综述，以为未来临床护理提供新思路。2颌面部骨折围手术期护理现状及护理模式研究2.1颌面部骨折围手术期护理的国内外现状据有关资料统计，颌面部损伤患者中有15%~27%都存在上颌部骨折。颌骨骨折的治疗包括复位、固定与康复，护理在治疗过程中具有重要地位，上颌骨是面中部最大的骨骼，主要占据面中30%，与鼻骨、颧骨及其他面颅骨相连[6-7]。上颌骨骨折的好发部位与其解剖结构、外力作用密切相关，临床上最常见的是横断形骨折[8]。本研究对文献进行查阅，发现目前临床关于颌面部骨折缺少系统体系的护理，常根据患者发生的实际问题进行按需护理，从而可能无法很好的满足患者对实际护理的需求。谢美玉[9]等对采用铁板坚强内固定患者进行常规护理，发现患者往往因为不具备正确应对骨折的方法而对术后康复感到痛苦难受，其中表现最明显的就是心理问题，患者对于颌面骨手术这一应激事件并不能进行很好的心理调节，又加上自身吃喝均需要人帮助，因而产生一定负性情绪，但目前护理对于患者心理情绪的改善有限，因而对患者术后恢复存在一定影响。因而目前国内对于颌面骨骨折的护理体系有待进一步完善，对此可借鉴一下国外发达国家的优质护理模式。Ito[10]等对颌面骨骨折患者围手术期进行快速康复外科护理，在术后给予积抗感染、合理饮食、积极康复训练等护理干预，从而帮助患者快速从手术创伤中恢复。Rodrigues[11]等的研究则采取全程优质护理对颌面创伤患者进行手术前后的护理，使得患者始终处于舒适环境，心理舒适度明显提高，从而提高术后康复训练的依从性，其术后出院时间明显减轻。另外Wicks[12]等采用延续性护理对面部骨折患者进行出院后延伸护理，实现其院内院外照护的延续性，有助于其院外正常社会功能的恢复，生活质量明显增强。因而笔者认为，除了常规按需护理，对于颌面骨骨折患者还应采取相应的护理模式以帮助其生理、心理功能快速从手术创伤中恢复，从而更好的面对出院后的生活。2.2颌面部骨折围手术期护理的主要护理模式2.2.1加速康复外科护理模式的临床应用加速康复外科是以精湛的外科技术为基础，以循证医学为依据，围绕努力减少病人围手术期创伤为中心的一系列优化措施。加速康复外科改变了传统的、固有的模式和方法，降低了围手术期患者的并发症发生率，节约了医疗费用，缩短了平均住院日，减少了过度医疗行为；实现了患者、学科、医院及卫生行政管理部门的多赢。研究指出，个体化的围手术期健康教育是加速康复外科是否成功实施的独立预后因素，护士是与患者接触最为密切的人群，也是健康教育的主导者，保证快速康复外科各个环节措施的有效落实[13]。1997年HenrikKehlet教授最早提出加速康复外科概念，因而被誉为“加速康复外科之父”[14]。我国的加速康复外科发展始于2007年，是在黎介寿院士的推动下发展起来的，主要用于胃肠道手术病人[15]。加速康复外科理念尽管起步晚于欧洲，长期以来国内学者也对此并未引起高度重视，但近几年来，受国际大环境的影响，加速康复理念逐渐兴起于临床，并逐渐应用于髋部骨折、股骨头坏死等围手术期的康复护理中。目前国内较少有研究将加速康复外科用于颌面骨骨折围手术期的护理，但根据其护理模式，大致可经历加速康复外科健康教育评估、加速康复外科健康教育制定、加速康复外科模式实施等阶段，该模式的特点是通过术前、术中及术后等一系列措施对患者进行身体及心灵上关爱，再通过规范的疼痛评估及疼痛管理，帮助颌面骨骨折患者获得优质护理用最小的创伤、最好的疗效实现最快的康复，对于患者的康复护理包含了较多的人文关怀[16]。2.2.2焦点解决护理模式的临床应用焦点解决模式最早在20世纪70年代被提出，作为积极心理学背景下发展起来的一种充分尊重个体、相信个体自身资源和潜能的临床干预模式，目前已在国内外慢性消耗病患者、癌症患者等临床护理领域得到原来越多的关注。焦点解决理论模型既往在临床上多运用于治疗儿童和青少年的各种心理健康问题，包括行为障碍、抑郁、药物滥用等，后来便涉及到较为广泛的领域[17]。该模式建立在患者对自身资源的利用上，帮助其建立可行的基于个体思维方式的具体目标，挖掘其曾经用过的较好应对问题的体验，帮助其利用积极的正面经验快速找到解决问题的方法和力量。将焦点解决护理模式利用于颌面部骨折患者围手术期的护理，可以帮助患者回顾既往对于应对难题的成功解决经验，帮助自身利用正面的思维模式面对本次创伤应激，例如患者可能因为康复训练可能会引起疼痛不适等从而放弃对康复训练的练习，而焦点解决模式可帮助患者迅速形成过往应对困难时的解决模式，从而帮助处于现在困境而消极应对的自己提供帮助，采用更积极方式去应对困难，增强康复训练的依从性，帮助自身可以从术后创伤中迅速恢复[18]。2.2.3多学科协同下按需护理模式的临床应用多学科协同下按需护理模式是一种通过多手段多角度进行护理的一种模式，通过综合应用心理咨询科、营养科、影像科、骨伤外科，整形科等多学科进行合作，满足患者对于精神、营养、健康、外形等多方面的要求，通过集思广益、取长补短，制定个性化的按需护理模式，发挥团队优势，使得患者受益最大化[19]。多学科协同性按需护理模式作为近来兴起的一种护理模式，近来多用于胰腺癌、肺癌等癌症患者的护理，如果将其引入颌面部骨折的护理，可通过发挥多学科优势实现“1＋1＞2”的效果，帮助患者从各方面得到精细化的护理，因而笔者认为这是最具潜力的一种模式[20-21]。但由于目前该模式对于颌面部骨折的应用研究有限，尚不能做出过多的结论推断，因而还有待临床在后续报道中进行证实。3颌面部骨折围手术期主要护理方法应用进展3.1饮食护理的应用临床上，颌面部外伤后，患者应当日常吃流质食物。如果手术后没有出血，局部麻醉下的人们可以在手术后2小时，全身麻醉后6小时摄入温热而冰凉的液体食品。一周内吃高热量和高蛋白质的流食，一周后改为半流食，逐渐改为一般饮食。患者术后饮食护理对于其加快术后恢复，改善术后应激有重要意义，因而需给予重点关注，本文分别从患者饮食种类的选择、进食方式的选择、饮食宣教3个方面来对颌面部骨折患者饮食护理进行阐述。3.1.1饮食种类的选择颌面部损伤或手术后，患者颌面部肿痛，张口受限，咀嚼困难。口腔的任何运动都会引起疼痛，并且患者不愿意或害怕进食。因此，食物类别的选择十分关键。颌面部骨折应患者应根据病情选择合适的饮食种类，如全流、半流、软食、一般食物等，危重患者应禁食或选择鼻饲进食，避免患者因为颌面部咀嚼而造成二次损伤[22]。颌面部骨折病人手术后新陈代谢状态很高，身体的异化作用比合成代谢强很多，术后饮食和营养支持会较大程度上促进患者创口愈合。患者应给予高碳水化合物、高蛋白质、高维生素、低脂肪饮食，以提高体内抵抗和组织修复能力。舒芳[23]等制作了针对不一样病人的饮食计划表，对于咬合功能受损严重的初期患者给予无渣流食，食物过滤制作为无渣流体状，结果显示患者在该饮食计划下身体机能得到较好的恢复，从而缩短了住院时间。因而对于颌面部骨折患者饮食的选择，不仅应该保证食物材质的流质、易消化，还应以补充患者住院所需营养为主[24]。对此笔者建议，牛奶、大豆牛奶、米汤、多种汤、果汁等应作为主要成分，每天8~10顿饭，每餐200~250毫升；对于有严重张口限制的患者，例如颌间结扎，给予普通的液体食物，食物无需过滤即可制成液体。对于能活动且吸吮能力有限的患者，应给予容易吞食的半液体饮食。主要食物是在切碎的面条、面条汤、蛋奶酥、豆腐或糊上制作各种食物，为了恢复患者，给他们提供软质的饮食，主要是柔软、非刺激和容易消化的食物。3.1.2进食方式的选择目前对于骨折围手术期患者的进食方式主要包括自主进食、吊瓶流入、注射器注入法、鼻饲法等，患者应当采取何种方式进食应该根据患者病情严重程度进行分析。自主进食主要针对骨折程度不严重患者来护理，通常采用小汤勺送食，或用吸管给予患者吸食来预防口腔感染的发生。但是对于唇颊腭存在较大损伤的患者，应当吧饮食盛入瓶内，将瓶子悬挂在输液架上并接入引流管，下端接入口中，通过调节器调节柳树，并通过加热棒维持体温，使得食物得以通过重力作用流入患者口内。注射器注入法通常是针对颌间结扎固定后的患者而言，其上下牙齿被钢丝固定，完全不能张口，将导管从无牙间隙或磨牙后区置入口中，用注射器通过导管直接将食物送入患者咽喉部，避免了食物在口腔中的残留，促进了颌间牵引时口腔卫生的维持。如果患者存在下颌骨缺损、口腔贯通伤、口内黏膜损伤或口内包含切口，那只能选择全程鼻饲流质饮食，但需注意单次鼻饲时间不能过长[25]。3.1.3进食宣教进食宣教作为促进患者饮食的一个重要部分，在临床护理中不可避免，对此，本文主要对宣教方式及宣教内容进行阐述。宣教方式主要以临床面对面宣教为主，给患者讲述饮食对于术后恢复的重要性，并可通过播放相关视频的方式或讲述其他病例进食情况的方式来增加患者的可接受性[26]。宣教内容主要包括进食在预防感染、促进伤口和骨折愈合的重要性，鼓励患者克服内心的恐慌并主动进食，为减少进食疼痛感，应当采用0.5%利多卡因含漱后进食；进食应以少吃多餐为主，进食速度适宜减慢，为了避免刺激伤口出血，要适当降低所吃食物的温度。住院患者进食温度应掌握在25~30℃，如果温度过高会增加口腔内血管扩张，伤口疼痛加剧等，但若温度过低又会引起胃肠痉挛、消化不良、腹胀、腹泻等。3.2口腔清洁护理的应用通常情况下，口腔是与各种窦腔进行相关联的有菌环境。在进行日常工作的同时，具备一定的自我清洁功能。口腔及颌面部区域受损后，特别是疼痛、咬合关系受损后出现问题时，患者保持口腔清洁的积极性下降，因此会增加创伤感染、粘膜溃疡、口臭等并发症[27]。因此，口腔护理的效果在控制口腔和颌面部外伤患者口腔创伤的感染方面起着重要的作用，而且优质的口腔护理可以达到预防感染、促进创伤治愈的目的。本综述主要从口腔护理方法和口腔护理液的选择对其进行阐述。3.2.1口腔护理的方法口腔护理的方法主要包括含漱法、棉球（棉签）擦洗法、喷雾法、注射器冲洗和负压吸引法，含漱法指导患者将漱口液含在嘴里，进行舌尖运动和鼓漱运动，清除口腔内侧、牙龈及牙齿间的食物残渣，这是较为简单、高效的方法。棉球（棉签）擦洗法主要是通过护士采用棉球（棉签）对患者口腔进行擦拭，这主要用于主动开口受限患者，但这种方法可能会因为患者伤口疼痛和咬合关系的混乱使得棉球（或棉签）不能彻底将其口腔清理干将[28]。喷雾法是在传统口腔擦洗基础上联合口腔喷雾为患者进行口腔护理，既能发挥棉球对于清除口腔死角的便利，还能对于其清理不及的部分通过喷雾软化湿润口腔粘膜，从而彻底清理口腔；但值得引起注意的是，冲洗咽后壁时应叮嘱患者暂时屏气，降低呛咳发生率。但是口腔喷雾清理口腔时对于处于昏迷或甚至障碍的患者可能会因为不能配合屏气而发生误吸，因此主张运用注射器冲洗和负压吸引。两名护士从患者的左右角分别插入灌溉导管和吸管。一个护士用20ml注射器吸入灌溉液，慢慢按注射器冲洗口腔，另一个护士用0.04〜0.06MPa的负压抽吸[29]。两个护士一起进行操作，对患者嘴巴内各角落多次冲洗，再采用负压吸取，使得嘴巴内没有不适的味道、抽吸的冲洗液逐渐透明，用这种方法进行口腔护理，可以彻底保证口腔内卫生状况。3.2.2口腔护理液的选择护理液作为患者口腔护理的一个重要内容，可对患者口腔护理效果产生关键影响，目前临床常用护理液包括0.9%氯化钠溶液、过氧化氢溶液、洗必泰溶液和氧化电位水。0.9%氯化钠的渗透压是和常人机体的体液环境想类似，应用0.9%氯化钠溶液可以维持细胞膜内外压力平衡，降低细胞广泛破裂发生风险[30]。临床应用及实验研究表明，0.9%的氯化钠注射可在术后护理中单独用于创伤灌溉。反复灌溉可以大幅减少创伤和切口的细菌，也可以减少宏观粒子和微观粒子对创伤的污染，减少创伤感染的发生[31]。过氧化氢溶液属于氧化杀菌剂，是无色透明的溶液，所以患者容易接受，但在应用过氧化氢冲洗后，需要充分使用普通的冲洗液进行冲洗，以消除其产生的泡沫。洗必泰是表面活性剂，浓度较低时能抑制细菌，浓度升高时可直接消除细菌。氧化电位水氧化还原电位高，pH值低，有效氯浓度低，因此可用于口腔科的口腔护理，可显著减少口腔黏膜中的细菌数量，从而帮助患者实现口腔清洁[32]。3.3功能锻炼及并发症处理口腔及颌面部区域的解剖学结构复杂，由多块骨头构成，骨间关节的活动常常受到外伤的影响。特别是下颌骨髁上的骨折，可能会导致颞下颌关节的张口困难，因而为了维持或恢复颌骨的咬合功能，需对患者进行针对性的咬合功能训练、咀嚼训练等。3.3.1功能锻炼及理疗吴洪芸[33]等的研究认为，患者应于术后2~3周进行张口训练，以开口度达到3指为宜。为患者进行功能训练时，口腔开口器必须用纱布包裹，从臼齿插入，逐渐增大开口角度，以患者作为可以接受最大角度的极限进行运动，但是也应循序渐进，不能操之过急。除此之外，理疗也是帮助患者加快术后恢复的重要途径之一。可对患者进行红外线辅助伤口照射，在减轻伤口疼痛促进肿胀消退的同时，促进伤口的痊愈，同时照射时也应该避免灯光直射眼睛，用毛巾或眼罩给予遮挡，以防灼伤[34]。3.3.2并发症处理颌面骨骨折术后常见并发症包括伤口感染或失血、颈部血肿等，护理人员应该在护理过程中及时发现相关问题，并正确应对术后并发症感染。皮肤表面神经末梢分布广泛，颌面部损伤患者多数伴有面部软组织擦伤，常伴有血液的渗出，使厚厚的痂皮在面部形成，创面疼痛且有异物感，因而忽视应该每隔一段时间定期对患者创口处进行清理，进行相应的止血、消毒处理，及时清理口腔分泌物，同时留意其口腔血肿情况，及时向医生汇报[35]。3.4心理护理的应用口腔和颌面部区域具有独特的解剖学结构和复杂的生理功能，负责语言交流和表达传递功能，也是美的表达的关键通道。这些部位的伤害大多发生在没有任何心理准备的情况下，而且伤害多为青壮年[36]。面部和生理功能的变化往往会让患者无法接受，引起其较大的担忧，这些问题大多给其带来心理上的创伤，因而需要进行相应心理护理。3.4.1术前心理护理由于患者在术前已经历过颌面骨创伤这一应激，对于还未进行的手术会充满许多不确定感和不安感，这种不安感最后悔导致其术前的紧张和焦虑，以至于无法积极配合手术前灌肠、插导尿管等行为[37]。针对患者的担心，术前医护人员应从性别、年龄、性格、受伤原因等方面对患者家庭背景的整体情况进行全面分析，积极主动和家属沟通，全面了解患者和家属的实际需求，为其结束手术流程，手术注意事项等，让患者提前有充足的心理准备。3.4.2术中心理护理手术室对患者来说是一个未知的环境，患者在进入手术室前感到不安，虽然期待但是也害怕手术。当他开始在倾斜的手术台上做术前准备时，病人的注意力和紧张达到了极限。在颌面部损伤的患者中，由于损伤部位的特殊性，患者出现的心理问题更为明显[38]。此时需要护士多加陪伴，使得患者不感受到孤独无助，多余患者聊天，分散及注意力并缓解其紧张情绪，以娴熟的技术获取病人信任。3.4.3术后心理护理患者于术后回到病房时，责任护士应主动询问患者感受，鼓励患者表达需求，向患者传达疼痛和出血等可能的症状，以免遇到上述症状时患者陷入恐慌[39]。同时护士可通过运用情境放松法、呼吸放松法、肌肉放松法等对患者紧张情绪进行舒缓，通过举证、诱导、暗示扥教会患者转移注意力的办法。同时还应多与缓和交流，通过移情分散来转移患者注意力，消除其心中的焦虑与恐惧感[40]。3颌面部骨折围手术期护理的临床意义目前临床有关颌面部骨折手术存在很多回题，例如伤口疼涌、张口受限、牙受损，或因颌骨骨折、咬合错乱，甚至颌间结扎，不能正常张口、咀嚼和进食，常只能选用流质、半流质或软食，营养供给低于机体的需要，因而护理上需给予积极干预，更好的帮助患者从营养、口腔卫生、术后功能、心理等方面进行调整，实现术后更好的恢复。综上所述，目前临床可通过加速康复外科、焦点解决模式、多学科协同下按需护理模式等模式对患者进行护理，其主要护理内容包括饮食、口腔清理、功能锻炼、心理护理等方面，帮助患者得到更快的恢复和更优质的病房体验。参考文献[1]张宝琴,王雅楠,侯继梅.个性化护理在口腔颌面部骨折手术治疗后的应用效果及对感染的预防作用[J].临床医学工程,2021,28(07):967-968.[2]钱春玲,胡利兵,刘杜娟.个体化心理护理对口腔颌面部骨折患者负性情绪和生活质量的影响及相关因素分析[J].中国美容医学,2021,30(05):151-155.[3]刘博,佟玲,张惠,贾莉莎.针对性护理对颌面部骨折术后患者饮食依从性的影响[J].中国医药指南,2021,19(03):176-177.[4]王玉静,颜光启,杨鸣良.口腔颌面部骨折患者的口腔卫生影响因素及对策分析[J].重庆医学,2021,50(05):824-827.[5]王玉静,颜光启,苑婷婷.颌面部骨折患者术前口腔卫生的干预效果评价[J].中国药物与临床,2020,20(19):3312-3314.[6]李清.术后护理干预对颌面部骨折钛板内固定术后患者预后的影响分析[J].中外医疗,2020,39(26):160-162.[7]刘博,佟玲,张惠,贾莉莎.综合护理在颌面部骨折复位坚固内固定手术中的应用效果[J].中国当代医药,2020,27(24):226-228.[8]唐婷.79例颌面部骨折患者围手术期的护理措施总结[J].心理月刊,2020,15(14):92.[9]谢美玉,黄美丽.颌面部骨折钛板内固定术后护理对患者的预后影响[J].中外医学研究,2019,17(27):109-111.[10]ItoR,KubotaK,YaguchiS,etal.FallsDuetoLossofConsciousnessareAssociatedWithMaxillofacialFractureSeverity[J].JournalofOralandMaxillofacialSurgery,2019,78(3):23-28.[11]RodriguesL,NSLeite‐De‐Lima,LandesC,etal.Changesinadmissionlaboratorytestsinpatientswithmaxillofacialfracturesandtheinfluenceofdento‐alveolartrauma[J].DentalTraumatology,2020,36(3):291-297.[12]WicksCE,WuE,WalkerT.Displaystrategytohelpnursingstaffwithosteosynthesissystemsincasesofmajormaxillofacialtrauma[J].BritishJournalofOralandMaxillofacialSurgery,2019,57(9):20-24.[13]杨楠.57例口腔颌面部骨折患者围手术期护理[J].天津护理,2020,28(02):193-195.[14]曲华.快速康复理念在手术期护理实践中的应用进展[J].齐鲁护理杂志,2019,25(2):6-7..[15]颜虔.颌面部骨折术后感染的危险因素与预防控制措施分析[J].全科口腔医学电子杂志,2019,6(18):136-137.[16]毕晓文.口腔颌面部骨折患者的围手术期护理措施及效果观察[J].实用临床护理学电子杂志,2019,4(24):19+30.[17]王瑾.颌面部陈旧性骨折围术期护理措施及效果评价[J].基层医学论坛,2019,23(03):419-420.[18]税雪苹,刘亚,费伟.颌面部骨折患者心理现状及其影响因素的研究[J].实用医院临床杂志,2018,15(04):63-65.[19]任晨露.不同护理模式在口腔颌面部骨折患者围术期中应用效果对比[J].现代养生,2018(10):185-186.[20]郗笃英.多学科团队合作模式对白内障手术患者的护理体会[J].山东医学高等专科学校学报,2021,43(04):318-319.[21]孙晓静,董爱兰,张鸿,曾燕.优质护理服务在老年患者多学科联合会诊中的应用[J].齐鲁护理杂志,2021,27(14):86-88.[22]王红,王尽莲,孙斌.钛板坚强内固定治疗颌面部骨折的疗效观察与护理[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(21):250+252.[23]舒芳.口腔颌面创伤骨折的临床治疗分析[J].饮食保健2020,7(25):67-68页.[24]谭艳丽.颌面部骨折术后对患者施行的个体化口腔护理观察[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(92):215-216.[25]赵婧.不同护理模式在口腔颌面部骨折患者围术期中应用比较[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(91):191-192.[2