质量评估培训课件

住院病案首页的质量控制

首都医科大学宣武医院刘春玲主要内容病案首页的内容重点项目填写要求常见问题及影响一.病案首页的内容病案首页的信息资料是国家卫生统计信息的主要来源医院评审医院绩效评价国家重点专科评审单病种、临床路径管理《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》《全国卫生资源与医疗服务调查制度》各种数据上报一.病案首页的内容医疗改革医院绩效临床路径主诊医师负责制DRGS

一.病案首页的内容住院病案首页的作用流行病调研为临床医师进行临床医学/教学/科研提供主要的诊疗信息提供医院管理及医疗质量信息,绩效考核为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件医疗保险付费依据一.病案首页的内容

可及性：每一项数据均可从病案中采集。科学性：每一项目的制定有明确的意义。客观准确性：减少临床医师主观判断的项目。数据共享：通过医院HIS或其他系统达到基础数据的共享。住院病案首页制定原则一.病案首页的内容患者基本信息医疗/管理信息医疗费用一.病案首页的内容患者基本信息一.病案首页的内容医疗/管理信息一.病案首页的内容医疗费用二.重点项目填写写要求全国统一的住住院病案首页页项目不允许许删改，各省省市/医院只能在此此基础上添加加部分项目。。保持住院病案案首页的总体体结构增加的内容不不影响病案首首页的布局二.重点项目填写写要求年龄：指患者的实足足年龄，为患患者出生后按按照日历计算算的历法年龄龄。年龄不足1周周岁的，按照照实足年龄的的月龄填写，，以分数形式式表示：分数的整数部部分代表实足足月龄，分数数部分分母为为30，分子子为不足1个个月的天数，，如果7/30则为本月月共30天，，新生儿为出出生后第7天天住院。二.重点项目填写写要求身份证号除无身份证号号或因其他特特殊原因无法法采集者外，，住院患者者入院时要如如实填写18位身份证号。。二.重点项目填写写要求病人来源、保保健人员分类类和保健人员员在岗状态：：三项均为必填填项目,指高干保健,是否在岗或退退休二.重点项目填写写要求出生地：指患者出生时时所在地点籍贯：指患者祖居地地或原籍。二.重点项目填写写要求现住址：指患者来院前前近期的常住住地址。户口地址：指患者户籍登登记所在地址址，按户口所所在地填写。。工作单位及地地址：指患者在就诊诊前的工作单单位及地址。。二.重点项目填写写要求实际住院天数数：入院日与出院院日只计算一一天。例如：2011年6月12日入入院，2011年6月15日出院计住院天数为为3天。二.重点项目填写写要求入院途径指患者收治入入院治疗的来来源，经由本本院急诊、门门诊诊疗后入入院，或经由由其他医疗机机构诊治后转转诊入院，或或其他途径入入院。转科科别超过一次以上上的转科，用用“”“”转转接表示，系系统自动调取取。二.重点项目填写写要求门（急）诊诊诊断：指患者在住院院前，由门（（急）诊接诊诊医师在住院院证上填写的的门（急）诊诊诊断。二.重点项目填写写要求出院诊断指患者出院时时，临床医师师根据患者所所做的各项检检查、治疗、、转归以及门门急诊诊断、、手术情况、、病理诊断等等综合分析得得出的最终诊诊断由上级医师确确定的诊断二.重点项目填写写要求出院诊断主要诊断其他诊断二.重点项项目填填写要要求世界卫卫生组组织（（WHO）规程程要求求：他的成成员国国有义义务按按照ICD的体系系和编编码报报送卫卫生情情报促进进我我国国医医学学科科学学发发展展，，有有利利于于我我国国卫卫生生情情报报资资料料汇汇总总与与国国际际交交流流、、对对比比国际际疾疾病病分分类类是是世世界界组组织织主主要要国国际际合合作作项项目目之之一一二.重点点项项目目填填写写要要求求世界界卫卫生生组组织织和和我我国国原原卫卫生生部部规规定定对病病例例采采用用单单一一原原因因分分析析，，当当就就诊诊者者存存在在着着一一种种以以上上的的疾疾病病损损伤伤或或情情况况时时，，需需选选择择其其中中的的一一个个主主要要情情况况进进行行分分类类统统计计二.重点点项项目目填填写写要要求求主要诊断断指患者住住院过程程中对身体健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断二.重点项目目填写要要求其他诊断断除主要诊诊断外的的其他诊诊断，包包括医院院感染名名称（诊诊断）并并发症和和合并症症。医院感染染名称：：电子首首页录入入时仍保保留此条条目，，打印时时不单列列出医院院感染名名称，将将其并入入其他他诊断或或主要诊诊断，相相应的入入院病病情默默认选选择为，，““4，无”二.重点项目填填写要求入院病情指对患者入入院时病情情评估情况况。将““出院诊诊断”与与入院病情情进行比较较，按照““出院诊诊断”在在患者入院院时是否已已具有，分分为：1.有；2.临床未确定定；3.情况不明；；4.无。根据患者具具体情况，，在每一出出院诊断后后填写相应应的阿拉拉伯数字。。二.重点项目目填写要要求1－有：对应本出出院诊断断在入院院时就已已明确例如，，患者因因“乳乳腺癌””入院院治疗，，入院前前已经钼钼靶、针针吸细胞胞学检查查明确诊诊断为““乳腺癌癌”，术术后经病病理亦诊诊断为乳乳腺癌。。二.重点项目目填写要要求2－临床未确确定：对应本出出院诊断断在入院院时临床床未确确定，或或入院时时该诊断断为可疑疑诊断。。例如：患患者因因“乳乳腺恶性性肿瘤不不除外””、““乳腺腺癌？””或““乳腺肿肿物”入入院治治疗，因因缺少病病理结果果，肿物物性质未未确定，，出院时时有病理理诊断明明确为乳乳腺癌或或乳腺纤纤维瘤。。二.重点项目目填写要要求3－情况不不明：对应本出出院诊断断在入院院时情况况不明明。例如：乙乙型病毒毒性肝炎炎的窗口口期、社社区获得得性肺肺炎的潜潜伏期，，因患者者入院时时处于窗窗口期或或潜伏伏期，故故入院时时未能考考虑此诊诊断或主主观上未未能明明确此诊诊断。二.重点项目目填写要要求4－无：在住院期期间新发发生的，，入院时时明确无无对应应本出院院诊断的的诊断条条目。例如：患患者出现现围术术期心肌肌梗死。。二.重点项目目填写要要求损伤、中中毒的外外部原因因：指造成损损伤的外外部原因因及引起起中毒的的物质。。而且要要指出事事件的性性质是自自杀、他他杀、意意外、意意图不明明、有害害效应......如：意外外触电、、房屋着着火、公公路上汽汽车翻车车、误服服农药。。不可以笼笼统填写写车祸、、外伤等等。应当当填写损损伤、中中毒的标标准编码码。二.重点项目目填写要要求签名：医师签名名要能体体现三级级医师负负责制。。三级医师师指住院院医师、、主治医医师和具具有副主主任医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的医师师。在三级医医院中，病案首首页中““科主任任”栏签签名可以以由病区区负责医医师代签签，其他级别别的医院必必须由科科主任亲亲自签名名，如有有特殊情情况，可可以指定定主管病病区的负负责医师师代签。。二.重点项目目填写要要求责任护士士：指在在已开展展责任制制护理的的科室，，负责本本患者整整体护理理的责任任护士。。编码员：：指负责责病案编编目的分分类人员员。质控医师师：指对对病案终末质量量进行检查查的医师师。质控护士士：指对对病案终末质量量进行检查查的护士士。病案质量量、质控控日期：：由质控医师师填写。二.重点项目目填写要要求手术级别别：共四四级，只只有少数数省份有有标准。。没有标标准的省省份，目目前可以以根据原原卫生部部《医疗技技术临临床应应用管管理办办法》（卫医政政发[2009]18号）执行。。三、四四级手手术和和特殊殊手术术，必必须进进行术术前讨讨论二.重点项项目填填写要要求二.重点项项目填填写要要求手术及及操作作编码码：目前按按照全全国统统一的的ICD-9-CM-3编码码执行行。表格中中第一行行应当填填写本本次住住院的的主要手手术和和操作作编码。。手术及及操作作名称称：指手术术及非非手术术操作作（包包括诊诊断及及治疗疗性操操作，，如介介入操操作））名称称。表表格中中第一一行行应当当填填写写本本次次住住院院的的主要要手手术术和和操操作作名名称称。二.重点点项项目目填填写写要要求求切口口愈愈合合等等级级切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定二.重点点项项目目填填写写要要求求0类切口：：有手术术，但体体表无切切口即经人体体自然腔腔道进行行的手术术二.重点项目目填写要要求手术及操操作医师师：术者：为患者者实施手手术的主主要执行行人员。。（主刀刀）Ⅰ助：协助手手术者完完成手术术及操作作的第1助手。。Ⅱ助：协助手手术者完完成手术术及操作作的第2助手。。二.重点项目目填写要要求离院方式：：指患者本本次住院院出院的的方式，，填写相相应的阿阿拉伯数数字。主主要包括括：（代码1）医嘱离离院（代码2）医嘱转转院（代码3）医嘱转转社区卫卫生服务务机构/乡镇卫生生院（代码4）非医嘱嘱离院（代码5）死亡（代码9）其他二.重点项目目填写要要求1.（代代码1））医嘱离离院：指患者本本次治疗疗结束后后，按照照医嘱要要求出院院，回到到住地进进一步康康复等情情况。2.（代代码2））医嘱转转院：指医疗机机构根据据诊疗需需要，将将患者转转往相应应医疗机机构进一一步诊治治，用于于统计““双向转转诊”开开展情况况。如果果接收患患者的医医疗机构构明确，，需要填填写转入入医疗机机构的名名称。3.（代代码为3）医嘱嘱转社区区卫生服服务机构构/乡镇镇卫生院院：指医疗机机构根据据患者诊诊疗情况况，将患患者转往往相应社社区卫生生服务机机构进一一步诊疗疗、康复复，用于于统计““双向转转诊”开开展情况况。如果果接收患患者的社社区卫生生服务机机构明确确，需要要填写社社区卫生生服务机机构/乡乡镇卫生生院名称称。二.重点项目目填写要要求4.（代代码4））非医嘱嘱离院：：指患者未未按照医医嘱要求求而自动动离院。。如：患者者疾病需需要住院院治疗，，但患者者出于个个人原因因要求出出院，此此种出院院并非由医医务人员员根据患患者病情情决定，属于非非医嘱离离院。5.（代代码5））死亡：：指患者在在住院期期间死亡亡。6.（代代码9））其他：：指除上述述5种出出院去向向之外的的其他情情况。二.重点项目目填写要要求是否有出出院31天内再再住院计计划：指患者本本次住院院出院后后31天天内是否否有诊疗疗需要的的再住院院安排。。如果有再再住院计计划，则则需要填填写目的的。如：进行行二次手手术。二.重点项目目填写要要求颅脑损损伤患患者昏昏迷时时间：：指颅脑脑损伤伤的患患者昏昏迷的的时间间合计。按入院院前、、入院院后分别统统计，间断昏昏迷的的填写写各段段昏迷迷时间间的总总和。只有颅脑损损伤的患者者需要要填写写昏迷迷时间间。二.重点点项项目目填填写写要要求求住院院费费用用：：（（包包括括10个个费费用用类类型型））（1））费费用用的的信信息息应应来来自自HIS，，不不需需要要医医师师填填写写。。凡可可由由医医院院信信息息系系统统提提供供住住院院费费用用清清单单的的，，住住院院病病案案首首页页中中可可不不填填写写。。（2）由于10个类别的的费用与过去去不一样，需需要将现存的的收费类别重重新归类。（3）总费用用：指患者住住院期间发生生的与诊疗有有关的所有费费用之和。（4）自付金金额：除全自自费以外方式式付费的患者者的住院总费费用中，由患患者支付的费费用金额。（5）已实现现城镇职工、、城镇居民基基本医疗保险险或新农合即即时结报的地地区，应当填填写“自付金金额”。三.常见问题与影影响项目填写不全全,有空项基本情况的正正确填写将影影响年龄构成成、区域外患患者比例、住住院疾病性别别等报表的内内容及其真实实性。工作单位、家家庭住址填写写过于简单，，有的填写不不清、漏填、、笼统、不准准确，部分病病案无联系人人、联系电话话，为随访调调查、病例追追踪等工作带带来困难。职业填写过于于笼统或空缺缺，影响了病病人职业统计计的正确归类类，这给流行行病学调查带带来一定的影影响。三.常见问题与影影响患者姓名不一一致如个别住院患患者建病案时时，首页与病病案的姓名不不一致，如同同音不同字，，填错年龄等等，这些为今今后姓名检索索造成困难，，最严重的是是患者在以后后的复印病案案时对病案的的真实可靠性性产生怀疑，，容易引发纠纠纷等问题。。三.常见问题与影影响主要诊断选择择错误将“冠心病””作为主要要诊断，而““急性广泛前前壁心肌梗塞塞”作为次次要诊断。正正确的排列应应“急性广泛泛前壁心肌梗梗塞”作为为主要诊断，，而“冠心病病”作为次次要诊断。三.常见问题与影影响例如主要诊断：：双下肢无力力其他诊断:脑梗死高血压3级极高危肺部感染三.常见问题与影影响疾病诊断名称称不规范如“高血压3级极高危危”（高血压压病）“脑梗死”（（左侧肢体无无力待查）三.常见问题与影影响疾病性质描述述不清：甲状腺病变，，腰椎病变，，肺部病变等等疾病部位不明明确：椎间盘突出，，椎骨部位没没有写出来下肢骨折，未未记录具体骨骨折部位（左左，右，股骨骨，胫骨…….)三.常见问题与影影响入院病情填写写错误如肿瘤、原发发性高血压、、肾结石和肝肝囊肿、心律律失常、电解解质紊乱等疾疾病，由于入入院时医师问问诊不够详细细，出现遗漏漏，从而将本本来就“有””或“情况不不明”后来才才发现的诊断断条目误判为为“无”入院时有“压压疮”，“肺肺炎”，医师师误填写为““4”三.常见问题与影影响入院病情不可可以填为“4，无”肾结石

慢性乙肝脂肪肝高脂血症肾囊肿胆囊炎肝囊肿先天性心脏病房间隔缺损动脉狭窄三.常见问题与影影响