头晕的诊断与鉴别

海军总医院神经内科戚晓昆bjqxk@

头晕的诊断与鉴别内科医生头晕眩晕Diagnose?颈椎病或颈性头(眩)晕椎基底动脉供血不足VBIorPCI耳科医生骨科医生梅尼埃病中医医师肾虚、阳虚、阴虚存在的问题“晕”的诸多相关概念欠清；诊断流程不明，即思路不清；检查盲目：颈椎片,头颅MRI,TCD,MRA；治疗盲从：中医正骨,小针刀,各种汤药,输液内容简介一、头晕与眩晕相关的概念二、头晕的分类三、眩晕的分类四、后循环缺血五、头晕及眩晕的诊断思路一、“晕”的相关概念头 昏头 晕晕厥眩 晕失衡头重脚轻头晕头昏:

Lightheadedness几乎所有人都有过头昏的感觉;头脑不清晰感为主,头沉,可伴轻微头痛；可有轻度恶心,有自主神经症状；少有神经系统定位体征；不受视觉和听觉的影响；短暂的发作为主；在无神经系统症候时，头昏极少是后循环缺血(PCI)的表现。头晕:Dizziness阵发或持续性的头昏、头胀、眼前发黑、头重脚轻；可伴随恶心，少伴呕吐；狭义的头晕概念：不伴视物旋转(运动错觉)；大多数无神经系统定位体征(可有)；人群中体验过头晕的占90%以上；广义地头晕概念也包括眩晕

晕厥(syncopy)概念：晕厥是全脑的一过性缺血，有意识障碍，一般无抽搐、跌倒缓慢，局灶体征少，持续时间短暂，多数<15秒，可有晕厥前状态：胸闷、头晕、眼前发黑等先兆。病因：血管抑制性晕厥；心源性晕厥；反射性晕厥。鉴别：痫性发作：“痫样猝倒”眩晕:

Vertigo眩晕是一种特异性地对周围环境或自身位置具有运动错觉的感觉。常常表现为视物旋转或自身旋转感。多伴有恶心、呕吐、多汗等、血压波动等自主神经症候，严重时不敢睁眼。可有眼震、共济失调有的可伴神经系统定位体征。病因：周围或中枢前庭系统病变；眩晕发生概况总人群发生率6%>65岁30%>80岁40%内科门诊5%耳科7-15%神经内科门诊5-15%神经内科住院6-8%二、头晕的分类A.内科疾病

1.心血管疾病体位性低血压颈动脉窦综合征心率失常机械功能不全高血压二、头晕的分类A.内科疾病

2.血液疾病贫血、血黏度增高其他病因：真红等

3.内分泌、代谢性因素低血糖过度通气甲状腺机能低下或亢进

4.尿毒症或肝病等二、头晕的分类B.神经科疾病1.缺血性或梗塞2.感染性疾病3.脱髓鞘疾病:MS4.变性性疾病5.肿瘤6.枕骨大孔畸形7.癫痫：复杂部分性发作8.晕厥(前状态)头晕的分类C.耳鼻咽喉科疾病1.良性发作性位置性头晕2.Meniere病3.前庭神经炎4.头外伤后综合征5.五官感染6.耳硬化症和Paget病7.迷路炎、迷路瘘8.肿瘤9.自身免疫性疾病二、头晕的分类D.其他疾病或因素1.视觉性：眼肌麻痹(痛性、重症肌无力等)2.颈源性3.多感觉性头晕综合征：老年人4.深感觉障碍：亚急性联合变性等5.药物影响或药物中毒E.精神性抑郁焦虑状态头晕的一般情况：人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5%我国研究报道：10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.徐霞，行宽，邢光前等.江苏省≥10岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-253.头晕的病因流行病学研究长期的慢性、持续性头晕的病因主要与精神障碍(如抑郁、焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍)有关短暂或发作性头晕则与系统疾病(如贫血、感染和发热、低血容量、体位性低血压、糖尿病、药物副作用等)及环境/调节变化(血压,体位变化)有关SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.抑郁焦虑状态—头晕,眩晕持续时间长,伴随症候多[躯体化症状],受外界及情绪变化影响大,患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估。神经科头晕门诊200例患者的病因分析NEUROLOGY2001;56:4365353例神经科头晕门诊患者的病因分析

Brandt2005仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析%BPPV精神系统疾病VBIMD不明原因VN头晕和眩晕的原因头晕和眩晕的常见原因良性发作性位置性眩晕精神源性:焦虑抑郁状态系统性疾病(血压变化/药物影响/内科疾病)偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症)头晕和眩晕的少见原因中枢前庭性疾病(卒中/脱髓鞘/肿瘤/炎症等)美尼埃病椎基底动脉TIA前庭神经(元)炎三、眩晕的分类--系统性眩晕定位诊断：周围性眩晕（约为80%)

神经内科定位；前庭神经核以下耳鼻喉科定位：一般指内耳门以外中枢性眩晕（约为20%）

神经内科：前庭核以上(含核)

耳鼻喉科：内耳门以内三、眩晕的分类--系统性眩晕1.中枢性眩晕：椎基底动脉的血管病变多发性硬化(MS)偏头痛(等位症)小脑和脑干肿瘤中枢神经系统感染图20.5TFLAIR（a）和质子密度（b）加权成像（a）小脑后下动脉供血区缺血引起的右下小脑半球皮质和皮质下高强度信号；（b）右侧椎动脉轻度高强度信号，提示血流缓慢或无血流。左侧的流空信号是正常的。血管造影提示右侧椎动脉夹层分离患者男性32岁,眩晕复视1周.查体:有眼震,核间性眼肌麻痹.多发性硬化特点1.20-40岁,女性2.6-8%眩晕首发3.自发性,位置性,核间性眼震患者女性,24岁.主因眩晕,呕吐二天来诊.查体:直立时向左倾倒,指鼻时左侧偏指.Romberg征睁闭眼均向左倒.余正常.T2T1T1+T1T1+星形细胞瘤偏头痛性眩晕占偏头痛门诊中的9%；年发生率为0.89%；女：男=1.5-5:1表现：可有先兆(眩晕可为)，视症状，反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐，畏光，喜静。持续1小时内，一般经过休息后或次日好转。无或有明显头痛。偏头痛形式的转变。如何诊断下面的情况?女性,45岁.发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊言语困难主要是表达上,找词困难无脑血管病危险因素2、前庭周围性眩晕良性阵发性位置性眩晕前庭神经炎梅尼埃病内听动脉缺血三、眩晕的分类--系统性眩晕头位变化时发作眩晕：Dix-Hallpike试验诱发发作时间特点:数秒-20s,多在10s以内,很少>40s；可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐;位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期眩晕的易疲劳性，自我好转性；无听力障碍、耳鸣及不稳感；无中枢症候；听力检查及温度试验正常；A.良性发作性位置性眩晕-耳石症3、BPPV的问诊技巧每1次眩晕发作的时间是多少秒？而不是总的眩晕或头晕的时间；发作时是眩晕，不发作时可为头晕或昏沉感；是否恐惧：卧床或起床；头保持何位置能减少眩晕发生；有无耳鸣及听力下降；症状容易疲劳否；有无其他面部感觉障碍、复视等中枢症状。4、良性发作性位置性眩晕治疗(benignparoxysmalpositionalvertigo)耳石手法复位后半规管的复位方法：Epley法,Semont法上半规管的复位方法：水平半规管的复位方法：Dix-Hallpike检查Epley

手法复位后半规管BPPV的快速手法复位方法Epley手法Semont复位手法ArchivesOtolaryngolHeadNeckSurgery,Vol119,p452,1993Semont

手法复位后半规管BPPV的快速手法复位方法Semont方法上半规管BPPV的快速手法复位方法以臀部为轴点，辅助患者快速坐起并继续向前趴于治疗床上左上半规管耳石向右坐转头，后向下倒水平半规管结石的治疗BarbecuemanoeuvreforH-BPPV(rightear)-GEOB.前庭神经元炎1924年Nylen

命名，中老年发病较多。病因--病毒感染,能占到专科眩晕的3-10%部位--前庭神经节或神经干前驱--发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在1~2周减弱，3~4周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫C、梅尼埃病1861年法国Ménière首先报道病因—膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。表现：反复发作眩晕，每次数小时；听力减退(随发作次数而明显)

耳鸣耳内闷胀感温度试验：半规管功能低下小脑前下动脉内听动脉耳蜗动脉前庭动脉四、后循环缺血(PCI)与眩晕2000年CaplanLR→后循环缺血（PCI）

PCI的几项重要认识1.PCI定义:指后循环的TIA和脑梗死2.颈椎骨质增生不是PCI的主要病因。

血流速度快=VBI？TCD头晕/眩晕X片/CT/MRI缺乏证据的理论假设骨质增生=颈椎病？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse

比较32例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现.平均年龄77.6岁.未见两组有放射学表现的差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度.因此,没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规.

Age&Ageing,1986;15,57-59颈椎病不是VBI的主要病因对1108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查,发现:

其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压；

28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4),ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)；在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)颈椎病不是VBI的主要病因Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷：（1）无法证实诊断（2）缺乏特异性实验检查方法（3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性。3、后循环缺血(PCI)与眩晕PCI的几项重要认识3.PCI的常见病因动脉粥样硬化4.主要机制：栓塞(40%).5.虽然头晕和眩晕是PCI的常见表现,

但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI;6.单纯头晕或眩晕者较少数是PCI5.后循环缺血(PCI)的诊断1.对头晕或眩晕为主诉,要Dix-Hallpick检查;2.对疑为PCI患者应行头MRI,特别DWI检查,3.颈椎有关影像检查不是诊断PCI的首选或重要检查,主要用于鉴别诊断.4.CTA\MRA或DSA对颈部及颅内血管病变更有价值,是判断PCI的重要检查.特殊情况后循环缺血扩血管药宜慎用血压不高或偏低时；血容量不足时；缺血早期；后循环血管条件较差时；有后循环血管发育障碍；可能存在颈内系统盗血时；DWIDWIT2T2DWIDWIDWIDWIT2T2T2T2小脑梗死MRACTCTCTMRADWIDWIDWIT2T2T2部分闭锁及小脑梗死头晕/眩晕患者的病史询问及思考头晕/眩晕的详细描述确定发作形式：间断发作？持续性发作？复发？有无意识障碍？鉴别眩晕和非眩晕？如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？晕的持续时间：数秒，分，时，日，月。伴随的神经系统表现和全身表现?有无听力丧失，耳鸣?健康状况：三高，偏头痛？目前用药情况？五、头晕及眩晕的诊断思路意识丧失晕厥，癫痫，颅内病变EKG，影像真正眩晕不确定头晕老年人：老年失衡，体位血压，EKG,心血管就诊青中年：精神性、偏头痛等位症CNS症状体征症状体征时程5-10分钟：VB-TIA持续：中枢性眩晕、MS体位诱发Dix-Hallpike征

BPPV听力减退耳鸣前庭神经元炎听神经瘤近期上感，中耳炎迷路炎美尼尔病是无是无是无无有有无有无有无《头晕的诊断流程建议》头晕诊断流程建议专家组，《中华内科杂志》，2009，第5期头晕/眩晕症状发生时头晕病因概念与诊断的演变增加

BPPV：第一位

偏头痛:儿童，老人等位症，常见减少

VBI：PCI,无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现

颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识

病因复发发作时程

相关特点BPPV +突发<1分钟 老年多，姿势改变诱发

Meniere病+逐渐 数小时 耳内闷涨，耳鸣 低频听力丧失

前庭神经炎

-逐渐 数天-数周

50%发病前病毒感染 或突发 有或无听力丧失

偏头痛+逐渐 数秒-数天 年轻女性,

多在1小时伴有视觉现象

VBTIA +突发数分-数小时