生育保险管理流程

PAGEPAGE31.0目的对医疗保险工作服务进行控制，确保医院生育医疗保险服务工作有序、有效的进行，特制订本流程。2.0适用范围本制度适用于对医院生育医疗保险的管理和控制。3.0工作要求流程责任岗位工作要求作业指导书/记录来院产检生育保险参保孕妇来院产检。常规产检治疗产科凭《XX市企业职工生育保险就医凭证》在产科产诊，按常规进行产检，产检过程所作检查或治疗全部按照医保三大目录项目范围进行记帐。《XX市企业职工生育保险就医凭证》高危评定产科严格按照《XX市高危妊娠管理办法》中XX市高危妊娠评定标准对每例孕妇进行高危评定，属严重高危者按高危妊娠管理办法进行管理。《XX市高危妊娠管理办法》入院待产生育保险参保孕妇参保人因产科疾病提前住院或正常情况下入院待产，持《凭证》及产检病历入院手续。《凭证》办理入院手续入院处1、凭《凭证》及产检病历办理入院手续。2、在病历首面上加盖“XX市生育保险参保人”章，电脑中加以身份识别。《凭证》治疗检查临床科医师住院期间按照规定合理检查，合理治疗，合理用药。如确因病情需要，超三大目录范围的项目经向参保人说明并征得参保人或其家属签字同意后方可使用。须院外检查门诊自费处理生育保险参保孕妇院外检查所产生费将按门诊自费处理办理。接产临床科医师接产。转院申请临床科医师因病情需要将孕妇转往上级医院（必须是生育保险定点医院）诊治，负责填写转院申请。审核临床科主任负责审核转院申请。审批医务科审批转院申请。打印费用清单临床科临床科医师参保人出院结帐前由科室打印费用明细清单交病人至收费处办理出院结算。出院结算收费处1、凭生育凭证为病人办理出院手续，并打印结算清单，一式三份，一份交病人，二份交财务。2、结算完后收回生育凭证，并随当天报表上交财务科。3、对暂未领到《凭证》的参保人所发生的医疗费用，应由参保人自行承担，收费科应告知参保人凭发票及费用明细清单到市医保中心四楼办理零星报销。《凭证》每月医保结算医保办利用系统进行月报汇总并送医保中心。附件1：生育保险结额结算标准：分类住院产前检查合计阴道分娩24807203200剖宫产37807204500严重高危妊娠430014005700妊娠3个月以上引产1400含术前检查费用妊娠3个月以下人流门诊250含术前检查费用住院700含术前检查费用附件2:严重高危妊娠包括:异常产史；2.畸胎史；3.死胎史；4.疤痕子宫；5.妊娠合并风科疾病:心脏病、肝病、慢性高血压、肾脏病、红斑狼疮、糖尿病、甲亢、血液病、重度贫血、肺结核、胸廓畸形、精神病、性病及其他严重感染等；6.妊娠合并妇科肿瘤；7.（中）重度妊高征；8.产前出血；8.≤34周先兆早产；10.过期妊娠；11.胎儿宫内发育迟缓；12.羊水过多；14.骨盆狭窄；15.胎位不正；16.双胎妊娠。附件3:生育保险给付范围是：3.1基本医疗保险与生育保险的医疗费支付范围有明确界线：（1）妊娠16周以后进行产前检查。（2）分娩。包括分娩及分娩前在本次妊娠期间（16周后）因产科疾病多次住院，至医疗终结。（3）流产。妊娠后未能达到妊娠期满，需行流产、引产等手术终止妊娠。3.2对同时涉及基本医疗保险及生育保险支付范围的，可作以下界定：（1）因先兆流产保胎、宫外孕住院治疗发生的基本医疗费用，由医疗保险支付。（2）符合生育保险支付条件的参保人，出现本次妊娠引起的产科疾病（如妊娠合并症：合并糖尿病、重度贫血、肾脏病；妊娠并发症：妊娠高血压综合症、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、羊水过少等），其医疗费用由生育保险基金支付。（3）参保人已办理《XX市企业职工生育保险就医确认凭证》的，因非产科疾病（如肺炎、阑尾炎）在参保人选定的生育保险定点医疗住院，发生的产科医疗费由生育保险支付。（4）已办理《XX市企业职工生育保险就医确认凭证》，因非产科疾病在参保人非选定的生育保险定点医院住院，发生的产科医疗费，生育保险不予支付。（5）未办理《XX市企业职工生育保险就医确认凭证》，因先兆流产住院保胎治疗，但保胎失败最终行流产手术的医疗费，生育保险按流产定额支付，其余由基本医疗保险支付。附件4:XX市生育保险参保人就医须知4.1凡享有XX市生育保险的孕妇于初次产检时，请务必出示《XX市职工生育保险就医确认凭证》，以方便医务人员核查身份，该证将交由医院保管，待医疗终结时（产后42天），请于凭证上填写意见并签名。4.2凭此证按常规进行门诊产检及住院生产，门诊产检及住院过程发生的检查或治疗严格按照生育保险目录进行记帐，如使用超出生育保险目录范围的项目，医务人员会向参保人说明并征得参保人或其家属签字同意。4.3孕期若出现内外科疾病需要门诊或住院治疗时，所发生的医疗费用不属于生育保险