(p405-530)神经病变-口腔专业课课件-额面外科

第十一章口腔颌面部神经疾患

NEURALDISEASESOFORALANDMAXILLOFACIALREGIONS

口腔颌面外科教研室曾琳 2014年5月大纲要求掌握：1、三叉神经痛的诊断要点，鉴别诊断及常用治疗方案；2、面神经麻痹的临床表现、治疗原则。了解：1、三叉神经痛的发病机制；2、永久性面神经麻痹的治疗；3、面肌痉挛的治疗。第一节三叉神经痛

Trigeminalneuralgia第二节舌咽神经痛Glossopharyngealneuralgia第三节面神经麻痹

Facialparalysis第四节面肌痉挛

FacialspasmⅤ三叉神经Trigeminaln.脑桥基底部小脑中脚交界处卵圆孔圆孔眶上裂眶内结构和眼裂以上皮肤鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之间皮肤及深面结构口裂以下和颞区皮肤口底结构1.incidence

国内：47.8人/10万人口国外：62.6人/10万人口2.sex

female(58%):male(42%)3.age

40a~70a(average55a)(40s-18%50s-29%60s-28%)4.familyhistory

5%

流行病学调查(Epidemiology)一、概述1、三叉神经痛（Trigeminalneuralgia)

是指在三叉神经分布区域内出现阵发性、电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分，间歇期无症状。疼痛可由于口腔或颜面的任何刺激引起。以中老年人多见，多数为单侧性。2、分型原发性（真性或特发性）：原因不明，无神经系统体征继发性（症状性）：机体的其他病变压迫或侵犯三叉神经，除疼痛症状外，一般有神经系统体征。

3、病因（1）原发性（真性或特发性）神经痛的两种学说**中枢学说

三叉神经痛是一种感觉性癫痫发作，其发放部位可能在三叉神经脊束核内。**周围病变学说

病变在周围部，可能由于某种致伤因素使半月神经节或感觉根受损或遭到损害而发生脱髓鞘性变。Neurovascularcompression(NVC)（2）继发性三叉神经痛的病因**可能为颅中窝、颅后窝的颅内病变。**鼻源性，耳源性的颅底蛛网膜炎，脑血管瘤（动脉性的）。**牙源性病灶感染。

Tumor（2%~5%）meningiomaAcousticneuromaarachnoidcystarteriovenousmalformation4、三叉神经痛的病理

电镜下，在半月神经节和感觉根内可观察到神经节细胞的消失，有炎性侵润，动脉粥样硬化改变及脱髓鞘改变。

主要表现是在三叉神经某分支区域内，偶然发生闪电式的极为剧烈的疼痛。疼痛可自发，也可由轻微的刺激扳机点所引起。二、临床表现扳机点（triggerzone）：

是指在三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或黏膜特别敏感，对此点稍加触碰，立即引起疼痛发作。疼痛先从扳机点开始，然后迅速扩散至整个神经分支。扳机点可有一个，也可有两个以上，视其神经分支数目。1、疼痛的性质2、疼痛发作的特点（1）阵发性（2）间歇期（3）不应期（4）缓解期

3、疼痛的部位4、伴随症状

三、检查1、患支定位：拂诊、触诊、压诊、揉诊

2、三叉神经功能检查

目的：了解神经功能是否正常1、感觉功能2、角膜反射3、腭反射4、运动功能继发性的有神经功能障碍。判断是否为原发/继发3、特殊检查颌面部X线摄片头面部MRI、CT四、诊断

根据病史，疼痛部位，性质，发作表现和神经系统无阳性体征。诊断性封闭：原则从神经干的远中枢端到近中枢端眼支上颌支下颌支1958年Wartenberg提出临床诊断标准（五点）1.阵发性的、有缓解期的疼痛Paroxysmalpainswithfreeinternals2.无客观的临床发现（炎症、肿瘤等）Noobjectiveclinicalfindings3.尸检无神经病理性改变Nopathologicalfindingsatpostmortem4.存在“扳机点”Triggerzones5.三叉神经分布区域内Painrestrictedtotheareaofthetrigeminalnerve2004年国际头痛学会分类委员会提出原发性三叉神经痛的诊断标准A.疼痛突然发作，持续1秒～2分钟，侵犯一条或多条神经分支支配区，并符合B和C的标准B.疼痛至少具备下列特征之一：1.剧烈的尖锐的表浅的或者刺戳样；2.从扳机区或因扳机因素而突然发作。C.每个病人疼痛的发作方式是固定不变的；D.临床无神经系统异常的体征；E.不能归于其他疾病和机能紊乱。1、偏头痛：

典型的偏头痛常有先兆：视野闪烁性暗点，火花，光彩，光环，伴全身不适，语言障碍，口唇麻木

头痛表现：突发性搏动性头痛，视觉先兆的对侧额、颞部、眶后或头颈部，逐渐加重，扩大至半侧头部。

五、鉴别诊断2、牙源性疾病

牙髓炎：持续性痛、夜间加剧、病灶牙。髓石：体位改变、睡下加剧、无板机点、X线3、邻近组织的疾病鼻咽及颌面部恶性肿瘤鼻旁窦炎：急性上颌窦炎、额窦炎4、颞颌关节紊乱病

疼痛、弹响、功能障碍三大症状5、舌咽神经痛

疼痛性质与三叉神经痛相似，部位不同（咽侧壁、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道）。6、蝶腭神经痛六、治疗原则：循序渐进，首先非侵入性治疗，损害最小药物→封闭→注射→撕脱，射频由外周向中枢（一）、药物治疗1、卡马西平（痛痉宁、酰胺咪嗪）Carbamazepine(Tegretol)目前首选药70%病人有效。副作用：眩晕、嗜睡、恶心、皮疹、白细胞降低。特别强调：注意造血系统、肝脏损害，用药期间复查肝功、血象。2、苯妥英钠phenytoin(dilantin)多数病人有效、也常用

副作用：头晕、走路不稳、共济失调、震颤、牙龈增生。（二）、针刺疗法

第一支

下关太阳配合谷常用穴位第二支下关四白迎香配合谷第三支下关颊车地仓合谷还可刺激扳机点------阿是穴。也可用电针，每次15~30min，每日一次。10~20次为一疗程。（三）、理疗（四）、注射治疗

1、封闭疗法用1-2%普鲁卡因或利多卡因，布比卡因加入维生素B12作神经干或穴位封闭。1次/日，10次为一疗程。2、毁损性封闭治疗注意进针的准确性

常用无水酒精，剂量0.5ml，

阿霉素

（五）、半月节射频温控热凝术

适应症：其他治疗无效时使用。操作步骤与方法：

1、卵圆孔穿刺（前路法、侧路法）

卵圆孔卵圆孔三叉N半月节压迹RFT—CTguided2、方波刺激

3、温控热凝

并发症：

1、失明2、颅内出血

3、脑神经损伤4、颅内感染（六）、外科治疗1、三叉神经根微血管减压术切口线骨窗手术方法三叉神经根

责任血管

涤纶片2、三叉神经撕脱术

下牙槽神经撕脱术眶下神经撕脱术第二节舌咽神经痛

发生在舌咽神经分布区域的阵发性剧烈疼痛。发病率较低。 病因：为舌咽神经及迷走神经发生脱髓鞘性变，传入冲动短路结果。（原发性） 继发性则多为颅内病变。舌咽神经Glossopharyngealn.Ⅸ橄榄后沟(上)下泌涎核孤束核疑核三叉神经脊束核耳支颈动脉窦支舌支咽支(鼓室N)(鼓室丛)耳神经节腮腺上N节下N节颈静脉孔临床表现：1、好发年龄：30—50岁之间男性多见2、部位：扁桃体区、舌根部、咽部、颈深部3、扳机点4、伴发症：心律不齐、昏厥、抽搐治疗:

1、药物治疗3、手术治疗

2、封闭治疗4、病因治疗第三节面神经麻痹概念：面神经麻痹（facialparalysis)是部分或完全丧失面神经功能，表现为以颜面表情肌群的运动障碍为主要特征的一种常见病。又称为面瘫。面神经脑桥延髓沟(中)内耳门茎乳孔Facialn.面神经核孤束核上泌延核泪腺下颌下腺舌下腺舌前2/3味觉翼腭N节下颌下N节Ⅶ鼓索膝神经节岩大神经面瘫的分类：中枢型（核上型）面神经麻痹：病损位于面神经核以上至大脑皮层中枢之间，即当一侧皮质脑干束受损时。特点：1、病变对侧睑裂以下颜面表情肌群瘫痪。

2、常伴面瘫同侧的肢体瘫痪。

3、无味觉和唾液分泌障碍。周围型（核下型）面神经麻痹：面神经运动纤维发生病变所造的面瘫，称—。病变可能位于脑桥下部（出血，肿瘤）中耳，腮腺等。

特点：1、病变侧全部表情肌瘫痪（提上睑肌除外，由动眼神经支配）2、可伴有听觉改变，舌前2/3味觉减退，唾液分泌障碍，最多见贝尔麻痹。贝尔麻痹（Bellpalsy）

贝尔麻痹系指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征和症状的单纯型周围面神经麻痹。一般认为是经过面神经管的面神经部分发生急性非化脓性炎症所致。

病因：

本病可由某种病毒感染所引起。病毒感染神经鞘膜水肿神经在狭窄的神经管内受压血管障碍，局部贫血神经麻痹贝尔麻痹常在局部受冷风吹袭或凉后发生，故可能与寒冷引起营养面神经的血管痉挛，导致缺血，毛细血管损害，发生水肿，水肿进一步加重缺血。血管压迫病理：面神经水肿，髓鞘或轴突有不同程度的变性。临床表现：

1、起病急，少有自觉症状，睡时无不适，晨起突然发生，突然为他人所发现。这种突发性的单侧面瘫，常为贝尔麻痹所特有。

贝尔氏面瘫2、面瘫的典型症状患者的口角下降，健侧向上歪斜，上下唇因口轮匝肌瘫痪而不能闭合，上下眼睑不能闭合，由于不能闭眼，易患结膜炎。 用力闭合是眼球转向外上方，此称贝尔征（Bellsign）。前额皱纹消失，与不能蹙眉是贝尔面瘫或周围面瘫的重要临床表现，也是与中枢型面瘫的鉴别主要依据。

评价疗效或恢复程度的标准常常以表情肌功能状态下来进行。贝尔面瘫（运动时肌功能障碍加重） 神经损害的部位不同，面瘫症状也有所不同。茎乳孔以外，不发生味觉，泪液，唾液，听觉方面的变化。如同时发生感觉功能和副交感功能的障碍时，出现症状对损害发生的部位具有定位意义。味觉检查：听觉检查（镫骨肌）泪液检查（Schirmer试验） 贝尔面瘫多数是在1~4月间恢复。有的可彻底治愈，治愈不全者，常可产生瘫痪肌挛缩。面肌痉挛或联带运动。

挛缩的面肌表现：患侧鼻唇沟加深，睑裂缩小，口角反向患侧牵引，出现假性瘫痪现象。诊断与鉴别诊断

突发的病史与典型的周围型面瘫症状，诊断不难。根据味觉，听觉及泪液检查结果，可明确损害的部位。面神经脑桥延髓沟(中)内耳门茎乳孔Facialn.面神经核孤束核上泌延核泪腺下颌下腺舌下腺舌前2/3味觉翼腭N节下颌下N节Ⅶ鼓索膝神经节岩大神经1、茎乳孔外

面瘫2、鼓索与镫骨肌神经节之间

面瘫+味觉丧失+唾液分泌障碍3、镫骨肌与膝状神经节之间

面瘫+味觉丧失+唾液分泌障碍+听觉改变4、膝状神经节

面瘫+味觉丧失+唾液、泪腺分泌障碍+听觉改变5、脑桥与膝状神经节之间

除面瘫外感觉与分泌功能障碍一般较轻；如损害影响听神经时，可发生耳鸣眩晕。6、核性损害面瘫+轻度感觉与分泌功能障碍（往往影响展神经核而发生该神经的麻痹，若累及皮质延髓束时可发生对侧偏瘫。）

本病应与中耳炎，损伤，听神经瘤，腮腺疾患等引起的面神经麻痹相鉴别。预后 影响预后主要取决于病损的严重程度，治疗是否及时，得当。80%的病例可在2~3月内恢复。轻症病例多无神经变性，2~3周开始恢复，1~2月内可痊愈。神经部分变性者，需要3~6月恢复，严重者部分恢复或不恢复。 目前判断恢复，预后优劣采用肌电图与电兴奋测验。当出现电位变化，神经功能尚存，反之表示神经变性。预防

防寒，防风治疗分三阶段考虑1、急性期：起病1~2周之内，控制炎症和改善局部血循环，减少受压。阿司匹林0.5~1g3次/日泼尼松30~60mg/天，连续服用2~3天，后逐渐减量，不超过10天。维生素B12200~1000ug肌注，1~2次/周

局部理疗，红外线，超短波照射茎突根部。针刺不宜强刺激，以免局部面部肌痉挛影响血循环。局部热敷，按摩。一周后维生素B族行穴位注射，颊车，四白，听会，耳门，下关。

保护眼睛，使用眼膏，带眼罩，减少户外活动。

2、恢复期：第二周末至一年为恢复期。主要是尽快恢复神经传导功能和加强肌收缩。 除维生素B族肌注，可给烟酸，地巴唑，加兰他敏2.5mg肌注，1次/日