邱卫强质量管理

驻马店市中心医院检验科邱卫强常用的实验室质量管理第1部分分析前的质量管理

大量研究资料表明，检验误差的60%～80%是由于检验前的各种原因引起，因此，分析前质量管理是提高仪器分析质量的主要保证。1.1真空采血管管材质量与检验质量保证

真空采血管的主要构建为管子、帽盖、管子内涂层、分离胶、促凝物质、抗凝剂等，对检验质量都有一定程度的影响。1.1.1管材质量与检验质量保证真空采血管的基础材料要求比较高，需要具有相当高的硬度、高透明度、不易破损、尽可能低的透气率和透水率。玻璃虽然透明度高硬度大，但是易于破碎，在采血、运送以及离心过程中管子破损导致血液标本流失，引起医患纠纷，目前基本不再采用玻璃管。

PEC材料试管硬度可以达到要求，但是其透水率和透气率较高，真空衰减较快，使保质期缩短。

PET材料试管是目前一些优质试管的主要材料，在硬度、透气率、透水率以及透明度等方面均由于PEC材料，是将来的主流趋势。

PEN材料是目前所发现的将来用于试管制造的最好材料，其硬度和透明度接近玻璃，透水率和透气率极低，但因成本太高，目前尚无生产。1.1.2采血管内膜涂层与检验质量试管内部的菲薄涂层主要是避免血液直接与管壁接触，增强其光洁性，改善血液与试管壁的相容性。管壁内涂布物主要是16~18个碳的烷基材料，依据管子的不同用途使用的材料有差别。如果管内壁涂层不好或者涂布质量不佳，可以使血液出现挂壁现象，离心后管内有细小血凝颗粒甚至小块，在自动加样时出现堵针、吸取样本不够，检验结果不准确。甚至仪器发生故障停机等严重问题；如果EDTA或者枸橼酸钠抗凝管内的涂布材料带正电荷，必将使血液易于发生凝固，严重影响检验结果。1.1.3真空采血管管帽与检验质量对管帽的要求必须使既有相当大的硬度能够严密封闭管子，不至于因管帽软松而出现漏气漏水，还要求相当大的韧性，穿刺取样针可以顺利进出，拔针后针眼能够迅速封闭不漏血不漏气，人工开盖和盖盖易于操作等，对材料的要求矛盾突出。管帽的主要基材是改性庚基橡胶，添加硬度物质如陶瓷粉末等，其配方得当使交联度恰到好处是质量的关键。如果配方不恰当，太硬穿刺不顺利，开盖困难盖盖也困难，太软漏气漏水漏真空，有的还会出现掉屑，堵加样针，造成严重的检验误差。有的制造厂商为了降低成本，使用天然橡胶或者合成去异戊基二烯橡胶作为管帽材料，其纯度较差，易于出现析出物污染血液，同样使检验结果出现误差。1.1.4真空采血管内分离胶与检验质量分离胶的作用是将血清与血细胞分开，使血清放置过程中不受血液细胞的影响。分离胶使一种触变体物质，为α-烯烃无水马来酸等的混合体，该物质在常态下为弹性体，在遇到一定压力、较高温度和一定剪切力时会变成油体，其比重为1.05，介于血清（1.03）和血细胞（1.08）之间。当抽血后进行离心处理时，分离胶遇到压力，变成油体，介于血清于血细胞之间，离心结束后，压力消失又变回弹性体，将血清与血细胞阻隔。分离胶质量不好，比如在应用之前遇到过较高温度就会使其分子变性，离心后无法回到弹性体状态，导致血液污染并发生堵针现象，影响检验质量。1.1.5真空采血管内促凝物质与检验质量促凝剂的作用是加快血液凝固，使检验报告时间提前，有利于急诊检验和当前医师病人对检验科快速优质高效的要求。目前，绝大多数血清管都加入一定的促凝物质。主要有两种，一种是加入1～3um的胶石粉微球物质，该物质为尖锐物如石头硬的微粒，可以刺激血小板发生凝集、释放等功能，加快血液凝固，但是，该物质颗粒较大与血小板大小近似，可以刺破红细胞发生溶血是其缺点。目前，比较好的制造厂家使用多级电荷诱导的纳米微球作为促凝剂，比如目前国内广东阳普公司就是使用该技术，其颗粒小、促凝效率高、血液凝集速度快，颗粒呈圆形，不会破坏红细胞引起溶血。1.1.6真空采血管的种类与相应的血液标本真空采血管的种类一是按照试管管帽的颜色来区分的，二是按照不同实验要求进行分类。按照管帽颜色分类便于记忆使用，不同管帽颜色的试管所采集血液的用途不同，管内添加剂不同，一般有国际标准的管帽颜色标记，这样可以使各家医院使用基本一致管帽标记，血液无论在那家医院采集的送到另一家医院也不会搞错。但是近年来，由于各家医院在做自己的检验信息系统（LIS），有的医院为了区分医院内不同实验室采用不同的颜色，在不同的仪器系统上做还要设定不同的颜色，使管帽颜色非常混乱，生产厂家也难以适从。

按照不同试验要求分类主要有一下几类：（1）普通干燥管：一般用于生化检测。（2）促凝剂管：适于急诊快速检测生化项目。（3）分离胶加促凝剂管：（4）EDTA抗凝管：能够较好地保持血细胞形态，适于做血液常规即血细胞计数和分类检测。（5）枸橼酸钠抗凝管：适合于分离血浆做凝血功能实验。（6）肝素抗凝管：可以用于分离血细胞和血浆，如果要用血浆来做生化等项目，则可以采血后立即离心分离，达到更快的检测；分离血细胞可以做T淋巴细胞亚群等实验。（7）其他特殊抗凝剂或添加剂的试管：比如加入抑肽酶用于检测小分子肽类激素的检测，加入氟化钠抑制葡萄糖分解用于血糖检测等。1.2非真空空采血血管的的使用用及注注意事事项非真空空采血血管主主要有有两类类，一一是玻玻璃管管，二二是塑塑料管管。其其使用用和注注意事事项为为：（1）需要要自配配试管管盖（2）容易易洒漏漏血液液（3）容易易破碎碎破裂裂（4）容易易凝固固（5）容易易污染染（6）不易易保存存1.3血液标标本采采集质质量与与检验验质量量保证证研究表表明在在80%左右的的检验验前误误差中中，80%的误差差是标标本采采集不不当引引起，，因此此，血血液标标本采采集质质量是是检验验质量量保证证的最最重要要环节节。1.3.1血液标标本采采集前前的准准备（1）病人人的知知晓程程度医师给给病人人或体体检者者开检检验单单，必必须将将检验验项目目、检检验目目的、、标本本留取取方法法、采采血量量、采采血方方法、、是否否空腹腹、饮饮食注注意事事项、、活动动状态态、服服药情情况以以及这这些因因素对对检验验结果果的影影响等等等告告知病病人，，必要要时还还应当当告知知检查查的费费用，，让病病人充充分知知晓自自己的的义务务和权权利，，取得得病人人最大大限度度地配配合，，使样样本采采集质质量达达到最最好，，从而而提高高检验验结果果的真真实性性。（2）病人人的饮饮食问问题1）一般般要求求空腹腹采血血为什么么要在在空腹腹采血血？原因是是空腹腹状态态下血血清或或血浆浆的质质量最最好，，实际际上就就是干干扰因因素最最少。。比如如进食食后血血糖会会增高高，如如果检检验申申请单单有血血糖项项目，，餐后后抽血血就不不可以以；如如果饮饮食中中有较较多脂脂肪会会使血血液混混浊，，严重重的呈呈乳白白色，，不仅仅血清清中胆胆固醇醇、甘甘油三三酯等等血脂脂类检检测受受到严严重影影响，，还会会使其其他检检验结结果不不准确确；没没有足足够的的空腹腹时间间会影影响到到很多多检验验项目目的准准确性性，如如血糖糖、氨氨基酸酸、胰胰岛素素、胆胆红素素、乳乳酸、、尿素素、尿尿酸、、碱性性磷酸酸酶、、钠等等浓度度均会会升高高，而而磷、、pH则可能能降低低。什什么情情况下下称为为空腹腹，目目前没没有绝绝对要要求，，按照照现在在医院院的惯惯例是是早上上不吃吃早餐餐来抽抽血就就可以以了，，也就就是说说餐后12小时以以上，这样样的血血液标标本质质量应应当是是最有有保障障的。。不过过，并并非空空腹时时间越越长越越好，，应当当以8～12小时为宜，，若空空腹时时间超过16小时，，会使使血清清白蛋蛋白、、补体体、运运铁蛋蛋白、、葡萄萄糖等等含量量下降降；某些些分析析物因因清除除率减减少而而上升升；同同样使使检验验结果果不真真实。。2）特殊殊情况况可以以不空空腹采采血在门诊诊，医医师给给病人人开了了检验验单，，但病病人已已经吃吃过早早餐，，病人人会问问，吃吃了饭饭能不不能抽抽血，，或者者说病病人要要急于于抽血血化验验，不不愿意意再多多跑一一趟，，怎么么办？？这种种情况况下，，应当当首先先问病病人早早餐吃吃了什什么？？吃了了多少少？结结合所所需要要检验验的项项目，，综合合评估估对检检验结结果的的影响响有多多大，，同时时告知知病人人。如如果病病人吃吃得很很清谈谈，而而且饭饭后已已经几几个小小时了了，检检验项项目中中又没没有血血糖或或者血血脂等等项目目，那那么““通融融”一一下也也是可可以的的。所所以空空腹采采血问问题还还要注注意病病人吃吃多少少，吃吃什么么和检检查什什么项项目。。有的的项目目要求求绝对对空腹腹采血血，有有的则则是相相对。。3）必必须须要要求求餐餐后后采采血血要求求餐餐后后采采血血的的项项目目虽虽然然不不多多，，但但是是由由于于特特殊殊需需要要或或诊诊断断需需要要，，就就必必须须采采餐餐后后血血，，如如餐餐后后2小时时血血糖糖、、C肽、、胰胰岛岛素素等等；；糖糖耐耐量量试试验验现现在在要要求求采采集集服服糖糖后后0.5、1、2小时后的血；；饱餐后对某某些内分泌激激素的影响等等，检验科或或医师会作特特殊交待。4）采血前应当停停止饮用咖啡啡、浓茶、含含糖类饮料和和酒类咖啡和浓茶摄摄入可能会使使某些激素含含量增高。含含糖饮料摄入入会使血糖升升高。酒精具具有肝脏毒性性，如果摄入入过多会使肝肝细胞呈炎性性反应，细胞胞膜通透性增增加，部分细细胞内酶比如如转氨酶释放放入血，导致致血液中含量量增设。长期期饮酒，尤其其是嗜酒，会会使血清中谷谷氨酰转肽酶酶增高。（3）采集血液前要要限制病人体体育锻炼体育活动特别别是激烈的体体育活动对血血液待测物的的影响很大。。轻度运动可可引起血糖升升高，继之皮皮质醇及胰岛岛素上升。运运动前后与肌肌肉有关的酶酶活力变化最最大，包括乳乳酸脱氢酶、、天门冬氨酸酸转移酶都可可不同程度的的增加，尤其其是肌酸激酶(CK)可增高达10倍。剧烈运动动后肌酐、尿尿素、钾、磷磷、乳酸都有有明显增加，，而血红蛋白、钙钙、镁、碳酸酸氢盐则有不不同程度降低低。另外，激烈运运动对血液细细胞也有影响响，短期运动动会使淋巴细细胞增多，较较长运动后出出现中性粒细细胞增多。（4）严格控制病病人用药几乎所有药品品都对各种分分析物结果有有影响，而药药物对血液、、尿液等成份份的影响是极极其复杂的：：有的是通过过影响体内物物质代谢的变变化或者干扰扰试验的反应应而影响测定定结果，有的的是药物治疗疗作用影响待待测物的浓度度。目前已知知数百种检验验项目不同程程度地受到药药物的影响。。(5)采血时间对检检验结果的关关系若采集空腹血血，则最好在在早上；若采采集餐后血，，则应在进餐餐开始时进行行计时，到采采集时间误差差不要超过5分钟；若是糖糖耐量试验采采血，则在服服第一口糖水水开始计时。。若对同一病病人相同项目目作多次测定定，用来观察察病情变化，，则最好每次次在每天同一一时间采集标标本以便于比比较，减少人人体内各待测物周期性性变化的影响。生理理周期性变化化有内在因素素(比如人在活动动中或睡眠状状态)和外来因素(比如饮食、体体育活动或其其它和某一特特定时间有关关的活动)。例如血液中中激素含量与昼昼夜有关，促肾上腺皮皮质激素与皮皮质醇的分泌泌高峰在清晨晨，以后逐渐渐下降；生长长激素在晚上上入睡后短时时间达高峰；；血清蛋白浓浓度在夜晚可可能有所降低低；胆红素、、血清铁清晨晨高；血清钙钙中午最低。。对于女性，，性激素与月月经期密切相相关；胆固醇醇在经前最高高，排卵时最最低；纤维蛋蛋白原在经前前期增高；血血浆蛋白在排排卵期减低；；铁、磷在经经期下降。四四季变化也可可影响测定结结果，如夏季季血管扩张而而冬季血管收收缩引起血浆浆体积变化，，从而影响浓浓度变化。（6）准备合适的的采血管1）普通干燥管管2）各种抗凝管管3）采血管选用用注意事项1.3.2血液标本采集集过程的质量量保证（1）确认病人身身份护理理工工作作操操作作常常规规中中进进行行““三查查七七对对”是是保保证证病病人人身身份份正正确确的的关关键键，，在在实实际际工工作作中中，，由由于于护护士士处处理理医医嘱嘱失失误误造造成成病病人人标标本本张张冠冠李李戴戴，，采采血血采采错错病病人人的的情情况况不不少少。。针针对对病病人人身身份份确确认认的的问问题题，，美美国国2002年发发表表了了一一份份报报告告，，在在为为期期2年对对217家医医疗疗所所和和医医院院进进行行了了调调查查，，在在1757730个病病人人中中，，调调查查发发现现45197个病病人人有有身身份份确确认认的的错错误误，，调调查查期期的的第第一一年年首首三三个个月月，，平平均均错错误误率率是是7.4%，调调查查期期的的第第二二年年最最后后三三个个月月，，平平均均错错误误率率下下降降至至3.05%。在在美美国国，，病人人标标本本与与身身份份确确认认错错误误高高达达11.9%，主要要原原因因为为：：标本本和和检检验验申申请请单单的的患患者者身身份份资资料料不不符符合合占占6.3%、标标本本没没有有贴贴上上标标签签占占4.6%、标标本本的的标标签签有有错错误误占占1.0%。在我我国国，，病病人人身身份份确确认认主主要要存存在在以以下下问问题题：：①医师师下下医医嘱嘱时时错错误误：：②护士士处处理理医医嘱嘱时时发发生生错错误误：：③护士士采采血血时时抽抽错错病病人人：：④病人人血血液液标标本本标标识识脱脱落落：：⑤冒名名顶顶替替采采血血：：。。（2）避避免免溶溶血血1）溶溶血血对对生生化化检检验验项项目目的的影影响响由于于红红细细胞胞破破裂裂，，红红细细胞胞内内物物质质进进入入血血清清或或者者血血浆浆，，导导致致相相关关物物质质的的检检测测升升高高，，轻轻微微溶溶血血可可以以导导致致血血清清钾钾严严重重升升高高，，使使临临床床诊诊断断治治疗疗的的严严重重错错误误，，人人红红细细胞胞内内AST是血清中中的38倍、LDH是血清中中的180倍，溶血血导致AST和LDH检测结果果显著，，类似的的项目还还有ALT、HBDH、CK-MB、GLU、Ca、P、Mg等。溶血血使血清清或者血血浆颜色色加深而而干扰检检测结果果，导致致检验误误差的有有TP、TBIL、DBIL等项目。2）溶血对凝凝血功能实实验的影响响凝血功能检检测已经成成为手术前前的常规检检测，也是是出血性疾疾病和血栓栓/栓塞性疾病病的诊断依依据。溶血血对其检测测结果影响响巨大，轻轻微溶血就就可以使PT、APTT、TT时间延长，，FIB定量降低。。3）溶血对血血液常规检检测的影响响红细胞溶解解显然会使使红细胞计计数严重降降低，血小小板计数由由于红细胞胞碎片误计计为血小板板可能使其其升高，但但也可以因因为溶血伴伴有血小板板溶解而降降低，对白白细胞和和和血红蛋白白影响较小小。4）溶血对其其他检验结结果的影响响血沉、部分分免疫学实实验、细胞胞学实验等等项目都会会有明显的的影响。5）产生溶溶血的原因因及注意事事项①止血带不可可扎得过紧紧或时间太太长。止血带扎得得过紧会引引起静脉扩扩张、瘀血血，使该部部位的液体体由血管内内流出，引引起血液成成分改变。。其变化程程度与使用用止血带时时间的长短短和松紧有有关，即血血管闭锁程程度有关。。因此，止止血带不能能扎得时间间过长，否否则可引起起血氧过少少及酸中毒毒附加症，，影响血液液内分析含含量。有报报道，扎止止血带1分钟，白蛋蛋白增加6%，1～3分钟后可使使胆红素、、碱性磷酸酸酶、天门门冬氨酸氨氨基转移酶酶、总蛋白白、胆固醇醇、总脂类类、铁、乳乳酸等成份份增加5%或更多，3分钟后不少少待测物会会增加5%以上。凡蛋蛋白类以及及与蛋白结结合的物质质都可增加加，而在血血浆与组织织间液保持持平衡的小小分子物质质浓度不变变。因此在在采血时要要尽量缩短短使用止血血带时间，，当真空采采血管见回回血后应立立即松开止止血带，同同时要采血血体位、血血管位置、、是否握拳拳、针头粗粗细、血液液流速等。。尤其要避避免不当的的采血，如如反复进针针，取血不不畅；也要要避免取血血后剧烈振振摇等，以以免人为造造成溶血。。②要尽可能保保证一次抽抽血成功。。无论是真空空采血管还还是普通采采血管，如如果血液不不能顺利流流入试管都都会产生溶溶血，尤其其是普通采采血管采血血时使用注注射器抽血血，反复抽抽动注射器器会直接导导致溶血。。③采用普通注注射器抽血血时项试管管内注入时时必须将针针头取下后后注入，不不可用力太太猛，否则则会引起溶溶血。④不可过度振振摇。对于不抗凝凝的血清管管，采血后后不要振摇摇混匀，因因为振摇会会使已经形形成的纤维维蛋白丝划划破红细胞胞而溶血；；对于加入入抗凝剂如如肝素、EDTA、枸橼酸钠钠等的试管管，所采集集的血液是是分离血细细胞和血浆浆做相应的的检验，按按照规范应应当颠倒10次将抗凝剂剂与血液混混匀以防止止凝血，但但是如果振振摇或者颠颠倒过度也也可以产生生溶血。⑤皮肤消毒干干燥后才可可以采血。。采血部位消消毒后如果果消毒剂未未干燥即行行静脉穿刺刺可因穿刺刺针将消毒毒剂带入血血管发生溶溶血。⑥血液放置时时间过长。。（3）凝血对检检验结果的的影响对于某些需需要用血浆浆或全血分分析的项目目，若采血血不顺畅而而发生凝血血，则会严严重影响测测定结果。。比如，测测定糖化血血红蛋白百百分比时，，凝血会使使血红蛋白白测定结果果偏低，因因此糖化血血红蛋白百百分比测定定结果偏高高；测定血血氨时要求求使用肝素素抗凝血，，为的是能能及时离心心，若凝血血后不能及及时离心，，测定结果果则会偏高高；测定凝凝血酶系项项目时，标标本凝血可可能导致的的结果是不不凝。因此此对于凝血血标本，我我们的态度度是坚决不不收，严格格把关，一一定要让护护士重新采采血，以免免给临床工工作带来错错误提示，，同时也避避免给我们们检验质量量造成不良良影响。（4）选取合适适的体位1）一般情况况下，病人人应当以正正坐位采血血人在站立和和仰卧时相相比，血液液体积、血血压、心跳跳速度都会会下降，尤尤其是高血血压和高蛋蛋白血症病病人更是如如此。有研研究表明和和蛋白结合合有关的物物质都会在在站立时有有所增高，，增高的程程度与其和和蛋白结合合的量成正正比。站位位比卧位时时高5%以上的物质质有：总蛋蛋白、白蛋蛋白、铁、、胆固醇、、碱性磷酸酸酶、酸性性磷酸酶、、总脂、转转氨酶等；；还有一些些物质变化化少于5%，如血红蛋蛋白、钾等等。在血中中呈游离状状态的物质质不受体位位的影响。。某些激素素变化更明明显，由仰仰卧站立起起来时，含含量可在数数分钟增加加数倍。如如儿茶酚胺胺、血管紧紧张素、醛醛固酮、抗抗利尿激素素等在由卧卧位变为立立位的15~30分钟内可增加加数倍。2）根据诊断需需要和病人情情况可以立位位和卧位为了疾病诊断断需要，有的的项目需要进进行立卧位分分别采血比较较其变化体位位变化所引起起的血液成分分变化，比如如肾素、血管管紧张素、醛醛固酮激素的的血液浓度会会与时间、情情绪、体位变变化而变化，，这对于诊断断高血压原因因即是否是肾肾上腺肿瘤有有较大意义。。有的病人病病情比较重，，只能在卧床床的情况下采采血，而且目目前在住院病病人中，绝大大多数都是在在卧位下采血血。（5）选择择正确确的采采血部部位护士在在病人人输液液时若若遇急急查项项目，，应当当在输输液臂臂异侧侧采血血。但但有的的却错错误地地在输输液同同侧采采血，，检验验工作作人员员接收收标本本时不不能发发现，，检测测结果果却大大相径径庭。。一方方面是是因为为液体体的稀稀释作作用，，部分分项目目测定定值偏偏低；；一方方面输输入的的液体体成分分影响响测定定结果果，比比如若若输入入钾，，则测测钾时时结果果超出出危险险值，，甚至至达到到十几几毫摩摩尔，，这是是人体体不可可能达达到的的值，，审核核结果果时容容易发发现。。有的的输液液对结结果影影响是是我们们不能能单纯纯对测测定结结果进进行审审核就就能发发现问问题的的，势势必给给我们们的检检验工工作带带来麻麻烦，，甚至至形成成化验验不准准的印印象。。因此此，必必须和和护士士交流流，告告知采采血注注意事事项，，只有有正确确采血血，才才能保保证我我们检检验质质量。。另外外，做做血气气分析析时必必须采采集动动脉血血，若若采集集了静静脉血血，则则血氧氧饱和和度、、氧分分压等等严重重偏低低，而而二氧氧化碳碳分压压则会会严重重偏高高。（6）争取一一次采血血成功采血的顺顺利与否否是血液液标本质质量的关关键，要要尽可能能争取一一次成功功，如果果一次不不成功，，血液在在注射器器中来回回抽动，，受负压压的作用用会使红红细胞破破裂而出出现溶血血，抽血血时间过过长会使使血液在在注射器器中形成成小凝块块，对于于需要抗抗凝的血血液标本本则不能能使用，，只能作作废。因因此，血血液标本本采集一一定要争争取一次次成功。。（7）采血量量要准确确1）采血量量要求绝绝对准确确的项目目凝血功能能检测项项目尤其其是凝血血酶原时时间（PT）、活化化部分凝凝血活酶酶时间（（APTT）、凝血血酶时间间（TT）、血沉沉（ESR）等项目目，抗凝凝剂与血血液是按按照比例例配置的的而且是是水剂，，如果采采血量不不够，不不仅血液液被抗凝凝剂稀释释使结果果不准确确，比如如ESR升高，更更重要的的是抗凝凝剂相对对较多，，会使凝凝血时间间延长。。如果抗抗凝不足足，会导导致凝血血，无法法检测。。所以，，这些项项目要求求绝对准准确。2）要求求采血血量相相对准准确的的项目目肝素抗抗凝血血一般般用于于急诊诊生化化以及及分离离血细细胞，，肝素素与血血液的的比例例可以以有较较大的的范围围，而而且肝肝素的的用量量很少少对血血液不不发生生稀释释作用用。因因此，，肝素素抗凝凝血只只要血血量足足够检检验项项目使使用，，没有有发生生凝固固，采采血量量多少少可以以相对对准确确。另另一种种情况况是血血液常常规项项目即即EDTA抗凝管，一一般要求2ml，有的病人人采血困难难，采集少少一点也可可以用于血血液常规检检测，血液液常规项目目采血的关关键是避免免溶血和凝凝血。3）采血量量不够也可可以用的情情况生化检验一一般要求采采集3~4ml血液，其中中可以分离离到1.5～2ml血清，足够够所有生化化项目分析析测定及复复查用血。。因此，如如果病人血血管情况不不好，比如如老人、长长期重病者者、小儿等等采血比较较困难，采采血量往往往不够，这这种情况如如果是无抗抗凝剂的血血清管，申申请单检验验项目是生生化或免疫疫项目，即即使血液不不够量，还还是可以将将血液送到到检验科，，检验科根根据采血量量多少尽可可能按照医医嘱要求进进行检测全全部或部分分项目，血血液不会浪浪费。（8）避免采错错标本类型型采错标本类类型，即采采血时用错错了采血管管。这种情情况时有发发生。比如如，把EDTA抗凝的血常常规采血管管送做生化化检测，把把肝素抗凝凝的采血管管送做凝血血检查等。。主要是护护士对采血血管类型及及用途不熟熟悉，又没没有及时咨咨询检验工工作人员。。若心肌梗梗死或脑梗梗死病人要要做凝血检检查，却用用了肝素抗抗凝血，则则检测结果果一定是不不凝，与病病情严重不不符，也给给临床医生生用药带来来困惑。因因此一旦出出现用错采采血管类型型这样的错错误，则无无可挽回，，只有重新新采血，增增加病人的的痛苦。现现在病人的的自我保护护和维权意意识特别浓浓厚，重新新采血时往往往要问为为什么，有有的倔强的的病人甚至至拒绝并要要求赔偿等等纠纷，要要求护士对对采血管熟熟悉，我们们在接收标标本时要细细心查对，，对于抗凝凝血标本，，还要来回回颠倒采血血管，仔细细查看有肉肉眼可见的的凝血块。。1.3.3、标本验收收审核的质质量保证标本验收是是标本到达达检验科之之后的第一一道质量把把关，大多多数医院标标本验收人人员是不懂懂医学但经经过一定训训练的非检检验人员，，因此，他他们验收登登记编号之之后不能作作为最后的的标本验收收程序，应应当有检验验人员在接接触标本的的第一时间间对标本进进行再次验验收作为最最终的负责责人的验收收，因为标标本问题发发生误差，，应当由具具有检验资资质的检验验人员承担担相关责任任。（1）标本验收收审核内容容护理工作中中的“三查查七对”工工作原则对对检验工作作同样重要要，在抽血血的时候严严格执行““三查七对对”。在验验收审核时时同样执行行“三查七七对”，包包括姓名、、性别、年年龄、床号号、临床诊诊断、检验验项目、标标本类型与与检验项目目匹配、试试管与标本本是否匹配配、抗凝血血是否有凝凝固、标本本是否溶血血、是否脂脂血、采集集量是否达达到检验目目的要求等等。（2）不合格标本本的处理对不合格标本本的处理并不不是所有标本本都要退回重重新采血，如如何处理不合合格标本需要要全面的检验验知识，尤其其是在临床工工作中会遇到到一些特殊情情况，更需要要灵活处理。。1）建立不合格格标本登记制制度所有不符合要要求的标本均均要进行登记记，同时登记记处理情况，，包括绝收退退回、医生要要求做了参考考、可以正常常进行检测等等。2）标本采血量量少的处理按照要求采血血量一般为3～4ml，如果采血不不够，可以根根据所做项目目灵活处理，，如果是生化化或血清检验验项目，血清清量少只是所所做项目可能能不够用，可可以与医生协协商后尽量做做一些满足医医生需要的重重要项目，不不要退回。尤尤其是儿科、、干部病房、、老年久病的的病人抽血比比较困难，应应当在保证检检验质量的情情况下使用有有限的血清。。如果是液态态枸橼酸钠抗抗凝比如血沉沉、凝血功能能等检验项目目，采血量少少对结果影响响太大，必须须退回。3）溶血标本的的处理对于严重溶血血标本应当退退回重新采血血，但是如果果医生认为病病人采血十分分困难，需要要部分溶血影影响较小的检检验项目结果果作为参考，，在检验报告告单上注明标标本溶血状态态和医生要求求后可以进行行检验，对轻轻度溶血的标标本在检验报报告单上注明明溶血可以进进行检验。如如果检验项目目是凝血功能能、血小板聚聚集、血细胞胞等则无法挽挽救，必须退退回。4）脂血标本的的处理由于病人血脂脂太高或者禁禁食油腻较多多后抽血，可可以造成脂血血。脂血不仅仅影响到血脂脂的测定，还还由于血清浑浑浊使比色法法检验项目发发生较大误差差，严重脂血血必须退回。。轻度脂血可可以在医生要要求下进行检检验，同时在在检验报告单单上注明脂血血，仅供参考考。5）抗凝血标本本凝固对于凝血功能能、血小板聚聚集、血沉、、血常规等检检验目，标本本只要有轻微微凝血都是不不能使用的，，必须退回。。有的使用肝肝素抗凝进行行生化检验项项目急查，如如果有凝固，，还是可以正正常使用。6）采血血采错错病人人的标标本在核对对标本本与病病人信信息中中，会会发现现标本本与申申请单单不符符，有有可能能就是是采血血采错错了病病人，，应当当及时时与医医生护护士联联系，，核对对情况况，退退回重重新采采血。。1.3.4、标本本前处处理质质量保保证标本进进入检检验科科审核核验收收后进进行前前处理理，主主要是是离心心分离离血清清或血血浆，，有的的是要要分离离血细细胞、、血小小板等等。这这一步步对检检验质质量的的影响响也是是很大大的，，必须须重视视。（1）标本本温育育处理理凡是需需要血血液凝凝固后后才进进行离离心处处理的的标本本，均均应当当进行行温育育处理理，恒恒温池池温度度保证证在37℃，尤其温度度不可升高高。温育时时间30分钟以上至至血液完全全凝固收缩缩。对于室室温放置时时间较长，，血液已经经自动凝固固的标本可可以不温育育。所有抗抗凝血都不不需要温育育。需要注注意的是温温育时间不不够使血液液凝固不完完全或者血血块未收缩缩就进行下下一个环节节即离心处处理会导致致溶血发生生。（2）标本离心心处理要严格按照照不同检验验项目标本本分离的要要求进行离离心处理。。一般血清清分离需要要3000转10分钟，血浆浆分离根据据检验项目目要求决定定，转速较较高时可以以适当减少少离心时间间。常见问问题是工作作人员为了了抓紧时间间做，离心心时间很短短，血清分分离不彻底底仍混有少少量纤维蛋蛋白原或纤纤维蛋白致致使血清在在检验过程程中发生凝凝胶状态，，无法吸取取样本，发发生检验误误差。另一一问题是工工作人员为为了抓紧时时间，在血血液尚未完完全凝固时时就进行离离心处理，，导致溶血血。（3）离心处理理后的查验验血液标本质质量好不好好或血清或或血浆分离离质量如何何，在离心心处理后查查验更清晰晰，因此，，在离心处处理后要进进行标本质质量的最后后查验以保保证检验质质量。1.3.5、病人信息息录入质量量保证（1）病人基本本情况录入入大医院在实实行LIS系统后，基基本上是通通过条码扫扫描自动读读取病人基基本信息，，只要采血血是定义的的病人不错错就不会出出现病人信信息错误。。但是也有有部分医院院使用LIS系统或者即即使使用LIS系统也尚未未使用条码码识别系统统，还需要要人工录入入病人信息息，病人姓姓名中一个个字哪怕是是同音字录录入错误都都会导致病病人不认可可，要求退退费及赔偿偿等问题，，科室录入入错误会使使检验报告告发错科室室，同样可可以引起纠纠纷，任何何一项都很很重要。（2）检验项目目录入与病人基本本情况录入入类似，如如果使用了了具有条码码识别功能能的LIS系统，检验验项目也是是自动读取取。需要人人工录入的的话一定要要准确，切切不可漏项项。试剂的保存存（1）试剂保存存方法生化试剂绝绝大部分需需要2～8℃冷藏，质控控品、校准准品需要在在-20℃以下低温冷冷冻，最好好是-60℃左右。个别别试剂可以以室温保存存，但在夏夏天温度过过高仍然以以冷藏为好好。一般试试剂说明书书对试剂保保存有要求求，一定要要按照要求求进行保存存。试剂保保存要在有有效期限内内使用，超超过有效期期的实际绝绝对不可以以使用。试试剂若存放放不当，易易变质导致致有效期缩缩短、线性性范围变窄窄等。2.3常用质量控控制规则2.4.1、常用质量量控制规则则（1）主要对随随机误差敏敏感的12S：1个控制测定定值超过X±2s控制限。这这是检验中中常用的质质控规则。。13S：1个控制测定定值超过X±3s控制限。R4S：在同一批内内最高控制制测定值与与最低控制制测定值之之间的差值值超过4s。（2）主要对系系统误差敏敏感的22S：2个连续的控控制测定值值同时超过过X+2s或X-2s控制限。31S或41S：3个或4个连续的控控制测定值值超过X+1s或X-1s。6X或7X或8X或9X或10X或12X：6个或7个或8个或9个或10个或12个连续的的控制测测定值落落在平均均数的同同一侧。。7T：7个连续的的控制测测定值呈呈现出向向上或向向下的趋趋势。比例控制规则则(mofn)L：如(2of3)2s规则，即连续续的三个控制制测定值中其其中的两个超超过X+2s或X-2s控制限。2.4.2、Westgard多规则控制方方法Westgard等人推荐联合合应用六个控控制规则来提提高误差检出出概率，通常常称为Westgard规则，定义如如下：12S控制规则：1个控制测定值值超过X±2s控制限作为““警告”。违违背时要求其其他的控制规规则对数据判判断是否是失失控。13S控制规则：：1个控制测定定值超过X±3s控制限则判判为失控。。22S控制规则：：2个连续的控控制测定值值同时超过过X+2s或X-2s控制限时，，判为失控控。两个测测定值可以以是同一质质控物，也也可是两个个不同的质质控物。R4S控制规则：：在同一批内内最高控制制测定值与与最低控制制测定值之之间的差值值超过4s，判为失控控。41S控制规则：：4个连续的控控制测定值值超过X+1s或X-1s时，判为失失控。10X控制规则：：10个连续的控控制测定值值落在平均均数的同一一侧时，判判为失控。。如果一个控控制测定值值不违背12S时，则分析析批数据在在控；否则则应由13S、22S、R4S、41S、10X规则进一步步检验控制制数据，若若全部没有有违背，则则该分析批批数据在控控，若违背背其中任一一规则，则则判为失控控。质量控制的的方法校准品校准品含有有已知量的的欲测物，，用以校准准该测定方方法的数值值，它与该该方法及试试剂、仪器器是相关联联的。校准准品最好为为人血清基基质，以减减少基质效效应造成的的误差。控制物的选选择和使用用质控血清总总体要求应应能在不同同方法之间间获得其组组分的可比比较的标定定值，质控控血清应尽尽可能与人人血清标本本一致，减减少基质效效应，控制物的种种类及特征征控制物的选选择是做好好室内质量量控制的开开始，根据据不同分类类方法控制制物可分为为多种。从从血清物理理性状分有有冻干控制制血清、液液体控制血血清和冷冻冻混合血清清等；从血血清靶值已已知否分有有定值控制制血清和非非定值控制制血清；从从血清基质质来源分有有人血清基基质控制血血清、动物物血清基质质控制血清清、人造基基质控制血血清等。理想的临床床化学控制制物必须具具备的特性性：①人血清基质质，或尽可能与与人血清样样本一致，，绝对不能能含有变性性的物质如如蛋白质、、脂蛋白和和酶，用湿湿化学分析析方法没有有或只有很很小的基质质效应。②无传染性：：无乙型肝炎炎、丙型肝肝炎、艾滋滋病、梅毒毒或其它可可能的传染染性。③添加剂或调调制剂的数数量尽可能能少。④瓶间变异小小，酶类项目一一般瓶间CV%小于2%，其它分析析物CV%小于1%。⑤冻干干血血清清复复溶溶后后稳稳定定，2~8℃℃时至至少少24小时时，，-20℃℃至少少20天，，其其中中不不稳稳定定成成分分如如胆胆红红素素、、ALP等4小时时变变异异应应小小于于2%；⑥包含含室室内内质质控控所所需需项项目目；浓浓度度应应分分别别为为参参考考值值、、病病理理值值、、医医学学决决定定水水平平等等。。⑦其它要要求：：pH应为7.2-7.8（37℃℃）；冻冻干物物水分分含量量小于于1%；渗透透压小小于350mosmol/kg；原始始质控控血清清残留留柠檬檬酸盐盐就小小于100umol/L；最长长复溶溶时间间不大大于30min；细菌菌计数数小于于100cfu/ml；氨含含量小小于50umol/L；吸光光度检检测达达到：：340nm处小于于4.0,460nm处小于于1.0,550nm处小于于0.9,700nm处小于于0.8。（2）控制制物的的正确确使用用与保保存①严格按按控制制物说说明书书操作作；②冻干控控制物物的复复溶要要保证证所用用溶剂剂(一般为为去离离子水水)的质量量；③冻干控控制物物复溶溶时所所加溶溶剂是是要准准确一一致；；④冻干控控制物物复溶溶时切切忌剧剧烈振振摇，，应轻轻轻摇摇匀静静置，，使血血清完完全溶溶解；；⑤严格按按说明明书规规定方方法保保存，，过期期的控控制物物不能能使用用；⑥控制物物要与与患者者的标标本同同样测测定条条件下下进行行测定定。⑦新批号号的控控制物物应在在旧批批号控控制物物使用用结束束前，，将新新旧批批号同同时进进行测测定，，自行行确定定新控控制物物分析析项目目的均均值和和标准准差。。2.5.2、设定控制制图的中心心线和控制制限控制图的中中心线即是是质控物项项目的均值值，控制限限通常以标标准差倍数数来表示，，如2s。设定控制制图的中心心线和控制制限就是通通过实验确确定质控物物所含项目目的均值和和标准差，，这是开始始室内质控控首先要做做的工作。。值得注意意的是实验验室必须对对任何新批批号的质控控品的各个个测定项目目自行确定定均值和标标准差，即即使是定值值质控物的的标定值也也只能作为为确定中心心线的参考考。2.5.3、确定质控控物分析批批量分析批量就就是控制结结果评价间间的间隔(一段时间或或一批样本本的量)。确定分析析批量就是是要弄清质质控物的分分析应在什什么时候进进行，然后后间隔多长长时间或多多少样本量量。在一次次质控分析析在控后的的间隔内，，检测系统统的准确度度和精密度度预期是稳稳定的。在在实际工作作时，每个个分析批量量均应做控控制物的分分析测定以以评价系统统性能。2.6失控情况处处理及原因因分析2.6.1、失控情况况处理操作者在测测定控制物物时，一旦旦发现控制制数据违背背了控制规规则，应填填写失控报报告单，上上交专业室室主管，由由主管决定定是否发出出与测定控控制物相关关的那批患患者标本的的检验报告告。2.6.2、失控原因因分析失控可以是是多种因素素影响的结结果，包括括操作上的的失误、试试剂、校准准物、控制制物失效，，仪器状态态不良以及及采用的控控制规则、、控制范围围、一次测测定的控制制标本等等等。一旦失失控，与测测定控制物物同批的患患者标本检检验结果的的可靠性就就值得怀疑疑，报告就就可能作废废。要尽量量查明失控控的原因，，然后随机机挑选出一一定比例(如5%或10%)的标本重新新测定，最最后根据既既定标准判判断先前测测定结果是是否可以接接受，对失失控做出正正确判断。。对真失控控情况，应应该在找到到原因采用用纠正措施施以后，重重测控制物物，结果在在控以后，，再对相应应批患者标标本重新测测定。若失失控被判断断为假失控控，所有标标本不必重重测，检验验报告可以以直接发出出。当失控时，，可以按以以下步骤探探寻原因：：（1）立即重新新测定同一一控制物主要用于查查明失控是是否由人为为误差或偶偶然误差引引起。若为为人为误差差，认真仔仔细的操作作可以避免免；若为偶偶然误差，，则重测结结果应在允允许的范围围内，即数数据在控。。如果重新新测定结果果仍被断为为失控，则则可以进行行下一步操操作。（2）新开一瓶瓶控制物，，重测失控控项目这一步主要要用以查明明先前使用用的控制物物是否过期期，或在室室温放置时时间过长等等原因引起起变质，或或被污染等等。如果新新开控制物物测定结果果仍被判断断为失控，，则进行下下一步操作作。（3）进行仪器器维护，重重测失控项项目检查仪器状状态，查明明光源是否否强度减弱弱、需要更更换，比色色杯是否需需要清洗或或更换。进进行反应杯杯清洗、重重测杯空白白等仪器维维护。然后后重测控制制物，若结结果仍被判判断为失控控，则进行行下一步操操作。（4）检查试剂剂试剂可能过过期，或因因开盖时间间长而变质质，或其它它原因引起起的污染，，或更换试试剂时放错错位置等，，此时更换换试剂后再再测控制物物，若结果果仍被判断断为失控，，则进行下下一步操作作。（5）重新校准准用新的标准准液校准仪仪器，排除除校准液的的原因。（6）请教相关关专家如果前面步步骤都不能能得到在控控结果，则则可能是仪仪器或试剂剂本身的原原因，须与与厂家联系系请求他们们的技术支支持了。2.7室内质控数数据的管理理室内质控数数据应当每每月进行必必要的整理理，包括统统计处理、、数据保存存和控制图图及数据的的上报等，，另外还须须要对室内内控制数据据作周期性性的评价。。8.7.1、每月数据据统计处理理每个月末，，应对当月月的所有控控制数据进进行汇总和和统计处理理，计算的的内容至少少应包括：：①当月每个测测定项目原原始控制数数据的均数数、标准差差和变异系系数；②当月每个测测定项目除除外失控数数据后的均均数、标准准差和变异异系数；③当月及以前前每个测定定项目所有有在控数据据的累积均均数、标准准差和变异异系数。2.7.2、每月室内内控制数据据的保存每个月末，，应将当月月的所有控控制数据汇汇总整理后后存档保存存，存档的的控制数据据包括：①当月所有项项目原始控控制数据；；②当月所有项目目控制数据的的控制图；③上述1中所有计算的的数据(均数、标准差差、变异系数数及累积的均均数、标准差差、变异系数数等)；④当月的失控报报告记录(包括违背哪一一项失控规则则、失控原因因、采取了哪哪些纠正措施施)。2.7.3、每月上报的的控制数据图图表每个月末，北北朝鲜当月的的所有控制数数据汇整理后后，应将以下下汇总表上报报实验室负责责人：①当月所有测定定项目控制数数据汇总表；；②所有测定项目目该月的失控控情况汇总表表。2.7.4、室内控制数数据的周期性性评价每个月末，都都要对当月室室内控制数据据的均数、标标准差、变异异系数及累积积均数、标准准差、变异系系数进行评价价，查看与以以往各月的均均数之间、标标准差之间、、变异系数之之间是否明显显不同。如果果发现有显著著性的变异，，就要对控制制图的均值、、标准差进行行修改，并对对控制方法重重新进行设计计。2.8室间质量评评价室间质量评评价(externalqualityassessment,EQA)也被称作能能力验证（（PT），是多家家实验室分分析同一标标本并由外外部独立机机构(卫生部或地地方临检中中心)收集集和和反反馈馈实实验验室室上上报报结结果果、、评评价价实实验验室室操操作作的的过过程程，，是是通通过过实实验验室室间间的的比比对对判判断断实实验验室室的的校校准准/检测测能能力力活活动动，，是是现现代代实实验验室室质质量量管管理理和和实实验验室室认认可可的的重重要要内内容容。。2.9测量量不不确确定定度度凡是是定定量量测测量量结结果果均均具具有有一一定定的的不不确确定定度度。。测测量量不不确确定定度度是是表表征征合合理理地地赋赋予予被被测测量量之之值值的的分分散散性性与与测测量量结结果果相相联联系系的的数数据据。。合合理理是是指指在在统统计计控控制制状状态态下下的的测测量量，，分分散散性性是是指指测测量量结结果果的的分分散散性性，，即即为为一一个个量量值值区区间间，，可可以以是是某某一一个个概概率率包包含含可可能能得得到到的的测测量量结结果果。。测测量量不不确确定定度度可可分分为为绝绝对对不不确确定定度度和和相相对对不不确确定定度度，，各各自自又又可可分分为为标标准准不不确确定定度度和和扩扩展展不不确确定定度度。。2.10量值溯源量值溯源是指指通过一件具具有规定不确确定度的不间间断的比较链链，使测量结结果或测量标标准的值能够够与规定的参考标准，通常是与国国家标准或国国际标准联系系起来的特性性，是使实验验室的检验结结果具有准确确性和一致性性的重要技术术保证。ISO15189文件中指出：：应设计并实实施一套对测测量系统的校校准，真实性性的程序，以以保证测量结结果可溯源到SI单位，或可参比到到一个自然常常数或其他规规定的参考值值。2.2标本的保存标本若不能及及时分析，应应当按照分析析项目要求进进行储存，离离心分离血清清然后取血清清保存于4℃或-20℃冰箱内，如果果保存时间长长则应当保存存在-60℃左右的低温冰冰箱内。已经分析过的的标本，要按按标本编号顺顺序置于试管管架，并在试试管架上标明明时间，然后后储存于冰箱箱至少7天，以备复查查等。（标本保存没没有按日期分分别存放，造造成查找困难难，引起纠纷纷）2.4危急值报告制制度目前对危急值值尚无统一的的报告标准，，各医院可以以参考其它医医院并结合自自己医院的经经验认为合适适值进行危急急值报告。2.4.1、危急值的定定义危急值（Critical

Values））是指当这种检验结果出现时，表明明患者可能正正处于有生命命危险的边缘缘状态，临床床医生需要及及时得到检验验信息，迅速速给予患者有有效的干预措措施或治疗，，就可能挽救救患者生命，，否则就有可可能出现严重重后果，失去去最佳抢救机机会。2.4.2、“危急值””报告制度的的目的（1）检验验科及及时准准确报报告危危急值值，可可为临临床医医生的的诊断断和治治疗提提供可可靠依依据，，能更更好地地为患患者提提供安安全、、有效效、及及时的的诊疗疗服务务，临临床医医生对对生命命处于于危险险边缘缘状态态的患患者能能够采采取及及时、、有效效的治治疗，，避免免病人人意外外发生生，出出现严严重后后果。。（2）危急值报报告制度的的实施能够够促进检验验科及时准准确的进行行检测，有有效增强检检验工作人人员的主动动性和责任任心，提高高检验工作作人员的基基础和临床床理论水平平，增强检检验人员主主动参与临临床诊断的的服务意识识，促进临临床科和检检验科之间间的有效沟沟通与合作作。9.4.3、生化检验验危急值参参考值（1）钾：<2.8mmol/L，>6.2mmol/L；（2）钠：<120mmol/L，>160mmol/L；（3）氯：<90mmol/L；>120mmol/L，]（4）钙离子：：<1.5mmol/L，>3.5mmol/L；（5）葡萄糖：成成人：<2.2mmol/L，>22.2mmol/L。（6）血氨：：>176Umol/L；（7）血淀粉粉酶（AMY)：>200U/L。2.4.4、生化检检验危急急值参报报告的临临床意义义（1）钾（K）1）参考值值：3.5～5.5mmol/L2）决定水水平的临临床意义义：低于3.0mmol/L，可能会会出现虚虚弱、地地高辛中中毒和（（或）心心律失常常，应予予以合适适的治疗疗。高于于5.8mmol/L，首先应应排除试试管内溶溶血造成成的高钾钾，然后后借助其其他试验验查找高高钾原因因，并考考虑是否否有肾小小球疾病病，查明明原因及及时治疗疗。高于于7.5mmol/L时可以严严重的心心律失常常，严重重者可以以引起心心脏骤停停，必须须给予有有力的治治疗，包包括血液液透析治治疗。（2）钠(Na)1）参考值值：135-145mmol/L2）决定水水平的临临床意义义：等于或低低于115mmol/L，可发生生精神错错乱、疲疲劳、头头疼恶心心、呕吐吐和厌食食，在110mmol/L时，病人人极易发发生抽搐搐、半昏昏迷和昏昏迷，即即所谓的