bnp在hf诊断中的价值还有多少值得探讨幻灯

会计学1bnp在hf诊断中的价值还有多少值得探讨幻灯2008-11-082

HF是一个进行性过程，其表现是先有左室几何结构上的改变，即左室重构（心室扩大或心肌肥厚），此后数月数年出现症状，并持续存在.第1页/共49页2008-11-083心肌细胞拉长梗死区扩展局部变薄整体功能受损室壁变薄左室扩张和重构细胞间质纤维化胶原组织聚集最初的梗死区第2页/共49页2008-11-084第3页/共49页2008-11-085第4页/共49页2008-11-086第5页/共49页2008-11-087HF诊断中的困惑

一:主要特征的不肯定性

1.运动耐量降低综合征（气短、乏力）

2.液体潴留综合征(肺淤血和肢体水肿)

二.影像学等检查的不确定性

1.超声2.心室核素显像3.MRICT4.胸部平片

5.定期有创或无创血流动力学测量第6页/共49页2008-11-088第7页/共49页2008-11-089第8页/共49页JpnJMedUltrasonics2004;31(6):J415-J421第9页/共49页2008-11-0811

Theaccuracyofsymptoms,signsanddiagnostictestsinthediagnosisofleftventriculardysfunctioninprimarycare:adiagnosticaccuracysystematicreview.MadhokV,etal.BMCFamPract.20088;9:56.Medline(1966-2008),EMBASE(1988-2008)24studies,10710ptsCONCLUSION:Findingsfromtheclinicalhistoryandexaminationareinsufficientto"rulein"or"ruleout"adiagnosisofLVSDinprimarycaresettings.第10页/共49页2008-11-0812第11页/共49页2008-11-0813

症状

呼吸困难

乏力

液体储留

临床发现 ECG

胸片

肺功能

6min步行试验

实验室检测:HDL/LDL,

TG,plateletcount,thyroid

影像检查心脏超声

EF

心力衰竭的诊断结果主观解释局限性无特异性-不同中心方法和可比性需统一

-方法不够简便在BNP前无心力衰竭的生化指标第12页/共49页2008-11-0814※HF诊断中的心脏重构标记物：

脑利钠肽

第13页/共49页2008-11-0815脑利钠肽（BNP)-新指标心力衰竭的诊断、鉴别诊断、预后和指导治疗治疗心力衰竭的一类新药第14页/共49页2008-11-0816NT-proBNP和BNP临床检查，心电图，胸部X线，超声心动图利钠肽慢性心衰不可能慢性心衰可能

不确定第15页/共49页2008-11-0817脑利钠肽（BNP）的发现1988年Sudoh等在猪脑中分离出一种多肽类物质,命名为脑钠肽(BrainNatriureticPeptide,BNP),随后又研究发现其主要由心室分泌而非大脑,并确定了其结构(32个氨基酸排列构成和分子量为3464Da).DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS第16页/共49页2008-11-0818利钠肽（NatriureticPeptides,NPs）ANP：心钠素(AtrialNP)(Kangawak,1984)BNP：脑钠素(BrainNP)，又称B型利钠肽(SudohT,1988)CNP：C型利钠肽(C-typeNP)(SudohT,1990)CNP-53CNP-22第17页/共49页2008-11-0819脑利钠肽（BNP）的合成和释放第18页/共49页2008-11-0820NP:起源和应激反应AdaptedfromBurnettJC,JHypertens2000;17(Suppl1):S37-S43Peptide 主要起源 促使其生成的刺激ANP 心房 心房扩大BNP 心室肌 心室扩大

CNP 内皮细胞 内皮细胞坏死

第19页/共49页2008-11-0821脑利钠肽（BNP）的合成和分泌合成部位:心室肌,以LV为主(RV,心房,心耳,脑)促使合成主要因素:心室重构(容量和压力负荷,HF),(其他：糖皮质激素,甲状腺激素，AngII)合成特点:合成和分泌呈爆发式(在心室肌细胞分泌颗粒中储存极少,心室壁张力增加使心室肌细胞合成增加并立即分泌使血浆BNP水平升高）第20页/共49页2008-11-0822脑利钠肽（BNP）的合成和释放合成和分泌过程：

BNPmRNA低浓度存在→心室重构时其胚胎基因高度表达→心室肌细胞BNP前体蛋白基因快速转录mRNA→爆发式合成BNP前体蛋白→细胞内加工裂解成BNP前体（和信号肽）→裂解成无活性的NT-BNP前体和有活性的BNP并分泌或释放入血。第21页/共49页2008-11-0823脑利钠肽（BNP）的生物效应BNP主要与靶细胞(内皮和平滑肌细胞）上高亲和力的受体结合，通过cGMP作为第二信使，介导一系列生理学效应和强大的扩血管作用。

BNP受体主要是NPR-A（多分布在大血管，也存在于肾脏和肾上腺）,其次是NPR-C（参与NPR的清除和其它生理功能）。第22页/共49页2008-11-0824BNP浓度(pg/ml)186±22791±1652013±266轻度(n=27)中度

(n=34)

重度(n=36)05001000150020002500MaiselAetal.JAmCollCardiol.2001;37(2):379-385.BNP水平与CHF严重程度第23页/共49页2008-11-0825BNP与NYHA分级12.3 95.4 221.5459.1 1006.3(pg/mL)第24页/共49页2008-11-0826BNP的代偿作用心功能受损或急性失代偿性HF时，机体分泌的一种代偿性保护因子抗心脏重塑因子和抗神经内分泌因子(RAAS的天然拮抗剂）第25页/共49页2008-11-0827※心脏重构标记物：脑利钠肽

BNP诊断心衰的临床价值：阴性预测值：97%

阳性预测值：70%

CowieMR,Heart2000;83:505-510第26页/共49页2008-11-0828BNP诊断心衰的临床价值：ROC曲线分析和最佳阈值。以>90ng/L为阈值点,

诊断左心衰：阴性预测值64.5%

阳性预测值98.9%

诊断LVEF≤40%：阴性预测值94.0%

阳性预测值98.1%

诊断失代偿心衰：阴性预测值96.5%

阳性预测值98.5%

赵雪燕等.中华医学杂志,2006;86:1165-1169第27页/共49页2008-11-0829新的心功能分期-B期中：1.BNP升高：无症状+左室收缩功能受损2.BNP正常：左室收缩功能未受损的可能性为97.5%BNP可作为排除性指标，当﹤100ng/L时不支持HF

但单纯BNP升高并不能作为HF的诊断指标MunagalaVK,etal.CurrProblCardiol,2004,29:707-769第28页/共49页2008-11-0830新的心功能分期-C期中：

HF

患者BNP水平明显高于非HF患者其诊断HF的敏感性97%，特异性84%

阴性预测值97%

阳性预测值70%第29页/共49页2008-11-0831新的心功能分期-D期（终末期HF)：

BNP水平>700ng/L时，93%HF患者6个月内死亡或再入院。

BNP水平作为判断HF预后的重要指标第30页/共49页2008-11-0832BNP水平作为左心衰排除性指标为例分析:以>90ng/L为阈值点：诊断左心衰：阴性预测值64.5%

阳性预测值98.9%

特异性98.2%

敏感性75.2%*:分析资料来自赵雪燕等.中华医学杂志,2006;86:1165-1169第31页/共49页2008-11-0833BNP作为排除性指标，当﹤90ng/L时不支持左心衰为例分析:阴性预测值：64.5%（真阴性），仍有35.5%的HF被漏诊（假阴性）特异性：98.2%（真阴性），仍有1.8%正常人被误诊为HF（假阳性）第32页/共49页2008-11-0834BNP作为排除性指标，当﹤90ng/L时不支持左心衰为例分析*:某某病人：BNP

75ng/L（75pg/ml)

非HF的可能性为64.5%，HF可能性35.5%

（阴性预测值）非HF的可能性为98.2%（特异性),但从敏感性75.3%考虑仍有24.7%的可能性为HF第33页/共49页2008-11-0835BNP作为诊断性指标，当>90ng/L时支持左心衰为例分析*:某某病人：BNP120ng/L（120pg/ml)

HF的可能性为98.9%，非HF可能性1.1%

（阳性预测值）

HF的可能性为75.2%（敏感性),但仍有24.8%HF被漏诊，患有1.8%的正常人被误诊为左心衰（特异性）第34页/共49页2008-11-0836不同BNP界值的敏感性和特异性BNP界值的ROC曲线齐心.中国急救医学,2007,27(6):485-488第35页/共49页2008-11-0837病例

患者,M,89岁,2008-09-30入院主诉：反复咳嗽,咳痰,喘息30余年,加重2天入院后最终诊断：

1.右肺多发性肺大泡，陈旧性肺结核（COPD依据不足）

2.高血压3级

3.心律失常（慢性Af，室性早搏，PSVT)第36页/共49页2008-11-0838体格检查:Bp140/80mmHg，P108次/分，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，呼气相延长，右肺下野闻及细小湿啰音。心界无扩大，心率140

次/分，Af,无右心衰的体征胸部CT:右肺多发性肺大泡，右上肺陈旧性病变心脏超声：左房轻度扩大，主动脉瓣轻度钙化并轻度AR，轻中度MR，轻度TR，少量心包积液,无肺高压

LV:49mm,EF51%Nt-proBNP:2008-10-06:14510.7pg/ml(0-450);2008-10-14:9482.80pg/ml第37页/共49页2008-11-0839※心脏重构标记物：脑利钠肽

脑钠肽水平升高可见于：心内因素：

1.左室扩大和EF降低，左室充盈压升高

2.左室肥厚

3.心肌梗死和缺血

4.瓣膜性心脏病心外因素：

1.肺栓塞和COPD2.女性和年龄>60岁无HF人群

3.肾功能损伤第38页/共49页2008-11-08402007年中国CHF诊断治疗指南1.BNP>400ng/L，支持HF﹤100ng/L不支持HF100-400ng/L还应考虑其他原因(PE,COPD,HF代偿期等)2.50y,NT-proBNP>450ng/L,AHF敏感性93%，特异性95%;

50y,NT-proBNP>900ng/L,AHF敏感性91%，特异性80%;

NT-proBNP﹤300ng/L为正常，可排除HF,阴性预测值99%BNP、NT-proBNP：第39页/共49页2008-11-08412008Meta-analysisofBNP、NT-proBNP

MedlineandEmbase(to2005):27(47)StudiesLVsystolicdisfunction+clinicalHF:Sensitivety85%,specificity84%(<80y)BNParehelpfulinthediagnosisofclinicalHForinscreeningforleftventricularsystolicdysfunctionandaresuperiortoNT-proBNPorisabetterindicatorthanNT-proBNP

Intheclinicalsetting,Theperformanceofbothtestsdeclinedwithincreasingpatientage.EwaldB,etal.InternMedJ.2008,38(2):101-113第40页/共49页2008-11-0842DiagnosticutilityofB-typenatriureticpeptideincriticallyillpatientswithpulmonaryedema:

aprospectivecohortstudy

LevittJEetal.CritCare.2008;12(1):R3.

METHODS:prospective,blindedcohortstudyintheICUsattheUniversityofChicagoHospitals.acentralvenouscathetersuggestingeitherhigh-pressure(cardiogenic)orlow-pressure(ALI/ARDS)pulmonaryedema.BNPwithin48hoursandonwarduptothreeconsecutivedays.simultaneouslywiththemeasurementofrightatrialorpulmonaryarterywedgepressure.第41页/共49页2008-11-0843

RESULTS:

54patients(33ALI/ARDSand21cardiogenicedema).BNP496±439versus747±476pg/ml,P=0.05).Atcutoffof100pg/ml,specificityforthediagnosisofALI/ARDSwashigh(95.2%)butsensitivitywaspoor(27.3%).CutoffsathigherBNPlevelsimprovedsensitivityatconsiderablecosttospecificity.

CONCLUSION:

BNPlevelswithin48hoursofadmissiontotheICUdonotreliablydistinguishALI/ARDSfromcardiogenicedema,donotcorrelatewithinvasivehemodynamicmeasurements,anddonottrackpredictablywithchangesinvolumestatusonconsecutivedailymeasurements.第42页/共49页2008-11-0844ArquesS,etal.Echocardiol.2006,23:627-634第43页/共49页2008-11-0845AccuracyofBNPandechocardiographyinthediagnosisofclinicalCHF.Whitebars,sensitivity;blackbars,specificity.DokainishH,etal.AmJCardiol.2004,93:1130-1135第44页/共49页2008-11-0846

Theaccuracyofsymptoms,signsanddiagnostictestsinthediagnosisofleftventriculardysfunctioninprimarycare:adiagnosticaccuracy