XXX医院新药引进申请表

XXXX医院新药引进申请表药品名称：规格：单价：生产厂家：申请科室：申请数量：主要用途：申请人：申请日期：药理及药物疗效简述与本院同类药品比较情况国内外多中心研究结果

拟淘汰药品医保情况科室讨论意见科主任意见医院新药、特药药学评估药品名称：规格：单价：生产厂家：申请科室：申请数量：主要用途：申请人：申请日期：

作用机制特点：药效学评估适应症：禁忌症：用法用量：□正确；□不正确；□欠缺不良反应：□与同类药品相同；□多于同类药品；□少于同类药品；□欠缺用药注意事项：□正确；□不正确；□欠缺结论：□药理学资料齐全；□药理学资料不齐全；□欠缺；□描述正确；□描述不正确；药动学评估剂型：主要器官分布：代谢途径：消除途径：用途：□□服；□肌肉注射；□静脉推注；□静脉滴注；□外用；□其他：相对生物利用度（％）；蛋白结合率：（％）；峰浓度（/ml）；达峰时（小时）；血浆半衰期（小时）；结论：□药动学资料齐全；□药动学资料不齐全；□欠缺药剂学评估药品类型：□国家批准的新药；□增加规格的品种□仿制药药品质量标准：□性状□鉴别□检查□含量测定说明书内容：□完整；□不完整药品包装：□普通包装；□特殊包装；□包装完整；□包装不完整贮藏条件：□不需特殊保管条件；□需要冷藏；□需要避光;□其他条件药物稳定性：□有资料；□无资料；有效期：年结论：□药剂学资料齐全；□药剂学资料不齐全；□欠缺；

药原治疗方案新药治疗方案物主要药品经用药途径济剂量（g或ml/次）学用药频率（次/日）评疗程（天）估日平均费用（元）结□新药治疗方案药物经济学评估优于原药物治疗方案；□新药治疗方案论药物经济学评估次于原药物治疗方案；评估姓名职务（职称）姓名职务（职称）姓名职务（职称）人评估日期：年月日医院新药、特药审批药品名称：规格：单价：生产厂家：申请科室：申请数量：主要用途：申请人：申请日期：、药事管理委员会意见

医院新药、特药临床使用观察药品名称： 规格：批号：生产厂家：供货单位：使用科室：使用人数：临床疗效观察原患疾病名称治愈好转有效无效病情恶化人%人%人%人%人%良应察(具体见DR报患者姓名发生日期不良反应主要临床症状休克口发热口寒战口体温升高口胸闷口呼吸困难口恶心□呕吐口腹痛口腹泻口皮疹口瘙痒口注射部位红肿口静脉炎口幻听口幻觉口幻视口烦躁不安口其他：

休克口发热口寒战口体温升高口胸闷口呼吸困难口恶心□呕吐口腹痛口腹泻口皮疹口瘙痒口注射部位红肿口静脉炎口幻听口幻觉口幻视口烦躁不安口其他：休克口发热口寒战口体温升高口胸闷口呼吸困难口恶心□呕吐口腹痛口腹泻口皮疹口瘙痒口注射部位红肿口静脉炎口幻听口幻觉口幻视口烦躁不安口其他：休克口发热口寒战口体温升高口胸闷口呼吸困难口恶心□呕吐口腹痛口腹泻口皮疹口瘙痒口注射部位红肿口静脉炎口幻听口幻觉口幻视口烦躁不安口其他：休克口发热口寒战口体温升高口胸闷口呼吸困难口恶心□呕吐口腹痛口腹泻口皮疹口瘙痒口注射部位红肿口静脉炎口幻听口幻觉口幻视口烦躁不安口其他：

休克口发热口寒战口体温升高口胸闷口呼吸困难口恶心□呕吐口腹痛口腹泻口皮疹口瘙痒口注射部位红肿口静脉炎口幻听口幻觉口幻视口烦躁不安口其他：结果统计发生不良反应总数为（）例，ADR类型（）类一般ADR（）例，严重ADR（）例，死亡（）例，新的ADR（）例医院新药、特药临床使用期药学评估药品名称：规格：单价：生产厂家：供货单位：1.疗效及安全性评估使用科室使用数病种类型治愈显效无效ADR人次%人次%人次%人次%疗

3.评价人:姓名职务（职称）姓名职务（职称）姓名职务（职称）评价日期：年月日医院特殊药品引进申请表药品名称：规格：单价：生产厂家：申请科室：申请数量：主要用途：申请人：填表日期：对本转科疾病的治疗特点与本

医院药品安全性再评价药品名称：规格：生产厂家：供货单位:一、ADR核实及临床调查（预警编号：）科室人数药品批号ADR名称ADR类型ADR预后对原疾病的影响死亡口致残口治愈口好转口不明显口病程延长口病情加重口有后遗症口死亡口致残口治愈口好转口不明显口病程延长口病情加重口有后遗症口

死亡口致残口治愈口好转口不明显口病程延长口病情加重口有后遗症口死亡口致残口治愈口好转口不明显口病程延长口病情加重口有后遗症口死亡口致残口治愈口好转口不明显口病程延长口病情加重口有后遗症口死亡口致残口治愈口好转口不明显口病程延长口病情加重口有后遗症口死亡口致残口治愈口好转口不明显口病程延长口病情加重口有后遗症口

死亡口致残口治愈口好转口不明显口病程延长口病情加重口有后遗症口二、安全性再评价与处理意见:1.用药有无错误：有口。，无口评价人职称（职务）2.其他科室发生类似ADR：有口（例）无口3,是否新的ADR：是口否口4.能排除个体差异因素：能口不能口不确定口5.能排除药物质量因素：能口不能口不确定口处理意见：评价日期：年月日医院新药、特药形式筛查.合法经营：口营业执照口许可证口委托书口身份证DGMP（GSP）证.报备文件合法：口新药证书□生产批件□批准文号口注册商标批件口包装口标签说明书□价格批准文件(□企业口国家零售价：实价：扣率％：.质量文件齐全：口《药品质量保证书》、口法定质量标准、口法定检验报告.是否有失效的证书、批件等文件：口有口无；与年月日补其。.品种费别等：口自费、口甲类、口乙类、口()线抗菌药物、口招标品种.查HIS系统同类品种名称与规格：结论：口符合要求□资料不齐全口不能提供有效资料签名：年月日优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。严控品种：①质量标准有缺项的。②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的；③辅助药品、同类品种多的。④