分析前因素对检验结果的影响与对策

会计学1分析前因素对检验结果的影响与对策检验医学的定位检验医学或者称为临床检验诊断学，隶属于临床医学范畴。ISO15189:2007(CNAS-CLO2:2008)文件中明确指出：医学实验室服务，包括适当的解释和咨询服务，应满足患者及所有负责患者医护的临床人员的需要。第1页/共36页检验医学的概念检验医学是现代科学实验技术与生物医学渗透结合，近20年来，在我国发展十分迅速的一门多学科交叉的医学应用技术学科。它涉及临床医学、基础医学、医学物理学、化学、生物学、管理学等多学科内容。其使命是：在基础科学与临床医学之间起桥梁作用，推动二者的相互结合、提高及发展。第2页/共36页检验医学的概念

检验医学在现代医学中的地位和作用临床医学从过去的经验医学已发展到以信息科学为手段的现代医学。这种趋势大大增加了对检验医学工作的客观需求。有权威文献报道：“临床实验室提供的检验信息占患者全部诊断、疗效等医疗信息60%以上”。第3页/共36页第4页/共36页分析前因素第5页/共36页分析前质量管理分析前质量管理的概念检验项目申请原则及检验申请单标本采集前患者因素对检验结果的影响标本采集因素对检验结果的影响标本的运输、核收、分发和保存分析前质量管理存在的问题与对策第6页/共36页一、分析前质量管理的概念分析前期又称分析前过程，ISO15189《医学实验室——质量和能力的专用要求》对分析前期的定义为：按时间顺序，始于临床医生提出检验申请，止于分析检验程序启动。分析前期的步骤包括检验申请、患者准备、原始标本采集、运送到实验室内传递。第7页/共36页在临床化学方法学的研究过程中，很早就注意到了分析前因素对测定结果的影响。①1981年在测定羊水中表面活性物质时探讨了分析前的影响因素。②1988年专门研究了标本的贮藏温度、贮藏方式及贮藏时间对血清ALT测定的影响据国外大量文献的研究，临床反馈不准确的检验结果最终约80%可溯源至分析前程序的不规范。第8页/共36页检验分析前质量控制室国内外医学实验室管理的热点，也是我国临床检验质量管理最薄弱、最易出现问题、潜在影响因素最多、最难控制的环节。该环节如得不到保证，即使有最好的仪器，最好的方法，检验结果最“准确”，它并不能真实、客观地反映患者当前的病情，甚至导致临床误诊，延误病情，致使临床医生对实验结果产生怀疑，影响了医、技、护、患者之间的信任与协作。第9页/共36页美国临床化学学会（AACC）已经出了多部关于分析前质量管理的专著近年来AACC年会几乎每年都设分析前影星啊因素研讨论坛美国临床和实验室标准研究院（CLSI）也制定了一些检测项目的分析前管理指南ISO于2003年发布的医学实验室认可标准（ISO15189）以专门的章节对分析前管理提出了明确要求中华医学会检验分会于2006年11月在上海举办了“临床质量管理、精确诊断与分析前处理”国际研讨会，2007年和2008年分别在江苏扬州和南京举办了分析前质量管理研讨会第10页/共36页分析前阶段的质量保证是保证检验结果准确、可靠的先决条件，它主要包括以下七个环节：医生对检验项目的选择

患者准备

标本采集

标本储存

标本运送

标本接收第11页/共36页二、检验项目申请原则及检验申请单㈠检验医师参与检验项目选择的理由㈡检验项目选择原则㈢检验申请单第12页/共36页㈠检验医师参与检验项目选择的理由检验医学发展很快，新的检验项目不断出现，原有的项目不断被更新，检验人员应予以介绍和推荐。有的临床医师由于习惯会忽略应做的检验项目，还有一种情况是在对患者标本分析过程中，检验人员可以发现一些临床医生发现不了的情况，这是检验人员有责任提醒临床医师做相关检验。有些临床医师对检验项目临床应用评价指标不够熟悉。临床医师往往不完全了解检验科有多少种检验项目对某病诊断或鉴别诊断价值。第13页/共36页㈡检验项目选择的原则有效性首先应考虑诊断价值。主要是考虑该项检验对某病诊断的敏感度及特异度。时效性一些快速的检测和筛查方法不能完全替代传统的经典方法（如培养和定量的方法），应该引起大家注意经济性“经济性”应从成本/效益或成本/效果总体上来分析，不能简单从某一检验项目收费来考虑第14页/共36页在检验工作中，经常是几种试验同时进行，用以缩短确诊时间。“组合”能够向临床医师提供更多有用的信息，帮助临床医师做到早期诊断及鉴别诊断、疗效观察的目的。不同医院情况不同，组合不可能完全一致，但必须考虑其合理性。其原则应是有效、实用及尽可能减少患者经济负担。第15页/共36页组合一般有下列几种情况：①为提高敏感度而形成的组合②为了解某器官不同功能情况，或从不同角度了解某一疾病病情有关信息而形成的不同组合。③为正确、及时诊断而形成的组合。④初诊时，为了解患者多方面信息而形成的组合。⑤为临床医师选用合理的治疗药物而形成的组合，如微生物药敏试验等。第16页/共36页㈢检验申请单患者的唯一标志。医师或其他依法授权的可要求检验或可使用医学资料者的姓名或其他唯一标志，及报告的目的地。若申请检验医师的地址与接收检验申请实验室的地址不同，应提供其他地址并作为申请表的一部分内容。只要适用，原始样品的类型和原始解剖部位。申请的检验项目。患者的相关临床资料，至少应包括性别和出生日期，以备解释检验结果一用。原始样品采集日期和时间。实验室受到样品的日期和时间。第17页/共36页三、标本采集前患者因素对检验结果的影响患者的年龄、性别、民族不同，都可能影响检验结果，但这是实验室难以控制的，将之称为非空因素。患者的状态、饮食、药物治疗等方面，它们对检验结果的影响可控制在一定范围内，称为可控因素。采样前对结果的影响因素主要包括：生理因素生活影响因素第18页/共36页㈠生理因素年龄年龄对检验结果的影响可以用不同的参考区间来区别。性别性别差异可能是由于肌肉质量、激素水平及器官特异性的不同而引起检验结果的不同。体重肥胖者尿酸、胆固醇、胰岛素均较正常体重者高时间一些检验项目随时间变化呈周期性改变。季节变化不同季节日照、气温明显不同，会导致一些检验结果的变化。海拔高度不同的海拔高度，血液中某些成分的水平会发生变化。月经月经周期是成熟女性的正常生理过程，在月经周期的三个不同时期，与女性相关的各种激素含量不同。妊娠第19页/共36页㈡生活影响因素饮食进食后一定时间内可使血液中许多化学成分发生变化。饮酒饮酒后2-4小时血糖降低，乳酸升高，严重者可导致代谢性酸中毒。吸烟长期吸烟者血中碳氧血红蛋白浓度升高。运动剧烈运动后，会使多种检测项目结果发生改变。应激在紧张、恐惧、兴奋、寒冷等应激状态。药物及其代谢产物药物对检验可造成复杂的影响。第20页/共36页四、标本采集因素对检验结果的影响采血前个体的准备情况，如空腹时间的长短、采样时间的确定及采血时患者的姿势，止血带应用时间、输液情况、体育运动、抗凝剂及稳定剂的选用、标本的处理等均可影响到某些检验指标的水平。故标本采集过程应标准化，以最大限度地减少分析前误差。第21页/共36页㈠空腹持续时间一般情况下，患者应在餐后空腹约12小时左右。过度延长空腹时间，可导致一些检验指标的改变。空腹对实验的影响取决于个体的身体质量。第22页/共36页（二）标本采集时间同一患者在不同时间所采集标本的检验结果会有明显的差异。为了尽可能取得检验条件的一致性，生化检验最好固定每天的采血时间，以消除血液或尿液中某些待测成分的生物学变异，如原则上都是于清晨早餐前或前晚进食12小时后采集。在某些急诊情况下，尽量在输液及药物治疗之前采取标本并立即送检。第23页/共36页（三）采血体位采血时姿势的变化可以影响到血清或血浆中某些成分的变化。尿液标本的留取同样需要注意体位的变化。早晨起床后立即留取尿液其尿液但不如尿总蛋白、微量白蛋白、α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、尿转铁蛋白等检测结果正常，而长时间直立、行走或活动后可使上述检测项目检测结果异常，这种由于体位的变化引起的蛋白尿体位性蛋白尿。第24页/共36页(四)压脉带应用时间压脉带应用时间越短越好，也不要让患者反复握拳，反复握拳会使前臂细胞钾的流出大于摄入，从而血钾升高。为减少压脉带应用时间过长所带来的分析前误差，应在针头穿刺进入静脉后就解开止血带，避免反复握拳，压脉带应用时间应<1分钟。第25页/共36页（五）输液、输血的影响常规标本最好避免在输液过程中采血，如在输液患者同侧采血可由于血液被稀释，使检测结果明显降低，一般情况下，输入脂肪乳剂的患者应在输液结束8小时后才学；输入糖类、蛋白质、电解质的患者在1小时后采血。输入库存血会导致血钾升高。急诊标本严禁在输液患者同侧采血，不要利用原有输液针头采血，可在患者输液的另一侧或输液前采血，但要在申请单上注明患者在输液，因为即使在另一侧采血，检验结果同样受到影响，只是影响的程度不同而已。第26页/共36页（六）抗凝剂和防腐剂的选择临床生化检验常用的抗凝剂和防腐剂有枸橼酸盐、草酸盐、肝素、甲醛、氯化钠（NAF）等。实验室应正确使用相应的抗凝剂，且标本采集时应注意血液与抗凝剂的比率。第27页/共36页（七）采血时应注意的问题

避免溶血隔绝空气标本的唯一性标志标本采集量盛血容器的影响第28页/共36页(八)标本的运输、核收、分发和保存标本的运输标本的核收标本的分发标本的保存第29页/共36页（九）标本的保存若需要储存，应遵循以下原则：为防止水分蒸发，血样需储存在封闭容器中，即使储存在冰箱，蒸发的危险同时存在；一般情况下，标本储藏温度越低保存时间越长；需要离心的标本离心分离血清或血浆保存；避免储存标本出振动；应避免日光照射；不同分析物在分析标本中的稳定性和储存期限不同（见分析后质量管理），情在保存期内检测。将抗凝全血或凝固血液存放于4℃时，使血浆或血清钾水平升高。将凝固血在4℃存放24小时后可导致血清或血浆钠水平降低，尽量1小时内离心分离血清或血浆。第30页/共36页（十）分析前质量管理存在的问题与对策分析前质量管理存在的问题和对策分析前质量管理体系存在的问题加强分析前质量控制的对策第31页/共36页（十一）分析前质量管理的特点