内科学-消化ibd课件

炎症性肠病

InflammatoryBowelDisease，IBD深圳大学第一附属医院消化内科郭海建

炎症性肠病(IBD)

◆溃疡性结肠炎(UC)◆克罗恩病(CD)IBD的发病率在亚州国家正在增加UCincidenceinSeoul

IBDincidenceinJapanIBD的就诊率在我国正在增加UCCDIBD的病因、发病机制遗传因素环境因素肠菌免疫因素溃疡性结肠炎

UlcerativeColitis概念

——一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病

流行病学

多发于20~40岁无性别差异我国较欧美少见病情一般较轻近来呈逐年上升趋势病理

＊活动期

＊缓解期临床表现

起病多数缓慢，少数急性起病，偶见急性暴发起病，病程呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。部分患者在发作期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱因诱发或加重临床表现与病变范围、病型及病期有关

消化系统表现①腹泻和黏液脓血便黏液脓血便是本病活动期的重要表现。大便的次数及便血的程度反映病情轻重

②腹痛有疼痛便意便后缓解的规律

(IBS?)③其他症状腹胀食欲不振

恶心呕吐

④体征全身表现多出现于中、重型患者，表现为低-中度发热高热（提示有合并症或见于急性暴发型）衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水-电解质平衡紊乱肠外表现◆外周关节炎结节性红斑坏疽性脓皮病巩膜外层炎前葡萄膜炎口腔复发性溃疡◆骶髂关节炎强直性脊柱炎原发性硬化性胆管炎淀粉样变性

急性发热性嗜中性皮肤病临床分型

按溃结的病程、程度、范围及病期进行综合分型。临床分型1临床类型

①初发型无既往史的首次发作

②慢性复发型发作期与缓解期交替（最多见）

③慢性持续型症状持续，间以症状加重的急性发作

④急性暴发型急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等

上述各型可相互转化临床分型

2临床严重程度轻度、中度、重度

3病变范围直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性结肠炎、全结肠炎

4病情分期活动期缓解期并发症中毒性巨结肠多发生在暴发型或重症溃结患者预后差

直肠结肠癌变多见于广泛性结肠炎幼年起病而病程漫长者其他并发症肠大出血肠穿孔

肠梗阻实验室检查

①

血液检查血沉加快和C-反应蛋白增高是活动期的标志

②

粪便检查粪便病原学检查的目的是要排除感染性结肠炎，是本病诊断的一个重要步骤

③

自身抗体检测外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）和抗酿酒酵母抗体（ASCA）

结肠镜检查①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附，黏膜粗糙，呈细颗粒状。②弥漫性糜烂和多发性浅溃疡③假息肉及桥状黏膜，结肠袋变浅、变钝或消失。结肠镜检查正常结肠结肠镜检查正常结肠结肠镜检查溃结肠黏膜正常肠黏膜结肠镜检查结肠镜检查溃结黏膜出血、糜烂、脓性分泌物附着溃结黏膜结肠镜检查X线钡剂灌肠检查①

黏膜粗乱和/或颗粒样改变②肠管壁边缘毛糙呈毛刺状、锯齿状、小龛影、圆形或椭圆形充盈缺损③肠管缩短、结肠袋消失、肠壁变硬，呈铅管状！（重型或暴发型病例不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠）

X线钡剂灌肠检查正常回盲部升结肠正常结肠肝曲X线钡剂灌肠检查正常横结肠正常脾曲和降结肠X线钡剂灌肠检查正常直肠和乙状结肠正常直肠X线钡剂灌肠检查直-乙状结肠溃结肠内可见弥漫性粟粒状小钡斑，肠管边缘呈无数小尖刺状龛影突出X线钡剂灌肠检查横结肠溃结肠腔内可见类圆形息肉增生及点片样小溃疡，结肠袋消失呈铅管样X线钡剂灌肠检查左半结肠溃结肠内可见3mm左右大小不等圆形、椭圆形钡斑，肠管边缘呈明显的龛影突出诊断和鉴别诊断1诊断诊断标准①临床表现②结肠镜检查③钡剂灌肠检查④黏膜病理学检查

UC的诊断要点结肠镜的重要改变持续或反复发作腹泻、血便活检组织学的支持UC是一种排除性诊断诊断诊断步骤①根据临床表现和结肠镜检查3项中之1及黏膜活检可肯定诊断②根据临床表现和钡灌肠检查3项中之1项可诊断本病③临床表现不典型而有典型的结肠镜或钡灌肠改变者可以拟诊为本病④临床表现典型而结肠镜和钡灌肠检查并无典型改变应列为疑诊随访⑤初发病例临床表现与结肠镜改变均不典型者暂不诊断UC

可随访3~6个月鉴别诊断1感染性结肠炎细菌阿米巴寄生虫2克罗恩病（Crohn病）3大肠癌4肠易激综合症（IBS）5其他其他感染性肠炎胶原性结肠炎过敏性紫癜结肠息肉病结肠憩室炎

HIV感染合并的结肠炎

UC诊断中需注意的问题熟识该病的临床表现和肠镜下特征牢记UC的诊断必须建立在充分排除各种病因肠道炎症疾病的基础上

克罗恩病的临床诊断依靠对临床、相关检查及活检的综合分析

CD特征在各项检查的表现CD的持点临床放射内镜活检手术标本全消化道病变

(+)+(+)+非连续性病变

+++纵形溃疡/鹅卵石征

(+)++全壁炎(狭窄/瘘) (+)+(+)+肛周病变

+ (+)+非干酪坏死性肉芽肿

+++肠粘膜肠壁及壁外全消化道结回肠镜小肠镜/胶囊内镜小肠钡剂CTCTE/MRECD的诊断多元、立体、动态病理病情发展CD的主要临床表现腹痛腹泻体重下降发热等肛周病变、肠外表现大便隐血+肛周脓肿肛瘘肠外表现口腔溃疡脓皮病结节性红斑纵形溃疡/鹅卵石外观内镜下的肠壁炎症病变表现卵石征肠壁病变CTE胶囊内镜小肠镜IBD的鉴别诊断

UCvsCDUCCDUC：从直肠开始连续性、弥漫性、浅表性结肠炎症CD：节段性、非对称性、穿壁性、可累及全消化道UC和CD的鉴别项目溃疡性结肠炎结肠克罗恩病症状脓血便多见有腹泻但脓血便少见病变分布病变连续呈节段性直肠受累绝大多数受累少见末段回肠受累罕见多见肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性瘘管、肛周病变、腹部包块罕见多见内镜表现溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加纵行溃疡、鹅卵石样改变，病变间黏膜外观正常（非弥漫性）活检特征固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集内镜下鉴别疾病的分类感染性肠炎

-急性感染性肠炎

(如细菌性痢疾)-特异性感染

(如肠结核)-机会感染

(如艰难梭菌、巨细胞病毒)肿瘤-淋巴瘤非感染、非IBD肠炎缺血性结肠炎过敏/免疫性疾病

-Behcet病

-嗜酸性粒细胞肠炎

-过敏性紫瘢

-风湿性疾病的肠道表现治疗相关

-NSAIDs性肠病

-放射性肠炎代谢性疾病-肠淀粉样变其他：孤立性直肠溃疡综合征、转流性结肠炎、非特异性肠道溃疡急性感染性（自限性）肠炎病原学：痢疾杆菌、沙门菌、大肠杆菌…空肠弯曲菌、耶尔森菌…（大便培养阳性

-但不是所有、有些需特殊培养）急性起病、流行病学史自限性：抗生素治疗有良效；病程<3周粪便培养阴性病例与初发型UC鉴别有困难

-关键是随访，未确诊前不要使用激素肠道血吸虫病IBD合并艰难梭菌感染本院病例：假膜性肠炎发病率增加（与免疫抑制关系密切），导致手术率和死亡率增加少部分发生在暴发型UC，大部分发生在以免疫抑制药物维持在缓解状态发生难以解释的临床恶化典型假膜性肠炎内镜下表现并不多见粪便ToxinA/B检查，连续3次，危重病人可边查边治甲硝唑耐药率增加，重症病人口服万古霉素为首选重度UC合并巨细胞病毒(CMV)感染部分缓解期病情恶化抗病毒治疗1月5-ASA治疗半年发生率：激素无效的急性重度UC33%～36%急性重度UC特别是激素无效者；使用激素/免疫抑制剂治疗期间UC病人发热伴肠道症状加重肠镜检查：粘膜明显急性炎症，常伴有较深不规则溃疡，可发生穿孔足量激素2-3天无效，肠镜检查并多块活检，H&E染色+免疫组化+血CMV-DNA。检查提示CMV感染，早期抗CMV病毒治疗(更昔洛韦)免疫低下状态发生的真菌感染骨髓巨噬细胞内组织胞浆菌(Giemsa染色)HIV；严重疾病；化疗；长期使用免疫抑制药物等（注意）念珠菌属和曲霉菌属、组织胞浆菌等肠道症状，多全身播散(发热、肝大黄疸、淋巴结肿大)大便真菌涂片和培养、血真菌培养、病变活检、骨髓检查等两性菌素、伏立康唑、伊曲康唑等治疗缺血性结肠炎病例1病例22Ws后腹痛、血便、腹泻危险因素(年龄偏大)，急性起病，自限性过程（少数急性坏疽穿孔或慢性肠狭窄梗阻）急性期（24～48hrs）：瘀斑、充血水肿、出血亚急性期（3～7ds）：溃疡形成慢性期（2Ws～3Ms，平均6Ws）：可完全恢复或留下颗粒状改变，少数肠狭窄节段性及直肠累及较少见Behcet病§主要表现复发性口腔痛性溃疡(必备)复发性痛性外阴溃疡眼炎皮肤病变(包括针刺试验)§次要表现：关节炎、肠道溃疡、血管疾病、神经精神疾病、附睾炎完全型：4条主要表现不完全型：

-3条主要表现

-2条主要表现+2条次要表现疑似型：不足上述标准Behcet病(续)典型Behcet病溃疡≤5个位于回盲部溃疡呈卵圆形溃疡深、边界清楚溃疡不融合Behcet病(续)原发性肠道淋巴瘤局部肿块-活检证实CD(n=90);PIL(n=46)病程:CD>PIL(36Msvs4Ms)部位:无不同单一节段:PIL>CD(61%vs20%)活检确诊：(PIL61.1%,11/18)钱家鸣：中华消化杂志2006;26(6):364注意原发性肠道NK/T淋巴瘤酷似CD：多部位节段性、浸润与溃疡、肠穿孔多见病理漏诊可疑病例(如激素治疗发热不退或退后再发)–

病理复查，PET-CT，多点大块活检，必要对考虑手术病例1病例2风湿性疾病的肠道表现回末升结肠降结肠乙状结肠本质上是血管炎导致的肠缺/瘀血改变见于各种血清阳性或阴性的风湿性疾病以肠道症状及肠道表现为主要/首发表现时会误诊注意系统损害，血清学检查；必要时CTA等嗜酸性粒细胞肠炎NSAIDs性肠病注意询问服药史肠淀粉样变回末病例1降结肠病例2升结肠乙状结肠孤立性直肠溃疡综合征非特异性肠道溃疡回末直肠积极搜索全肠道积极找寻可能病因分柝症状特点均无阳性发现可按功能性疾病治疗随访（包括内镜复查）肠结核与回结肠型CD鉴别

困难之处特异性鉴别诊断指标干酪样坏死性肉芽肿顾清：中华内科杂志2009;48:291检出率很低(9%)、肠结核与回结肠型CD鉴别

困难之处非特异性鉴别诊断指标临床、内镜、活检发生率不高在两病中有重叠目前CD与ITB鉴别的两难状态

〝防左〞〝防右〞

漏诊结核过度抗结核治疗(误用激素的严重后果)(延误CD诊治及药物不良反应)纵行溃疡环形溃疡阿弗他溃疡鹅卵石外观回盲瓣口固定开放

纵行溃疡：沿肠管纵向伸延，长度≥4cm，边界比较清楚鹅卵石外观：病变从粘膜下隆起呈鹅卵石状，多个成纵行排列，连接较紧密构成铺路样外观环形溃疡：横向伸延，环绕肠腔1/2周以上，溃疡边缘多不规则、分界不清，常为多个、常有融合，应与单个巨大溃疡鉴别内镜下病变特征的判断标准目前提出的临床内镜鉴别诊断指标支持CD(+++)肛瘘/肛周脓肿(++)CD肠外表现、纵行溃疡、鹅卵石外观、(+)病变≥4个肠段、病变累及直肠阿弗他溃疡支持ITB(---)活动性肺结核、PPD皮试强阳性(--)环形溃疡回盲瓣口固定开放试验性抗TB治疗治疗后3个月回结肠镜复查：活动性溃疡消失或明显好转，伴炎症性结节样病变消失或明显好转，评定有效，应继续抗结核治疗。不能单以临床症状明显好转或痊愈为依据

应以回结肠镜复查评定为有效伴临床症状痊愈或基本痊愈为准则。目前提出的鉴别诊断流程回结肠病变活检干酪样坏死或/及抗酸染色+TB（－）临床、内镜特征胸片、PPD皮试评分ITB试验性抗TB治疗评分CDCD治疗3个月肠镜复查（+）TB（－）评分无法确定小肠检查与其他疾病鉴别CD治疗

目的:

控制急性发作维持缓解减少复发防治并发症治疗一般治疗:休息饮食营养活动期:充分休息流质或半流饮食;富营养少渣饮食重症或暴发型:入院纠正水-电解质