关节镜治疗青少膝关节结核

关节镜治疗青少膝关节结核第一页，共二十五页，2022年，8月28日近年膝关节结核特点膝关节结核近年来发病率上升偏远地区医疗条件差近年结核临床表现多样，缺乏特异的检验方法，低毒菌和耐药菌增多，早期诊断困难青少年群体发病率高，对膝关节功能的保留要求更高单纯保守治疗疗程较长，无效后再转为外科治疗通常已较晚，易遗留膝关节功能障碍第二页，共二十五页，2022年，8月28日青少年膝关节结核治疗要点早期诊断有效的药物治疗早期外科介入，微创术式保留膝关节功能术后支持第三页，共二十五页，2022年，8月28日膝关节结核诊断午后潮热、夜间盗汗体质消瘦，精神萎靡既往或该次病程中肺结核病史血沉超过40mm/h关节液结核PCR检测或关节液抗酸杆菌染色阳性PPD试验阳性血结核抗体阳性X线下典型的“虫蚀样”骨边缘破坏和骨质“磨砂样”改变，伴有骨质疏松膝关节MRI横断面提示髌上囊“馅饼样”滑膜增生影像，软骨下骨板模糊，关节软骨可有破坏关节滑膜组织病理活检曾诊断为关节结核诊断性抗结核治疗效果明显

第四页，共二十五页，2022年，8月28日第五页，共二十五页，2022年，8月28日排除化脓性膝关节炎和青少年类风湿性膝关节炎关节镜下典型的结核性关节炎或虽不符诊断标准和镜下表现但有病理检验结果证实第六页，共二十五页，2022年，8月28日膝关节结核关节镜下表现关节镜下结核性关节炎表现：关节液混浊，滑膜呈肥厚“舌样”或“指样”增生且水肿明显，表面苍白类“鱼肉状”，血供较差、触之松软第七页，共二十五页，2022年，8月28日滑膜表面组织血供差，易被全层剥落，显露出的深层组织略呈暗红色，血供较丰富可见到多个松软的游离脂质体软骨失去正常光泽，全关节结核病例可出现软骨全层剥脱，软骨下见干酪样坏死组织第八页，共二十五页，2022年，8月28日治疗术前院外采用四联抗痨(异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇；链霉素过敏者改用口服吡嗪酰胺)治疗2周以上，血沉降至40mm/h以下或下降趋势明显即可入院手术腰丛并坐骨神经阻滞麻醉，10岁以下不配合的患儿采用全身麻醉。仰卧位，大腿根部上止血带，避开膝关节驱血后止血带加压，压力设置为收缩压基础上加120mmHg。使用Smith-Nephew的7mm30°关节镜，注水加压至80～120mmHg行关节镜术

第九页，共二十五页，2022年，8月28日标准清理术式前内、前外入路全面探查，了解全关节腔病变，明确诊断滑膜切除、病灶清除术，尽量使用髓核钳钝性剥离滑膜滑膜分层不明显处可行刨刀锐性切除保留血供和弹性良好的滑膜组织和关节囊的完整性第十页，共二十五页，2022年，8月28日钝性剥离分层滑膜减少下层组织损伤

用刨刀锐性清除分层不明显的滑膜

第十一页，共二十五页，2022年，8月28日第十二页，共二十五页，2022年，8月28日后内、后外入路穿间隔通道改善视野、改良操作标准清理术式第十三页，共二十五页，2022年，8月28日合并窦道的关节结核窦道外口消毒清理关节腔，关节镜直视下清理窦道内口窦道较短者：切除外窦口后缝合窦道较长或经骨者可彻底清理窦道内壁，关节和窦道内均置入链霉素粉，缝合外窦道口术后使用链霉素粉加强换药第十四页，共二十五页，2022年，8月28日晚期全关节结核滑膜增生不明显有严重的伸直滞缺和屈曲障碍术中：清理坏死组织，咬除松动软骨并修整边缘使其保持稳定，清理软骨下干酪样组织和骨破坏灶松解髌上囊、侧隐窝和后关节室的纤维粘连带，手法松解使膝关节达到基本正常活动范围，注意纠正伸直滞缺第十五页，共二十五页，2022年，8月28日术后处理用套管针于皮下潜行穿刺放置负压引流套管关节内注入异烟肼300mg、链霉素1g、罗哌卡因和肾上腺素，24h后拔除引流管，加强术后无痛功能锻炼术后抗痨共8～12月增进食欲，对消耗严重、贫血和低蛋白血症患儿酌情输注血浆支持治疗复查肝、肾功和血沉，逐渐加强股四头肌功能训练和主、被动膝关节屈伸训练第十六页，共二十五页，2022年，8月28日病例研究2002年6月～2006年12月，我中心利用关节镜技术诊治青少年膝关节结核41例。其中男13例，女28例，年龄7～16岁，平均12.5岁。病史3至14月（平均4.8月）单纯滑膜结核30例，关节结核合并窦道3例，早期全关节结核5例，晚期全关节结核3例第十七页，共二十五页，2022年，8月28日病例研究病理检查确认的有37例其中5例不具备诊断标准，按滑膜炎待查行关节镜检查发现典型滑膜结核表现并经病理证实4例无典型关节镜表现，病理为滑膜组织慢性炎或坏死组织以上9例经手术和抗痨后好转第十八页，共二十五页，2022年，8月28日治疗结果3例膝关节反复肿胀经1～4次穿刺抽液注入异烟肼和链霉素后好转术后随访6～58月（平均43.5月），无复发Lysholm评分75～98分，平均91.4分39/41(95.1%)股四头肌肌力在IV级以上，26/41(63.4%)无明显股四头肌萎缩，35/41(85.4%)ROM在120°～150°(平均137.2°)，无伸直滞缺4例滑膜结核和2例全关节结核病例膝关节残留不同程度活动受限，ROM为70°～110°，其中2例全关节结核残留伸直滞缺分别为10°、25°第十九页，共二十五页，2022年，8月28日讨论青少年发病不典型，诊断更加困难，关节镜作用更重要青少年对膝关节功能要求高，可在治疗相对早期引入关节镜治疗典型的关节镜下结核性滑膜表现，诊断性抗痨有效，滑膜活检第二十页，共二十五页，2022年，8月28日既往治疗缺点早期诊断困难保守治疗疗程漫长，对青少年生理和心理产生不可逆性影响缺少有效的局部治疗关节功能丢失多第二十一页，共二十五页，2022年，8月28日膝关节镜的优点早期清除坏死组织和病变滑膜可明显缩短疗程早期改善软骨的负营养状态手术创伤小，可早期行关节功能锻炼术中视野清晰，清理彻底必要时可加用术后抗结核药物冲洗术后可以适当缩短抗结核疗程第二十二页，共二十五页，2022年，8月28日膝关节镜注意事项后关节室滑膜清理不彻底是术后复发重