内科住院患者VTE防治

内科住院患者VTE防治凌春华第一页，共五十六页，2022年，8月28日肺栓塞(PE)迁移栓子深静脉血栓(DVT)VictorF,etal.NEnglJMed2008;358:1037-1052.TsaiJ,etal.ArchInternMed.2012;172(12):960-1.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVTPE约占院内死亡率的10%PE患者院内死亡率(%)分析美国国家医院出院调查(NHDS)数据库2001-2008年的数据，共抽样调查14721例确诊PE的非新生儿住院患者，评估确诊PE患者的院内死亡率和每年的死亡人数PE患者院内死亡率高，每10例院内死亡中，就有1例是PE导致的VTE是第三最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后特点：高发病率、高死亡率、高误漏诊率第二页，共五十六页，2022年，8月28日VTE发病率（每100,000患者•年）M.J.JANG,etal.JThrombHaemost2011;9:85–91发病率4年上升56%p=0.0001VTE发病率呈上升趋势韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升第三页，共五十六页，2022年，8月28日2008年，美国医疗保险中心将髋膝关节置换术后发生的DVT/PE列为“医院获得性疾病”。

除非有可被接受的理由，美国医疗保险中心对10类“医院获得性疾病”将不予理赔。ThecategoriesofHACsincludesForeignObjectRetainedAfterSurgeryAirEmbolismBloodIncompatibilityStageIIIandIVPressureUlcersFallsandTraumaManifestationsofPoorGlycemicControlCatheter-AssociatedUrinaryTractInfectionVascularCatheter-AssociatedInfectionSurgicalSiteInfectionFollowing:CoronaryArteryBypassGraftBariatricSurgeryOrthopedicProcedures

DVT/PEFollowing:TotalKneeReplacementHipReplacementDVT/PE列为“医院获得性疾病”第四页，共五十六页，2022年，8月28日ACCP：美国胸科医师协会NICE：英国国家卫生与临床优化研究所SIGN：苏格兰院际指南网NCCN：美国国立综合癌症网络NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南（第8版，第9版）NCCN（2012）SIGN静脉血栓栓塞症预防及管理（2010）医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（2012）深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2012(第2版)中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2009）内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015)国内外指南一致指出----要积极预防VTE的发生VTE是最有可能预防的一种致死性疾病第五页，共五十六页，2022年，8月28日历时4年—

血栓栓塞性疾病最权威指南更新2008年ACCP-82012年2月公布ACCP-9Chest杂志2月supplement内容多达近900页迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面的建议8thEdition9thEdition第六页，共五十六页，2022年，8月28日ACCP-9非手术患者的VTE预防

2.0内科急症住院病人2.3对于内科急症住院患者，伴有高危血栓形成风险时，我们推荐应用低分子肝素、小剂量的普通肝素每天两次或每天三次或磺达肝癸钠进行抗凝预防（1B级）。2.4对于内科急症住院患者，伴有低危血栓形成风险时，我们不推荐使用药物或物理预防措施（1B级）。对于内科急症住院患者，存在出血或存在大出血高危险，我们不推荐抗凝预防（1B级）。2.7.2对于内科急症住院患者，有血栓形成的高危因素，同时存在出血或存在大出血高危险，我们推荐合理的选择逐级加压弹力袜或间歇性充气加压装置来预防血栓形成而非不应用物理预防措施（2C级）。当出血风险降低，而静脉血栓栓塞的风险依然存在，我们推荐药物预防替代物理预防措施（2B级）。

2.8对于内科急症住院患者，如果接受了起始阶段的血栓预防治疗，我们不推荐疗程超过患者的制动期或急性住院期（1B级）。第七页，共五十六页，2022年，8月28日3.0危重患者3.2对于危重患者，我们不建议常规超声筛查深静脉血栓（2C级）。对于危重患者，我们建议使用低分子肝素或普通肝素预防血栓形成而非不进行预防（2C级）。对于处出血期或存在大出血高风险的危重患者，推荐使用GCS或IPCD预防血栓形成直到出血风险降低，而非不采取物理措施预防（2C级）。一旦出血风险降低，推荐药物措施替代物理措施预防（2C级）。第八页，共五十六页，2022年，8月28日4.0门诊肿瘤患者对于门诊肿瘤患者，没有额外的静脉血栓栓塞的风险因素，我们不推荐常规使用低分子肝素或低剂量的普通肝素的预防措施，也不推荐使用维生素K拮抗剂（1B级）。4.2.2对于存在额外的静脉血栓栓塞的危险因素而出血风险较低的门诊实体肿瘤患者，我们推荐使用低分子肝素或低剂量普通肝素预防血栓形成（2B级）。4.4对于门诊肿瘤且内置中心静脉导管的患者，不推荐常规使用LMWH或LDUH预防（2B级），也不推荐使用VKAs拮抗剂（2C级）。5.0长期卧床患者5.1对于长期驻家或疗养院的卧床患者，我们不推荐常规使用预防血栓形成措施（2C级）。第九页，共五十六页，2022年，8月28日获益？风险？我们面临的问题：哪些人群需要预防？第十页，共五十六页，2022年，8月28日我们面临的问题：如何选择预防措施？普通肝素抗血小板间歇加压装置……药物？机械？低分子肝素弹力袜口服抗凝药第十一页，共五十六页，2022年，8月28日VTE形成的条件：Virchow三联征RudolfVirchow(1821-1902)EmanueleP,etal.BloodTransfus2011;9:120-138.血液淤滞血管壁损伤Virchow三角高凝状态第十二页，共五十六页，2022年，8月28日通过对VTE患者风险因素的评估

决定预防策略GordonH,etal.Chest2012;141:e185S-e194S.ACCP9明确患者的危险因素个体化选择合理的预防方案风险评估模型第十三页，共五十六页，2022年，8月28日VTE风险评估模型

Caprini风险评估Pauda风险评估第十四页，共五十六页，2022年，8月28日Caprini风险评估模型历史悠久A.Caprini,etal.TheAmericanJournalofSurgery2010;199:S3–S10.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术第十五页，共五十六页，2022年，8月28日对手术患者进行CapriniVTE风险评分危险因素得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI>25kg/㎡肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不能解释或二次自然流产病史口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素得分：3分年龄≥75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（>72h）开放式手术（>45min）石膏固定腹腔镜手术（>45min）中央静脉通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.第十六页，共五十六页，2022年，8月28日ACCP9根据Caprini评分对

普外科*，整形外科患者进行VTE风险分层MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.普外科手术整形外科手术其他手术（未使用caprini评分）非常低危Caprini0Caprini0-2大多数门诊手术低危Caprini1-2Caprini3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危Caprini3-4Caprini5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危Caprini≥5Caprini7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术第十七页，共五十六页，2022年，8月28日ACCP9筛查手术患者的

大出血及并发症危险因素常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血骨科手术：曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手术范围大，翻修术开颅手术腹部手术：恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白<13g/dL，行复杂手术（联合手术、分离难度高或超过一个吻合术）既往大出血病史脊柱手术已知、未治疗的出血疾病胰十二指肠切除术败血症，胰瘘，定点出血脊柱创伤严重肾功能或肝功能衰竭游离皮瓣重建手术血小板减少症肝切除术肝叶切除数量，伴随肝外器官切除，原发性肝癌，术前血红蛋白数量和血小板计数低急性脑卒中未控制的高血压心脏手术腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h～后12h使用阿司匹林同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物术前3天使用氯吡格雷BMI>25kg/㎡,非择期手术，放置5个以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术全肺切除术或扩张切除术有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.第十八页，共五十六页，2022年，8月28日ACCP9内科评分模型

Pauda风险评分Pauda评分由Kucher评分发展而来JThrombHaemost2010;8:2450–2457.NEnglJMed2005;352:969-977.意大利帕多瓦（Pauda）大学第十九页，共五十六页，2022年，8月28日Pauda风险评分得分≥4为VTE高危风险因子分数1、活动性癌症（原位或远处转移和/或过去6个月内接受过化疗或放疗）32、VTE病史（排除浅表静脉血栓）33、活动能力下降（因患者受限制或遵医嘱

需卧床至少3d）34、已知的血栓形成倾向（抗凝血酶，蛋白C

或S缺乏；因子VLeiden，凝血酶原基因G20210A突变；抗磷脂综合征）35、近期（≤1个月）创伤和/或手术26、高龄（≥70岁）17、心衰和/或呼吸衰竭18、急性心肌梗死或缺血性脑卒中19、急性感染和/或风湿性疾病110、肥胖症（BMI≥30）111、正在接受激素治疗1以下满足一项即为高出血风险以下满足2项或以上即为高出血风险活动性胃十二指肠溃疡年龄≥85岁入院前3个月内有出血事件发生肝衰竭（INR>1.5）血小板计数<50×109/L严重肾衰竭（GFR<30mL/min/m2）入住ICU或CCU中心静脉导管风湿性疾病癌症患者男性INR：凝血酶原时间，国际标准化比率GRF：肾小球滤过滤Pauda评分ACCP9出血风险SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S第二十页，共五十六页，2022年，8月28日1-分析患者的风险因素3-判断患者的风险等级4-查找相应的推荐预防方法根据VTE风险等级决定预防策略2-计算患者的风险评分第二十一页，共五十六页，2022年，8月28日ACCP9内科患者VTE预防推荐VTE及出血风险预防措施VTE高危低分子肝素小剂量普通肝素bid或tid磺达肝癸钠VTE低危不使用机械及药物预防措施出血或高出血风险不使用抗凝药物VTE高危+出血或高出血风险使用机械预防措施：分级加压弹力袜（GCS）或间歇充气压缩泵（IPC）出血风险降低后，如果仍有高VTE风险，建议用药物预防替代机械预防注：重症患者ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。对于重症患者的VTE预防建议：1.不建议常规超声检查筛查DVT2.建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防3.出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：IPC或GCS。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防对于开始接受VTE预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行VTE预防。内科住院患者（非重症）SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S第二十二页，共五十六页，2022年，8月28日风险评估除预防外，还应关注VTE的及时诊断及时预防第二十三页，共五十六页，2022年，8月28日Wells评分Wells等提出一种DVT临床预测方法1995年Wells等将PE评分法进行了简化2000年Wells等在前人研究基础上，制定PE诊断预测方法1998年

Wells等将DVT评分法稍做修改，扩大了其使用范围2003年高宝安等.中国老年学杂志2009;29:2540-2543.第二十四页，共五十六页，2022年，8月28日ACCP9建议建议用DVT临床可能性评估来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（证据2B）其中Wells评分研究最为充分ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.第二十五页，共五十六页，2022年，8月28日Wells评分——DVT临床可能性评估临床特征分数1、活动性癌症（患者在6个月内接受过癌症治疗或近期接受过姑息治疗）12、下肢瘫痪，轻瘫或下肢石膏固定13、近期卧床≥3天或12周内接受过全麻或局麻的大手术14、沿深静脉分布区的局限性触痛15、整个下肢水肿16、小腿肿胀，周径超过无症状一侧3cm（测量位置：胫骨粗隆下10cm）17、局限于患侧下肢的凹陷性水肿18、侧支浅表静脉形成（非静脉曲张）19、DVT病史110、与DVT诊断可能性相当或更有可能的其他诊断-2WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.如果双侧下肢均有症状，则以症状较重的一侧为准第二十六页，共五十六页，2022年，8月28日得分DVT诊断可能性≤0分低度可能1-2分中度可能≥3分高度可能得分DVT诊断可能性<2分不太可能≥2分很有可能Wells评分<2分，D-二聚体阴性患者可不接受超声检查，安全排除DVT诊断其他患者应结合评分、D-二聚体及血管超声综合考虑国内外指南以此为分层指导诊断过程Wells评分：DVT可能性分层1.WellsS,etal.NEnglJMed2003;349:1227-1235.2.中华外科杂志2012;501(7):611-614.3.ShannonM,etal.Chest2012;141;e351S-e418S.Wells评分二级可能性评估1Wells评分三级可能性评估2,3第二十七页，共五十六页，2022年，8月28日ESC2014建议建议用PE临床可能性评估来指导诊断过程（证据1A）最常用的为Wells评分EuropeanHeartJournal2014第二十八页，共五十六页，2022年，8月28日Wells评分（简化版）——可疑非高风险PE临床可能性评估（无休克无低血压）临床特征分数1、DVT的临床症状体征（最少下肢肿胀和深静脉触痛）12、其他诊断可能性小于PE13、心率超过100次/min14、四周内制动或接受过手术15、DVT/PE病史16、咯血17、恶性肿瘤（正在治疗，过去六个月内接受过治疗或姑息治疗）1WellsS,etal.ThrombHaemost2000;83:416-420.EuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315.得分PE诊断可能性0-1分不可能>2分可能第二十九页，共五十六页，2022年，8月28日第三十页，共五十六页，2022年，8月28日患病率

综合医院死于PTE的患者中仅25%有近期手术史其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10%第三十一页，共五十六页，2022年，8月28日国际VTE患病率（未预防）：内科住院患者为4.96～14.90％，约有5%可能致死性PTE。重症监护病房(ICU)患者为28～33%恶性肿瘤患者至少增加6倍第三十二页，共五十六页，2022年，8月28日国内VTE患病率（未预防）：ICU患者为27%COPD为9.7%呼吸衰竭患者为16.4%接受机械通气者为23.5%，位居各疾病之首肺癌患者为13.2％第三十三页，共五十六页，2022年，8月28日内科住院高危患者VTE预防现状国际预防：39～40%国内预防：13.0～20.2％，其中ICU为16.9％；AECOPD为26.6%。第三十四页，共五十六页，2022年，8月28日药物预防推荐

（1）LDUH：有效剂量为5000U2次／d可能优于3次／d第三十五页，共五十六页，2022年，8月28日(2)LMWH：皮下注射，疗效明显依诺肝素40mg皮下注射，1次／d

达肝素5000U，1次／d第三十六页，共五十六页，2022年，8月28日LMWH的疗效不亚于LDUH生物利用度更好蛋白结合率更低不良反应更少不需要监测活化部分凝血活酶时间(APTT)、全血激活凝血时间(ACT)等凝血指标临床应用简便易行第三十七页，共五十六页，2022年，8月28日(3)磺达肝癸钠：磺达肝癸钠2.5mg1次／d可有效预防内科住院患者VTE的发生。(4)新型口服抗凝药(阿哌沙班,利伐沙班)：主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者VTE预防的研究较少。(5)维生素K拮抗剂(VKA)：预防内科住院患者VTE的研究较少。第三十八页，共五十六页，2022年，8月28日预防指征—Padua评分第三十九页，共五十六页，2022年，8月28日Padua评分≥4分的VTE高风险内科住院患者进行预防根据个体情况选择一种机械预防和(或)一种药物预防措施预防一般需6～14d，第四十页，共五十六页，2022年，8月28日出血危险因素评估(ACCP9)

（一）

第四十一页，共五十六页，2022年，8月28日以下满足一项即为高出血风险以下满足2项或以上即为高出血风险1、活动性胃十二指肠溃疡1、年龄≥85岁2、入院前3个月内有出血事件发生2、肝衰竭（INR>1.5）3、血小板计数<50×109/L3、严重肾衰竭（GFR<30mL/min/m2）4、入住ICU或CCU5、中心静脉导管6、风湿性疾病7、癌症患者8、男性出血危险因素评估(ACCP9)

（二）

第四十二页，共五十六页，2022年，8月28日对已有出血或出血高风险的患者首先使用机械预防(GCS或IPC)，直至出血停止或出血风险已降低但之后仍需进行药物预防第四十三页，共五十六页，2022年，8月28日呼吸内科相关病变VTE预防1．恶性肿瘤：因内科急症住院的VTE高危恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行VTE预防。第四十四页，共五十六页，2022年，8月28日2．C0PD急性加重：合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌证均可考虑使用普通肝素(UFH)或LMWH抗凝预防疗程7～10d，或直到危险因素去除第四十五页，共五十六页，2022年，8月28日3．ICU患者：ICU高危VTE患者如无禁忌证，应使用LDUH或LMWH进行预防，并建议联合应用机械方法预防VTE。对同时有高出血风险的患者，先采取GCS和(或)IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或二者联合应用。对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防VTE。第四十六页，共五十六页，2022年，8月28日4．肾功能不全：肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险，因此基于安全考虑，严重肾功能不全的患者，建议选择LDUH对肌酐清除率<30ml／min的患者，如选择LMWH，建议减量；如有条件，建议每1～2d监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量。第四十七页，共五十六页，2022年，8月28日内科患者VTE的治疗1．DVT的溶栓治疗：(1)急性下肢近端DVT患者，尤其是髂股静脉血栓患者，如出血风险较低，可考虑经导管溶栓治疗；(2)对于某些广泛的急性近端DVT患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓的条件，可经外周静脉溶栓。第四十八页，共五十六页，2022年，8月28日2．VTE的抗凝治疗：(1)抗凝是VTE最基本的疗法。当疑诊VTE时，如无禁忌即应开始抗凝治疗。(2)对于溶栓治疗的患者，溶栓结束后每4～6h测定APTT，当APTT降至正常值2倍以下时，开始抗凝治疗。(3)UFH80U／kg静脉注射，续以18U·kg·h静脉滴注，每4～6h测定1次APTT，使之达到并维持于正常值的1．5～2．5倍。第四十九页，共五十六页，2022年，8月28日(4)LMWH应根据体质量给药，每日1～2次皮下注射。如依诺肝素1mg／kg，2次／d；达肝素钠100U／kg，2次／d或200U／kg，1次／d；那屈肝素86U／kg，2次／d或0.01ml／kg。(5)在UFH／LMWH开始应用后的24h内加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3～5mg／d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此需至少重叠应用4～5d，当连续2d测定的INR大于2．0时，即可停用UFH／LMWH，单独口服华法林治疗。第五十页，共五十六页，2022年，8月28日(6)抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。危险因素短期可以消除，疗程可能为3个月即可；栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；复发性VTE或危险因素长期存在者，如恶性肿瘤患者、抗磷脂抗体综合征、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。第五十一页，共五十六页，2022年，8月28日苏大附一院呼吸内科方案（初稿）第五十二页，共五十六页，2022年，8月28日呼吸内科VTE风险评分得分≥4为VTE高危风险因子分数活动性癌症（原位或远处转移和/或过去6个月内接受过化疗或放疗）3VTE病史（排除浅表静脉血栓）3活动能力下降（因患者受限制或遵医嘱需卧床至少3d）3已知的血栓形成倾向（抗凝血酶，蛋白C或S缺乏；因子VLeiden，凝血酶原基因G20210A突变；抗磷脂综合征）3近期（≤1个月）创伤和/或手术2高龄（≥70岁）1心衰和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性脑卒中1急性感染和/或风湿性疾病1肥胖症（BMI≥30）1正在接受激素治疗1以下满足一项即为高出血风险以下满足2项或以上即为高出血风险活动性胃十二指肠溃疡年龄≥85岁入院前3个月内有出血事件发生肝衰竭