二十四抗心绞痛药内蒙古民族大学

第一节概述心绞痛的含义心绞痛的临床表现心绞痛的类型心绞痛的病理生理机制决定心肌耗氧及供氧的因素治疗心绞痛的原则药物分类一、心绞痛含义心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的，暂时性缺血和缺氧所引起。二、临床表现：病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过10~15min，休息或用药物治疗后常可缓解。三、心绞痛分型

1．劳累性心绞痛

冠状动脉粥样硬化斑块形成特点：劳累、情绪激动等可诱发。硝酸甘油可缓解。包括：稳定型心绞痛、初发型、恶化型心绞痛2．自发性心绞痛动脉粥样硬化斑块破裂出血形成,不全堵塞性血栓伴有发作性冠状动脉痉挛特点：多发生于安静状态，症状重、时间长。硝酸甘油不易缓解。包括：卧位型、变异型、中间综合征和梗死后心绞痛3．混合性心绞痛

特点：心肌需氧量增加或不增加都可能发生

临床常将初发型恶化型自发性心绞痛称为不稳定型心绞痛

主要病变：冠脉痉挛、冠脉狭窄、冠状循环的小动脉病变。冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。四、病理表现病因及病理机制

心绞痛冠脉痉挛心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加冠脉狭窄无氧代谢产物：乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢心室肌张力增加冠脉粥样硬化或血栓心肌收缩力增加心率加快心绞痛的病理生理机制冠脉血流量动、静脉氧分压差心肌供氧心率、心室壁张力（心室内压与容积）、收缩力心肌耗氧血氧供需失衡五、决定耗氧及供氧的因素1、决定耗氧的因素心室壁张力（心室内压与容积）心肌收缩力心率2、决定供氧的因素冠状动脉阻力灌流压侧枝循环心室舒张时间如何解决？1.舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循环，则冠脉供血增加。2.舒张静脉，回心血量减少，则前负荷降低，心肌氧需求减少；3.舒张动脉，外周阻力降低，血压降低，后负荷降低，心肌氧需求减少；4.心率减少，每分射血时间减少及心肌收缩力降低，心肌氧需求减少。

六、药物治疗原则扩张冠状动脉改善侧枝循环降低室壁张力减弱心肌收缩力减慢心率

七、药物分类硝酸酯类及亚硝酸酯类β受体阻断药钙拮抗药其他增加供氧减少耗氧供需平衡第二节硝酸酯类硝酸甘油（nitroglycerin）功能基团：-O-NO2

【体内过程】给药：口服时“首过效应”明显（生物利用度为8%）舌下含化可避免“首过效应”的影响（生物利用度为80%）。含服后1～2分钟起效，持续20～30分钟。硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。消除：硝酸甘油在肝内经有机硝酸酯还原酶作用，生成易水溶的二硝酸或单硝酸盐，最后与葡萄糖醛酸结合由肾排出。【药理作用】

基本作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌作用明显

抗心绞痛药理作用的机制

降低心肌耗氧量扩张容量血管而降低前负荷、缩小心室容积；扩张小动脉而降低后负荷，降低动脉压。（注意：扩张小动脉，使动脉压降低，可反射兴奋交感神经，心率加快，心肌收缩力加强，使耗氧量增加）舒张冠状血管、促进侧支循环，增加缺血区的血流量降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性降低心室壁张力；降低心室内压力。保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤NO→PGI2、CGRP↑心外膜向心内膜有效灌注压↑抗心绞痛作用机制降低心肌耗氧，改善心肌血液供应。防治心绞痛硝酸甘油静脉扩张冠脉血流重新分配血管心肌供血↑冠脉侧枝循环开放动脉扩张冠脉扩张回心血量↓外周阻力↓冠脉阻力↓前负荷↓心室容积↓后负荷↓动脉压↓耗氧↓主动脉BA缺血区非缺血区主动脉BA缺血区非缺血区给硝酸甘油后心肌局部缺血促进侧支循环增加缺血区的血流量扩张较大的输送血管及侧支血管，对阻力血管作用弱；阻力血管的阻力大小取决于心肌耗氧量，耗氧量增加时，阻力降低。否则相反。但是缺血区的阻力血管对此调节不敏感，仍处于代偿性扩张状态。硝酸甘油舒张血管的作用机制Ca2+MLCK-MLCKPSMC舒张prodrug抑制血小板聚集和粘附NOcGMP依赖的PKSMCorEC中鸟苷酸环化酶（GC）

cGMP

硝酸酯类药物

硝酸甘油扩张血管的机制

硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内（—SH）结合，形成NO产生作用。[临床应用]各型心绞痛急性心梗：减少耗氧量、缩小梗塞面积心衰急性呼吸衰竭不良反应血管舒张所继发：治疗量：短时面颊部皮肤发红；搏动性头痛；眼内压升高大剂量：体位性低血压及晕厥剂量过大：加重心绞痛发作超剂量：高铁血红蛋白症

耐受性连续用药：耐受，①巯基耗竭

②血管扩张→血管内压力↓

→交感神经↑→NA释放↑、RAS激活存在交叉耐受

硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate消心痛）起效慢15～30min维持时间长２～４h心绞痛的预防和心梗后心衰的长期治疗

单硝酸异山梨酯作用及应用与硝酸异山梨酯相似第三节β肾上腺素受体阻断药

【抗心绞痛作用】1.降低心肌耗氧量抑制心脏，心率↓,心肌收缩力↓（注意：抑制心肌收缩而增大心室容积，延长射血时间，相对增加心肌耗氧量)2.改善心肌缺血区供血

①心率↓→心舒张期↑②心肌耗氧↓→非缺血区阻力↑→缺血区血流↑3.改善心肌代谢

①促进组织中氧与血红蛋白分离→心肌组织供氧↑②改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少耗氧。【临床应用】主要用于稳定型心绞痛治疗对兼患高血压或心律失常者更适用心肌梗塞：缩小梗塞范围因抑制心肌收缩力，慎用注意：与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛不宜用

由于阻断冠状血管β2受体，α受体占优势，引起冠状血管收缩+硝酸酯类：协同作用硝酸酯类：反射性心率加快β受体阻断药：增大心室容积，延长射血时间

+维拉帕米：严重的心脏抑制抗心绞痛药物的联合应用⑴能减少各自的应用剂量⑵互相取长补短

①能抵消各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张外周血管减少回心血量能缩小普萘洛尔所引起的心室容积扩大；普萘洛尔通过受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。②能提高抗心绞痛的疗效，如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。硝酸甘油与普萘洛尔

【β受体阻断药与硝酸酯类合用】

产生协同治疗作用

不良反应减轻

冠状A心率心肌收缩力室壁肌张力

硝酸甘油解除痉挛加快增强降低

β受体阻滞剂张力升高减慢减弱升高

减少剂量第四节钙拮抗药常用药：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，普尼拉明【抗心绞痛作用及机制】1.降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周血管，减轻心脏负荷2.舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管；增加侧枝循环3.保护缺血心肌细胞：细胞坏死与细胞内Ca2+

过量有关，抑制Ca2+

内流，可保护缺血心肌细胞4.抑制血小板聚集:

阻滞Ca2+内流,降低血小板内Ca2+浓度,

抑制血小板聚集。5.促进内源性NO产生和释放【临床应用】变异型心绞痛疗效最佳稳定型心绞痛急性心梗促进侧枝循环，缩小梗塞面积

与β受体阻断药比较在应用方面有如下优点:

①更适合心肌缺血伴支气管哮喘者②变异性心绞痛是最佳适应症③较少诱发心衰④适用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者[硝苯地平与β受体阻滞药]协同降低心肌耗氧能抵消各自所产生的不良反应β受体阻滞药可消除硝苯地平引起的反射心动过速