单纯疱疹病毒性脑炎并结核性脑炎

单纯疱疹病毒性脑炎并结核性脑炎第一页，共二十六页，2022年，8月28日病史

男，57岁，因“发热9天，行为异常5天”入院。9天前无明显诱因出现发热并感咽部不适，体温最高达38.9℃，经“抗感染”治疗症状无缓解，体温波动在37-38℃之间。5天前出现谵妄及行为异常,并尿潴留。发病过程中无咳嗽、咳痰、胸闷、心慌及气短，无意识丧失及肢体抽搐。第二页，共二十六页，2022年，8月28日病史急送西安电力中心医院，行颅脑MRI平扫示：右侧侧脑室旁脱髓鞘改变。前列腺B超示：前列腺增生并钙化，残余尿460ml，血常规、血凝、肺炎支原体、肝肾功、电解质、血脂均未见明显异常。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“颅内感染？”收住院。发病来，饮食及睡眠尚可，大便尚正常。第三页，共二十六页，2022年，8月28日既往史

既往有糖尿病病史3年，间断口服“消渴丸”，自诉空腹血糖为6-8mmol/L之间，餐后血糖未监测。第四页，共二十六页，2022年，8月28日查体查体：

T：37.8℃P：74次/分

R：20次/分BP：130/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，各浅表淋巴结未触及肿大，咽部无充血，心肺腹未见异常。第五页，共二十六页，2022年，8月28日神经系统查体谵妄状态，反应迟钝，言语流利。定向力完整，理解力、计算力正常。粗测视野无缺损，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏，颈抵抗，双侧额纹、鼻唇沟、口角对称。悬雍垂居中，咽反射正常。深浅感觉无异常，四肢肌力、肌张力、腱反射正常。指鼻试验、跟膝胫试验均稳准，闭目难立征阴性，双侧巴氏征阴性。第六页，共二十六页，2022年，8月28日辅助检查颅脑MRI平扫示：右侧侧脑室旁脱髓鞘改变。前列腺B超示：前列腺增生并钙化，残余尿460ml。血常规、血凝、肺炎支原体、肝肾功、电解质、血脂均未见明显异常。第七页，共二十六页，2022年，8月28日初步诊断1.颅内感染？2.2型糖尿病3.前列腺增生第八页，共二十六页，2022年，8月28日入院后检查颅脑MRI平扫+FLAIR示：右侧侧脑室旁脱髓鞘改变；颅脑CT+增强+颅脑静脉血管成像未见异常；血常规：WBC7.6×109/L，NEUT%98.9%；电解质：Na+96.2mmol/L；结核抗体、血沉等生化指标未见异常。第九页，共二十六页，2022年，8月28日多次腰穿结果及治疗（一）第十页，共二十六页，2022年，8月28日多次腰穿结果及治疗（二）第十一页，共二十六页，2022年，8月28日正常脑脊液检验结果脑脊液压力80-180mmH2O葡萄糖2.5-4.5mmol/L,约为血糖的1/2-2/3;氯化物120-130mmol/L蛋白质200-450mg/L细胞学：无红细胞，仅少量白细胞第十二页，共二十六页，2022年，8月28日诊断颅内感染

病毒性脑炎？

结核性脑炎？

第十三页，共二十六页，2022年，8月28日单纯疱疹病毒性脑炎

前驱症状：上呼吸道感染症状

表现：约25%患者常伴口唇疱疹

可表现为精神行为异常

认知功能障碍

不同程度的意识障碍

颅内压增高第十四页，共二十六页，2022年，8月28日单纯疱疹病毒性脑炎

脑脊液检查：

颅内压正常或轻至中度增高

白细胞数轻度增高（淋巴或单核细胞为主）

可有红细胞增多

蛋白质含量轻度到中度增高（多低于1.5g/L）

糖和氯化物多数正常HSV抗体测定IgG和IgM抗体，可为阳性。第十五页，共二十六页，2022年，8月28日结核性脑炎

表现：

低热、盗汗、食欲减退

全身倦怠无力、精神萎靡不振

颅内压增高和脑膜刺激症状

实验室检查：

血常规大多正常

部分血沉可升高

*由于结核性脑膜炎可引起抗利尿激素异常分泌综合症，患者可出现低钠和低氯血症。第十六页，共二十六页，2022年，8月28日结核性脑炎

脑脊液检查：

压力常增高

白细胞数增高多在（25-500）×106/L

（淋巴细胞占优势）

糖和氯化物含量降低

蛋白含量多中度增高，通常1-2g/L。第十七页，共二十六页，2022年，8月28日本患者诊治过程回顾及分析腰穿脑脊液压力波动在170-220mmH2O之间，GLU3.90mmol/L，CL110.6mmol/L，外周血糖13.73mmol/L，蛋白持续升高，波动在1157-1600mg/L，单纯疱疹病毒Ⅰ型IgG阳性诊断：单纯疱疹病毒性脑炎治疗：抗病毒第十八页，共二十六页，2022年，8月28日本患者诊治过程回顾及分析1周后，患者症状渐好转，但仍处于谵妄状态，颈部抵抗仍存在，体温波动在37-37.5℃

结合脑脊液检查结果及临床症状，不能排除结核性脑膜脑炎！第十九页，共二十六页，2022年，8月28日本患者诊治过程回顾及分析给予HRZS抗结核诊断性治疗

并进一步行结核系列检查8天后，患者症状较前明显好转，神志渐清，颈稍抵抗，体温渐至正常

第二十页，共二十六页，2022年，8月28日本患者诊治过程回顾及分析

经治疗后，

脑脊液压力渐正常，GLU5.58mmol/L，CL116.9mmol/L，外周血GLU7.23mmol/L，蛋白逐渐下降至865mg/L。

脑脊液结核杆菌抗原PPD阳性细胞率（单核细胞）60%，脑脊液结核杆菌抗原ESAT-6阳性细胞率（单核细胞）50%。第二十一页，共二十六页，2022年，8月28日最终诊断

单纯疱疹病毒性脑炎

并

结核性脑炎！！！第二十二页，共二十六页，2022年，8月28日病例分析单纯疱疹病毒性脑炎及结核性脑炎可有以下共同表现：

患者均有颅内压增高表现CSF蛋白含量均增高

白细胞数增高（以淋巴细胞为主）第二十三页，共二十六页，2022年，8月28日病例分析单纯疱疹病毒性脑炎及结核性脑炎早期患者可有相似表现，不易鉴别，随病情进展，逐渐表现出差异：

单纯疱疹病毒性脑炎CSF中糖、氯化物一般正常

结核性脑膜炎患者CSF汤和氯化物均降低，部分患者出现低钠低氯血症。第二十四页，共二十六页，2022年，8月28日病例分析根据本患者症状及相关检查结果，不难做出单纯疱疹病毒性脑炎的诊断经抗病毒治疗后，患者体温从39℃左右降至37.5℃左右，脑脊液压力波动性下降，蛋白逐渐下降，仍高于正常，但糖、氯化物持续降低