制妊娠滋养细胞疾病

制妊娠滋养细胞疾病第一页，共四十六页，2022年，8月28日目的及要求

1、掌握葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤（侵蚀性葡萄胎,及绒癌）的病理变化；

2、掌握葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现， 诊断、鉴别诊断及处理；重点：

1、葡萄胎的诊断、处理、随访；

2、妊娠滋养细胞肿瘤（侵蚀性葡萄胎、绒癌）的临床表现难点：侵蚀性葡萄胎、绒癌的鉴别诊断、随访和治疗方法。第二页，共四十六页，2022年，8月28日

概述

妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。第三页，共四十六页，2022年，8月28日概述妊娠滋养细胞疾病葡萄胎侵蚀性葡萄胎胎盘部位绒癌妊娠滋养细胞肿瘤GTT无转移转移第四页，共四十六页，2022年，8月28日第一节妊娠滋养细胞的发育与分化

来源于胚外层细胞(extra-embryonic)(绒毛前滋养细胞)whatistrophoblastic第五页，共四十六页，2022年，8月28日着床后合体滋养细胞(syncytiotrophoblast)扩展、融合细胞滋养细胞(cytotrophoblast)合体细胞绒毛柱细胞滋养细胞合体滋养细胞第六页，共四十六页，2022年，8月28日绒毛滋养细胞(villoustrophoblast)绒毛外滋养细胞(extravilloustrophoblast)第七页，共四十六页，2022年，8月28日滋养细胞特性：合成妊娠相关激素增生活跃侵袭和破坏母体组织及血管完成母儿之间物质交换增生侵袭过度

滋养细胞疾病第八页，共四十六页，2022年，8月28日滋养细胞疾病的彼此关系：足月妊娠、早产、流产、异位妊娠

l————————————l葡萄胎绒毛膜癌侵蚀性葡萄胎

第九页，共四十六页，2022年，8月28日葡萄胎

hydatidiformmole

胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄又称水泡状胎块。第十页，共四十六页，2022年，8月28日分类完全性不完全性第十一页，共四十六页，2022年，8月28日相关发病因素：尚不完全清楚

完全性：种族：亚洲、拉丁美洲地域：亚洲、拉丁美洲营养、社会经济状况：年龄：高龄，早育遗传：父源性二倍体46XX(90%),46XY

部分性：遗传：三倍体:69XXY,69XXX.

无论是完全性还是部分性葡萄胎，多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。

第十二页，共四十六页，2022年，8月28日基因组印迹紊乱：哺乳类动物和人类的某些基因位点，必须由父母双亲染色体的共同参与才能确保基因组的正常调控，而后者又是胚胎正常发育的必需。但在完全性葡萄胎时由于缺乏母系染色体参与调控，则引起印迹紊乱。第十三页，共四十六页，2022年，8月28日病理完全性不完全性胚胎或胎儿组织缺乏存在绒毛间质水肿弥漫局限滋养细胞增生弥漫局限绒毛轮廓规则不规则绒毛间质内血管缺乏存在核型双倍体三倍体第十四页，共四十六页，2022年，8月28日临床特征：完全性部分性诊断葡萄胎妊娠易误诊为流产黄素化囊肿15%-25%少并发症<

25%少

GTN6%-32%4%第十五页，共四十六页，2022年，8月28日

完全性葡萄胎（1）停经后阴道流血

时间：孕8-12周后流血特点：不规则或大出血，可致贫血、感染。原因：葡萄胎组织从蜕摸剥离、母体大血管破裂，可致休克。（2）子宫异常增大、变软：大于停经月份

原因：绒毛水肿、葡萄胎生长迅速、宫腔积血

1/3子宫大小与停经月份相符。少数子宫大小小于停经月份。

临床表现第十六页，共四十六页，2022年，8月28日临床表现（3）腹痛

原因：葡萄胎生长迅速、宫腔过度扩张表现：阵痛，若发生卵巢黄素化囊肿扭转、子宫穿孔破裂，则出现急腹症。（4）妊娠剧吐：出现早、症状重、持续时间长。（5）妊娠期高血压疾病征象：出现早、症状重。子痫罕见。第十七页，共四十六页，2022年，8月28日临床表现（6）卵巢黄素化囊肿thecaluteinovarian：

滋养细胞产生HCG，刺激卵泡内皮细胞发生黄素化而形成双侧，壁薄在葡萄胎清除后2-4个月自行消退。（7）甲状腺功能亢进症象:(7%）部分性葡萄胎

可有上述症状，程度轻第十八页，共四十六页，2022年，8月28日自然转归

完全性葡萄胎有局部侵犯（15%）、远处转移（4%）的潜在危险。

HCG消退规律对预测预后非常重要葡萄胎排空后血HCG稳定下降首次降至正常平均时间为9周最长〈14周第十九页，共四十六页，2022年，8月28日完全性葡萄胎恶变高危因素：（局部侵犯转移31%-9%）

1年龄：〉40岁（侵犯转移达37%，＞50岁达56%）

2子宫大小：子宫大,说明滋养细胞增生迅速。

3HCG：〉100000U/L，

4卵巢黄素化囊肿：直径〉6cm。

5重复性葡萄胎。（侵犯转移增加3-4倍）

第二十页，共四十六页，2022年，8月28日

部分性葡萄胎一般不发生转移，局部侵犯的几率仅为2%-4%。部分性葡萄胎缺乏明显的临床或病理高危因素。第二十一页，共四十六页，2022年，8月28日

症状：停经后不规则阴道流血腹痛妊娠呕吐体征：子宫体积大于停经月份、变软，无胎心、无胎动。如阴道排出水泡样组织则诊断基本成立。诊断第二十二页，共四十六页，2022年，8月28日辅助检查1、HCG测定：45%HCG>100000IU/ml，且持续不降。

HCG

正常妊娠8-10周达高峰，持续两周，此后逐渐下降。α多肽链β多肽链FSHLHTSH第二十三页，共四十六页，2022年，8月28日2、B超检查：呈“落雪状”、“蜂窝状”

3流式细胞测定：

完全性：染色体：二倍体部分性：染色体：三倍体第二十四页，共四十六页，2022年，8月28日1流产

2双胎妊娠

3羊水过多鉴别诊断第二十五页，共四十六页，2022年，8月28日处理

1清除宫腔内容物：

选择吸宫术优点；手术时间短出血少不易子宫穿孔注意：备血、输液扩张宫口缩宫素时机刮出物送病理必要时二次刮宫第二十六页，共四十六页，2022年，8月28日2卵巢黄素化囊肿：一般不需处理。

蒂扭转，穿刺吸引如发生坏死，患侧附件切除术。3预防性化疗：可使侵葡发生从50%下降至10%-15%

指征：完全性葡萄胎有高危因素者单药：5-Fu,MTX,放线菌素-D

部分性葡萄胎不做预防性化疗

4子宫切除术：指征：年龄大于40岁有高危因素，无生育要求保留卵巢子宫小于14周，可直接切除子宫。第二十七页，共四十六页，2022年，8月28日随访：内容:1HCG定量测定，葡萄胎排空后每周一次，直至降至正常水平3周。随后每个月一次持续至降至正常水平半年。随防2年。

2异常阴道流血，有无咳嗽，咯血等转移症状。随防期间应严格避孕一年，首选避孕套，亦可选择口服避孕药。不选用宫内节育器。第二十八页，共四十六页，2022年，8月28日妊娠滋养细胞肿瘤

（gestationaltrophoblasticneoplasiaGTT）侵蚀性葡萄胎（invasivemole）：

继发于葡萄胎排空后半年以内。葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，

或并发子宫外转移者。

具有恶性肿瘤的行为，但恶性程度不发高，预后较好。第二十九页，共四十六页，2022年，8月28日妊娠滋养细胞肿瘤绒毛膜癌（choriocarinoma)：

继发于葡萄胎排空后一年以上(50%)

继发于正常或异常妊娠之后恶性程度高葡萄胎排空后半年至一年者以内，两者均有可能，但时间间隔越长，绒癌可能性越大。第三十页，共四十六页，2022年，8月28日侵蚀性葡萄胎：

子宫肌壁内有水泡状组织，宫内可有或无原发灶，当侵蚀病灶接近浆膜层时，可见蓝色结节。

镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。绒癌：

多数原发于子宫，无固定形态镜下：中央为出血坏死组织，边缘为成团滋养细胞，无绒毛结构。病理第三十一页，共四十六页，2022年，8月28日第三十二页，共四十六页，2022年，8月28日1无转移性滋养细胞肿瘤（1）不规则阴道流血：（2）子宫复旧不全或不均匀增大（3）卵巢黄素化囊肿：持续存在（4）腹痛：急腹症：子宫穿孔破裂，黄素囊肿扭转、破裂。（5）假孕反应：HCG、E、P等刺激。临床表现第三十三页，共四十六页，2022年，8月28日2转移性滋养细胞肿瘤：主要经血行播散，（1）肺转移：常表现为胸痛，咳嗽，咯血，呼吸困难。

（2）阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，成紫蓝色结节， 破溃时引起不规则阴道流血。（3）肝转移：预后不良。表现为上腹部或肝区疼痛。（4）脑转移：为主要致死原因分3期瘤栓期：表现为一过性脑缺血症状。脑瘤期：出现头痛，喷射样呕吐， 抽搐昏迷。脑疝期：造成颅内高压，脑疝。第三十四页，共四十六页，2022年，8月28日诊断：1临床诊断：病史，症状及体征可初步诊断。（1）血HCG测定：主要诊断依据葡萄胎：

a.4次成平台状态，并持续3周或更长时间。±10%b.3次升高（＞10%）并至少持续2周或更长时间。

c.HCG水平持续异常达6个月或更长。非葡萄胎:

足月产、流产、异位妊娠后＞4周，HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升。

第三十五页，共四十六页，2022年，8月28日（2）超声检查：无包膜，边界清高回声团块，丰富的血流信号，低阻力型血流频谱。（3）X线胸片：诊断肺转移有价值。（4）CT和核磁共振：肺部、肝、脑等部位转移灶。第三十六页，共四十六页，2022年，8月28日2组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎。若仅看见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见有绒毛组织者，诊断为绒癌。第三十七页，共四十六页，2022年，8月28日临床分期及预后评分滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO,2000）

I期病变局限于子宫

II期病变扩散，但仍局限于生殖器官

III期病变转移至肺，有或无生殖系统病变

IV期所有其它转移第三十八页，共四十六页，2022年，8月28日改良FIGO预后评分系统见表34—4总分<6分为低危组，>7分危高组如绒癌肺转移患者，预后评分为8分，诊断描述应为（III:8）第三十九页，共四十六页，2022年，8月28日治疗：原则上以化疗为主，手术和放疗为辅。化疗方案的选择原则：低危组：单一药物化疗高危组：联合化疗治疗方案：综合评估，以求个体化：

1、评估肿瘤的病程进展和病变的范围，为治疗方案的制定提供依据

2、评估病人一般状态及重要脏器功能，估计耐受程度

第四十页，共四十六页，2022年，8月28日1.化疗：低危组：单药化疗：MTX、5-Fu、放线菌素-D、更生霉素等高危组：联合化疗

5FU+KSMEMA-CO方案第四十一页，共四十六页，2022年，8月28日疗效评价：每一疗程结束后，滋养细胞肿瘤化疗应每周hCG监测，如果每疗程结束至18日内hCG

-β下降至少1个对数成为有效。主要毒副反应：骨髓抑制、消化道反应、肝肾功能损害、脱发。

第四十二页，共四十六页，2022年，8