临床诊断的与评价

诊断性研究证据的评价与应用陈世耀复旦大学临床流行病/循证医学中心复旦大学附属中山医院消化科/内镜诊疗中心临床医师的课题总结临床实践经验临床流行病(临床科研设计、测量与评价)应用临床实践经验循证医学(解决临床问题)临床流行病学的主要内容设计、测量、评价有关病因和发病因素的研究有关诊断试验的研究有关预防和治疗措施效果的研究有关预后估计的研究诊断试验的范畴各种实验室检查病史和体检获得的临床资料X线、B超、核素等影像学检查各种临床公认的诊断标准诊断试验评价的目的怎样进行诊断试验研究怎样阅读和评价有关诊断试验的文章临床和科研工作中怎样选择诊断试验诊断疾病：灵敏度和特异度高筛检无症状患者：简便、经济、安全易接受疾病随访：重复性好,影响因素少判定疾病的严重程度；估计疾病的临床过程及其预后；估计对治疗的反应；测定目前对治疗的实际反应Part1:诊断试验研究设计的方法(1)标准诊断方法的确定：黄金标准病理学标准(组织活检和尸体解剖)外科手术发现或特殊的影像诊断长期临床随访结果公认地综合临床诊断标准金标准是相对的，选择应结合临床具体情况诊断试验研究设计的方法(2)研究对象的选择

病例组应当包括该病的各种临床类型对照组应选确实无该病的其他病例，并且应包括易与该病相混淆的其他疾病诊断试验研究设计的方法(3)样本大小的计算

样本大小

ua2p(1-p)

n=

2

灵敏度和特异度的95%可信区间

p±Za/2√p(1-p)/n诊断试验研究设计的方法(4)列出评价诊断试验的四格表，计算各项诊断试验的评价指标Part2：评价诊断试验的指标(1)黄金标准病理学标准(组织活检和尸体解剖)外科手术发现或特殊的影像诊断长期临床随访结果公认地综合临床诊断标准金标准是相对的，选择应结合临床具体情况诊断试试验的的四格格表黄金标标准病例组组非非病例例组诊断阳阳性性(真阳阳性)ab(假阳阳性)a+b试验阴阴性性(假阴阴性)cd(真阴阴性)c+da+cb+da+b+c+d灵敏度度=a/a+c阳阳性性预测测值=a/a+b特异度度=d/b+d阴性预预测值值=d/c+d准确度度=a+d/a+b+c+d患病率率=a+c/a+b+c+d评价诊诊断试试验的的指标标(2)灵敏度度灵敏度度指病病人组组中经经诊断断试验验查出出阳性性人数数的比比例(a/a+c)；；病人组组中经经诊断断试验验查出出阴性性人数数的比比例(c/a+c)即为假假阴性性率，，又称称漏诊诊率；；假阴性性率＝＝1－－灵敏敏度。是否否阳性ab阴性cd评价诊诊断试试验的的指标标(3)特异度度特异度度指非非病人人组中中经诊诊断试试验查查出阴阴性人人数的的比例例(d/b+d)；；经诊断断试验验查出出阳性性人数数的比比例(b/b+d)即为假假阳性性率，，又称称误诊诊率；；假阳性性率＝＝1－－特异异度。。是否否阳性ab阴性cd例1、、CK试验诊诊断心心肌梗梗死(灵敏敏度和和特异异度)心肌梗梗死组组CK水平无无心肌肌梗死死组35480084400740001536001932001391(42%)2801118133240129(99%)119200121160030120530215(93%)80168131540114(88%)262088230130灵敏度和特特异度的特特点当试验方法法和阳性标标准固定时时，每个诊诊断试验的的灵敏度和和特异度是是恒定的。。区分诊断试试验正常和和异常的临临界点会影影响灵敏度度和特异度度。灵敏度和特特异度的应应用(1)灵敏度高的的试验适用用于：疾病漏诊可可能会造成成严重后果果(AIDS)；有几个假设设诊断，为为排除某病病的诊断；；用于筛检无无症状病人人而该病的的发病率又又比较低，，当试验结结果呈阴性性时，价值值更大。是 否阳性 ab阴性 cd灵敏度和特特异度的应应用(2)特异度高的的试验适用用于：凡假阳性结结果会导致致病人精神神和肉体上上严重危害害时；要肯定诊断断时，当试试验结果呈呈阳性时，，价值更大大。是 否阳性 ab阴性c d评价诊断试试验的各种种指标(4)预测值：阳性预测值值指诊断试试验阳性结结果中真正正患病的比比例(a/a+b)阴性预测值值指诊断试试验阴性结结果中真正正未患病的的比例(d/c+d)是 否阳性 ab阴性c d例2、CK试验诊断心心肌梗死(预测值)心肌梗死组组CK水平无无心肌梗死死组35480084400740001536001932001391(42%)28011+PV=9999%)1-PV=48%19200121160030120530215(93%)80168+PV=93%131540114(88%)26-PV=88%2088230130预测值的特特点灵敏度越高高的试验，，阴性预测测值越高；；特异度越高高的试验，，阳性预测测值越高；；患病率的高高低对预测测值的影响响更大。例3、患病病率对预测测值的影响响(1)监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK-)心梗无无心梗CK+215(93%) 16231+PV=93%CK-15114(88%)129-PV=88%Total230130360Pre=64%普通医院院CK诊断心梗梗(CK<80=CK-)心梗无无心梗梗CK+215(93%) 248463+PV=46%CK-151822(88%)1837-PV=99%Total23020702300Pre=10%例4、患患病率对对预测值值的影响响(2)AFP诊断肝癌癌，灵敏敏度＝80％，，特异度度＝90％一般人群群肝癌非非肝癌AFP+8999910007+PV=0.08%AFP-28999189993Total1099990100000Pre=10/10万万例4、患患病率对对预测值值的影响响(3)AFP诊断肝癌癌，灵敏敏度＝80％，，特异度度＝90％HBsAg(+)人群群肝癌非非肝癌AFP+80999010070+PV=0.8%AFP-208991089930Total10099900100000Pre=100/10万例4、患患病率对对预测值值的影响响(4)AFP诊断肝癌癌，灵敏敏度＝80％，，特异度度＝90％HBsAg(+)＋＋年龄龄>40岁人群群肝癌非非肝癌AFP+800990010700+PV=7.48%AFP-200 8910089300Total1000 99000100000Pre=1000/10万例4、患患病率对对预测值值的影响响(5)AFP诊断肝癌癌，灵敏敏度＝80％，，特异度度＝90％HBsAg(+)＋＋年龄龄>40岁＋＋肝硬硬化人群群肝癌非非肝癌AFP+8000900017000+PV=47.06%AFP-20008100083000Total1000090000100000Pre=10000/10万万例5、阳阳性预测测值的计计算AFP诊断肝癌癌，灵敏敏度＝80％，，特异度度＝90％患病率＝＝10/10万万人肝癌非非肝癌AFP+8999910007+PV=0.08%AFP-28999189993Total1099990100000Pre=10/10万万患病率××灵敏度度+PV=患病率××灵敏度度＋(1-患病病率)(1－特特异度)评价诊断断试验的的指标(5)受试者工工作特性性曲线(ReceiverOperatorCharacteristicCurve,ROC曲线)ROC曲线是用用真阳性性率(灵灵敏度)和假阳阳性率(1-特特异度)作图所所得曲线线；表示灵敏敏度和特特异度之之间的关关系。例1、CK试验诊断断心肌梗梗死(灵灵敏度和和特异度度)心肌梗死死组CK水平无无心肌肌梗死组组35480084400740001536001932001391(42%)2801118133240129(99%)119200121160030120530215(93%)80168131540114(88%)262088230130CK诊断断心梗的的ROC曲线假阳性率率真阳性率率（灵敏敏度）CK和EKG诊诊断心梗梗ROC曲线比比较假阳性率率真阳性率率（灵敏敏度）ROC曲曲线的用用途用来决定定最佳临临界点;比较两种种或两种种以上诊诊断试验验的价值值.评价诊断断试验的的指标(6)似然比(Likelihoodratio,LR)试验阳性性结果的的似然比比系真阳阳性率和和假阳性性率之比比试验阴性性结果的的似然比比系假阴阴性率和和真阴性性率之比比评价诊断断试验的的各种指指标例6、监监护病房房CK诊断心梗梗(CK<80=CK-)心梗无无心梗梗CK+215(93.48%) 16(12.31%)231+LR=7.6CK-15(6.52%)114(87.69%)129-LR=0.07Total230130360似然比的的特点和和应用比灵敏度度和特异异度更稳稳定，不不受患病病率的影影响；用于估计计疾病概概率。基本概念念疾病概率率＝病人人/(病病人＋非非病人)=a/a+b疾病比率＝病病人/非病人人=a/b验前比＝验前前概率/(1-验前概率率)=(a/a+b)/[1-a/(a+b)]=a/b验后比＝验前前比×似然比比=a/b×LR=a1/b1验后概率＝验验后比/(1＋验后比)=(A/B)/(1+A/B)=A/A+B似然比应用举举例例7：某患者者女性45岁岁，胸痛就诊诊，患冠心病病概率为多少少？文献资料，患患病率1％若患者有典型型心绞痛，其其似然比=100验前比＝0.01/(1-0.01)＝0.01验后比＝0.01×100＝1验后概率＝1/(1+1)＝0.5＝50%若患者心电图图检查ST段压低2.2mm，其似然比＝11验后比 ＝验验前比×似然然比＝1×11＝11验后概率＝11/(1＋＋11)＝91％似然比的特点点和应用比灵敏度和特特异度更稳定定，不受患病病率的影响；；用于估计疾病病概率；更科学地描述述诊断试验似然比的计算算疾病非疾病试验+ a(a/a+c) b(b/b+d)+LR=Sen/(1-Spe)试验- c(c/a+c) d(d/b+d)-LR=(1-Sen)/SpeTotala+cb+da+b+c+dSen=灵敏度；Spe=特异度度，LR=似似然比似然比的计算算疾病非疾病试验+a(a/n1) b(b/n2)+LR=(a/n1)/(b/n2)试验+-c(c/n1) d(d/n2)+-LR=(c/n1)/(d/n2)试验-e(e/n1) f(f/n2)-LR=(e/n1)(f/n2)Totaln1=a+c+en2=b+d+f n1+n2=a+b+c+d+e+f似然比的计算算铁蛋白诊断缺缺铁性贫血金标准 骨髓髓活检铁蛋白 缺铁铁例数(%)非缺铁例例数(%)似然比>=10050(6) 1300(70)6/7045-9975(9) 400(22)9/2235-4435(4) 45(2)4/225-3460(7) 50(3)7/315-2465(8) 30(2)8/2<=14530(65) 20(1)65/1合计 815(100) 1845(100)似然比应用举举例一18岁女性性，其病史和和外周血检查查结果提示患患缺铁性贫血血可能性为20％。患者者测定铁蛋白白为40ug/ml。。似然比应用举举例铁蛋白 缺铁铁例数(%) 非缺铁铁例数(%)>=10050(6) 1300(70)45-9975(9) 400(22)试验- 35-4435(4)45(2)25-3460(7) 50(3)15-2465(8)35％30(2)99％-LR=0.35/0.99试验+ <=14 530(65)65％20(1)1％+LR=0.65/0.01合计 815(100) 1845(100)验前概率＝20％，验前前比＝0.2/(1-0.2)=1/4验后比＝验前前比×似然比比＝1/4××0.35＝＝0.0875验后概率＝0.0875/(1+0.0875)＝8％结论：铁蛋白白试验后，患患者缺铁性贫贫血可能性减减少似然比应用举举例铁蛋白 缺铁铁例数(%) 非缺铁铁例数(%)>=10050(6) 1300(70)LR=6/7045-9975(9) 400(22)LR=9/2235-4435(4) 45(2)LR=4/225-3460(7) 50(3)LR=7/315-2465(8) 30(2)LR=8/2<=14530(65) 20(1)LR=65/1合计 815(100) 1845(100)验前概率＝20％，验前前比＝0.2/(1-0.2)=1/4验后比＝验前前比×似然比比＝(1/4)×2＝0.50验后概率＝0.5/(1+0.5)＝33％结论：铁蛋白白试验后，患患者缺铁性贫贫血概率增加加似然比应用举举例例2.一一小孩发热39.30C以上，并有上上呼吸道感染染症状，诊为为病毒感染，，但WBC计数为22000。问患患者患隐匿性性菌血症的概概率？文献提供患隐隐匿性菌血症症WBC资料：灵敏度特特异度似似然比(+)似似然比(-)>=5000 100%7%1.10>=10000 92% 43%1.60.19>=15000 65% 77%2.80.45>=20000 38% 92%4.80.67>=25000 23% 97% 7.7 0.79似然比应用举举例病人比率非非病人比率似似然比(+)<500007 0/7=05000-100008 36 8/36=0.2210000-15000 273427/34=0.7915000-20000 271527/15=1.820000-25000 155 15/5=3>=25000 23323/3=7.7验前概率＝50％，验前比＝0.5/(1-0.5)=1验后比＝验前前比×似然比比＝1×3＝＝3验后概率＝3/(1+3)=75%似然比资料来来源文献资料临床试验资料料处理综合试验验结果验后比＝验前比×试试验1似然比比×试验2似似然比综合试验结果果处理举例35岁无症状状女性体检发发现运动试验验阳性(ST压低>=1mm)，应激试验同样样阳性，该女女性患冠心病病概率为多少少？文献资料：30-39女女性冠心病概概率0.3%，ST段压压低，LR1=5.9，，应激试验阳阳性LR2=5.7验前概率＝0.3％，验前比1＝3/997验后比1＝验验前比1×LR1＝(3/997)×5.9＝验前前比2验后比2＝验验前比2×LR2＝验前比1××LR1×LR2＝(3/997)×5.9×55.7=0.1验后概率＝0.1/(1+0.1)=9%Part3:诊断试验精确确性的评价指指标计量资料用标标准差异及变变异系数来表表示CV=SD/M计数资料用观观察符合率与与卡帕（Kappa））值表示–Kappa值是排除了机机遇一致率后后的观察一致致率Kappa值值计算甲、乙医生阅阅读同样100张胸部X线片的诊断一一致性甲医生肺门淋巴结核正常乙医生肺门淋巴结核46ab1056(r1)正常12cd3244(r2)58(c1)42(c2)观察一致率(po)=a+d/Npo=46+32/100=78%机遇一致率(pc)=((r1c1)/N+(r2c2)/N)/Npc=((5658)/100+(4442)/100)/100=51%非机遇一致率率=1-pc非机遇一致率率=100%-51%=49%实际一致率=po-pc实际一致率=78%-51%=27%Kappa值=po-pc/1-pcKappa值=27%/49%=0.55Kappa值值计算甲医生两次阅阅读同样100张胸部X线片的一致率率观察一致率(po)=a+d/Npo=69+19/100=88%机遇一致率(pc)=((r1c1)/N+(r2c2)/N)/Npc=((8070)/100+(2030)/100)/100=62%非机遇一致率率=1-pc非机遇一致率率=100%-62%=38%实际一致率=po-pc实际一致率=88%-62%=26%Kappa值=po-pc/1-pcKappa值=26%/38%=0.68第1次肺门淋巴结核正常第2次肺门淋巴结核69a

b1180(r1)正常1c

d1920(r2)70(c1)30(c2)100（N）Kappa值值计算简化公式N(a+d)-(r1c1+r2c2)Kappa=N2-(r1c1+r2c2)Kappa值值判断标准Kanidis和Koch提出判断标准准Kappa值一一致性性强度0弱弱0~0.2轻轻0.21~0.40尚尚好好0.41~0.60中中度度0.61~0.80高高度度0.81~1.00最最强强Part4：：提高高诊诊断断试试验验效效率率的的方方法法(1)诊断断试试验验：：心电电图图运运动动试试验验，，Sen=80%,Spe=74%人群群：：典型型心心绞绞痛痛的的老老年年人人(90%)+PV=97%胸痛痛性性质质待待查查的的中中年年人人(50%)+PV=75%情绪绪变变化化发发生生胸胸痛痛的的青青年年人人(10%)+PV=25%提高高诊诊断断试试验验效效率率的的方方法法(2)采用用联联合合试试验验的的方方法法平行行试试验验系列列试试验验平行行试试验验同时时做做几几个个试试验验，，任任何何一一个个阳阳性性即即定定为为阳阳性性，，全全阴阴性性方方定定为为阴阴性性。。提高高灵灵敏敏度度和和阴阴性性预预测测值值(漏漏诊诊减减少少，，误误诊诊增增加加)。。计算算：：灵敏敏度度＝＝试试验验A灵敏敏度度＋＋[(1－－试试验验A灵敏敏度度)××试试验验B灵敏敏度度]特异异度度＝＝试试验验A特异异度度××试试验验B特异异度度系列列试试验验同时时做做几几个个试试验验，，全全部部试试验验阳阳性性才才定定为为阳阳性性，，其其它它定定为为阴阴性性。。提高高特特异异度度和和阳阳性性预预测测值值(误误诊诊减减少少但但漏漏诊诊增增加加)。。计算算：：灵敏敏度度＝＝试试验验A灵敏敏度度××试试验验B灵敏敏度度特异异度度＝＝试试验验A特异异度度＋＋[(1-试试验验A特异异度度)××试试验验B特异异度度]平行行试试验验灵灵敏敏度度和和特特异异度度计计算算检查查结结果果肝肝癌癌非非肝肝癌癌AFP(+),BUS(+)641AFP(+),BUS(-)169AFP(-),BUS(+)169Sen=96%AFP(-),BUS(-)481Spe=81%合计计100100Sen=(64+16)+16=Sen1+(1-Sen1)××16/20=Sen1+(1-Sen1)××Sen2Spe=81=(81+9)-9=Spe1-(100-10)××9/90=Spe1-Spe1××(1-Spe2)=Spe1××Spe2系列列试试验验灵灵敏敏度度和和特特异异度度计计算算检查查结结果果肝肝癌癌非非肝肝癌癌AFP(+),BUS(+)641Sen=64%AFP(+),BUS(-)169Spe=99%AFP(-),BUS(+)169AFP(-),BUS(-)481合计计100100Part5:应用用诊诊断断试试验验：：科科学学性性评评价价(1)①试验验是是否否与与金金标标准准试试验验进进行行““盲盲法法””比比较较？？②是否否每每个个被被测测者者都都做做参参照照试试验验进进行行评评价价？？③所研研究究病病人人样样本本是是否否包包括括临临床床试试验验中中将将使使用用该该诊诊断断试试验验的的各各种种病病人人？？④诊断断试试验验的的精精确确性性(方方法法介介绍绍详详细细、、结结果果重重复复性性好好)应用用诊诊断断试试验验结结果果需需要要考考虑虑的的因因素素(2)我的病人人是否与与文献报报告相似似？治疗后何何时检测测，有无无其它影影响因素素能否提供供相关的的检查？？同位素、、粪便Hp抗原检测测检查能否否为病人人接受？？安全、无无创伤、、简便、、价廉(费用效效果比)应用证据据解决临临床问题题(3)①结果是否否适用并并可提供供给我自自己的病病人？②诊断试验验结果是是否改变变了对患患病率的的估计？？③诊断试验验结果是是否改变变了对病病人的处处理？治疗理论论临床问题题病例：一位30岁HIV阳性的男男子有干干咳、发发烧以及及缺氧症症状。X线胸片显显示有浸浸润发生生，其CD4计数为200，，怀疑是是肺孢子子虫型肺肺炎。一位医师师认为该该病人患患有此病病的可能能性是90％，，并计划划凭经验验进行治治疗(不不进行支支气管镜镜检查)。另一位医医师则认认为患此此病的可可能性仅仅为50％，她她认为应应进行支支气管镜镜检查。。提问：你如何解解决这个个分歧？？你是否会会建议进进行支气气管镜检检查或进进行经验验性治疗疗方案？？何种情况况进行支支气管镜镜检查是是合适的的？临床资料料－－HIV合并肺孢孢子虫型型肺炎即使治疗疗方案从从一开始始就是正正确的话话，死亡亡率仍有有10％％。如果果延误治治疗，其其死亡率率为40％。有30％％接受了了治疗的的病人出出现副作作用，而而其中3％的副副作用会会导致死死亡（即即由药物物引致的的死亡率率为1％％）该病支气管镜镜检查的灵敏度为95％％，特异度则亦为95％治疗理论论不要问：： 这个个试验有有多好？？问：这这个治治疗有多多好？治疗原则则：如果好处处多于坏坏处，进进行治疗疗试验原则则：如果有改改变处理理的潜在在可能的的话，则则进行试试验情况：不确诊病病例而只只有一种种试验可可用。不确诊病病例，而而有2种种或2种种以上的的试验可可用确诊疾病病(1)结果Disease疾病Treat治疗活活 死亡亡Present存在Yes80%20%Present存在No50% 50%Benefit收益：＝80％％－50％＝30％不确诊疾疾病(2)结果Disease疾病Treat治疗活活死死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent无No100%0%Absent无Yes90%10%收益BenefitforD+＝80%－50%=30%危害harmforD-＝100%－90%=10%患病率较较高时收益BenefitforD+＝80%－50%=30%危害harmforD-＝100%－90%=10%如果病人人患病可可能性为为90％％，你治治疗吗？？(假设设无试验验可用)Yes!Benefit=90%*30%=27%Harm=10%*10%=1%患病率较较低时收益BenefitforD+＝80%－50%=30%危害harmforD-＝100%－90%=10%如果病人人患病可可能性为为10％％，你治治疗吗？？(假设设无试验验可用)No!Benefit=10%*30%=3%Harm=90%*10%=9%治疗或行行动点(ATODDS)Prob*Benefit=(1-prob)*HarmProp/(1-prob)=Harm/benefit=ATODDSProp/(1-Prop)=10%/30%=ATODDSProp=25%不确诊疾疾病，但但有试验验可用(3)原则：只有在有有潜在可可能会改改变管理理的情况况下才试试验患病率较较低时假设已知知试验灵灵敏度为为90％％，特异异度为70％问题1如果病人人患病可可能性为为1％，，你试验验吗？Disease疾病Treat治疗活活死死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent无No100%0%Absent无Yes90%10%患病率较较低时－－No假设已知知试验灵灵敏度为为90％％，特异异度为70％问题1如果病人人患病可可能性为为1％，，你试验验吗？No!(Notest,Notreat)试验阳性性似然比比LR+＝＝90％％/(1-70%)=3验前比Pre-Odds=1/99验后比Post-Odds=(1/99)*3=3/99验后概率率Post-Prob=3/(3+99)%=3%患病率较较高时假设已知知试验灵灵敏度为为90％％，特异异度为70％问题2如果病人人患病可可能性为为90％％，你试试验吗？？Disease疾病Treat治疗活活死死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent无No100%0%Absent无Yes90%10%患病率较较高时－－No假设已知知试验灵灵敏度为为90％％，特异异度为70％问题2如果病人人患病可可能性为为90％％，你试试验吗？？No!(Notest,Buttreat)试验阴性性结果的的似然比比＝(1－90％)/70%=1/7验前比Pre-Odds=90/10验后比Post-Odds=(90/10)*(1/7)=9/7验后概率率Post-Prob=9/(7+9)%=56%诊断域值值在什么可可能之下下对疾病病仅观察察而不试试验，也也不治疗疗？诊断域值值ODDS*LR+＝ATODDS诊断域值值ODDS=ATODDS/LR+＝(1/3)/[(90%)/(1-70%)]=1/9诊断域值值prob=1/(1+9)=10%在什么可可能之上上对疾病病凭经验验作治疗疗，甚至至不作试试验？治疗域值值ODDS*LR-＝ATODDS治疗域值值ODDS=ATODDS/LR-＝(1/3)/[(1-90%)/70%]=7/3治疗域值值prob=7/(7+3)=70%治疗域值值ObserveTestTreat0% 10% ATODDS70%100%Obs/TestTest/Treat试验－治疗域域值示意图临床问题病例：一位30岁HIV阳性的男子有有干咳、发烧烧以及缺氧症症状。X线胸片显示有有浸润发生，，其CD4计数为200，怀疑是肺肺孢子虫型肺肺炎。一位医师认为为该病人患有有此病的可能能性是90％％，并计划凭凭经验进行治治疗(不进行行支气管镜检检查)。另一位医师则则认为患此病病的可能性仅仅为50％，，她认为应进进行支气管镜镜检查。提问：你如何解决这这个分歧？你是否会建议议进行支气管管镜检查或进进行经验性治治疗方案？何种情况进行行支气管镜检检查是合适的的？临床资料－－HIV合并肺孢子虫虫型肺炎即使治疗方案案从一开始就就是正确的话话，死亡率仍仍有10％。。如果延误治治疗，其死亡亡率为40％％。有30％接受受了治疗的病病人出现副作作用，而其中中3％的副作作用会导致死死亡（即由药药物引致的死死亡率为1％％）该病支气管镜检查查的灵敏度为95％，特异度则亦为95％％分析怀疑非孢子虫虫病有诊断试验可可用，Sen=95%,Spe=95%好处：40％％-10％＝＝30％坏处：1％行动点ATODDS：=1%/30%=1/30试验/治疗=ATODDS×LR-=(1/30)×(0.05/0.95)=38.7%是否否阳性 955阴性 5(5%) 95(95%)100 100诊断决策临床问题临床情景：男性38岁，，上腹痛一周周夜间明显，，既往有溃疡疡病史；胃镜证实球部部溃疡，Hp(+);一周三联(PPI+Amo+Clar)治疗结束。临床问题：Hp是否根除？－－如何为病人人选择合适的的诊断试验诊断决策三联抗Hp治疗的疗效为为90%，Hp的感染率在10%；溃疡复发后治治疗(包括处处理溃疡、溃溃疡并发症和和抗Hp治疗)查Hp是否根除，阳阳性采用四联联治疗阳性率*治疗疗费＋100％×检测费费＝阳性中复复发率×复发治疗费阳性率=检测费/治疗疗费(复发治治疗-阳性预预防治疗)小结：诊断试试验进行诊断试验验研究研究设计、金金标准、评价价指标阅读与评价诊诊断试验文献献科学性评价、、结果大小应用诊断试验验结果－循证证实践临床问题、证证据检索、证证据评价、应应用与后效评评价阅读和评价有有关诊断试验验的文献研究结果是否否真实？是否同参照标标准进行独立立的盲法比较较研究人群是否否包括临床上上试验该试验验的各种病人人所评价的试验验结果有没有有影响参照标标准检查的实实施诊断试验的方方法描述是否否详细，能否否重复研究结果是什什么？验前概率、似似然比、灵敏敏度、特异度度研究结果是否否有助于我的的病人能否改变我对对病人的治疗疗，最后给病病人获益循证实践－论论文THANKYOU9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Friday,January6,202310、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。17:30:5917:30:5917:301/6/20235:30:59PM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。1月-2317:30:5917:30Jan-2306-Jan-2312、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。17:30:5917:30:5917:30Friday,January6,202313、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。1月-231月-2317:30:5917:30:59January6,202314、他乡生白发发，旧国见青青山。。06一月20235:30:59下午17:30:591月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月235:30下下午1月-2317:30January6,202316、行动动出成成果，，工作作出财财富。。。2023/1/617:30:5917:30:5906Ja