急性心肌梗死伴室间隔穿孔病例护理查房

急性心肌梗死伴室间隔穿孔病例护理查房病史汇报5床，曹水芝，女性，82岁，农民，已婚，汉族，南通市通州区东社镇严北村十八组。患者因“胸痛6天，加重1天”于2014-2-0810：46平车入院

病史：患者6天来无明显诱因下出现胸骨后疼痛不适，较剧，为压榨性疼痛，阵发性发作，无反复嗳气，无胸骨后烧灼感，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无咳粉红色泡沫样痰，昨晚起胸痛加重，持续不能缓解，至我院急查心电图;窦性心律，急性下壁、前壁、右心室心肌梗死。心超：室间隔肌部缺损（近心尖部）。左室壁整体收缩活动降低。主动脉瓣瓣膜环钙化。轻度肺动脉高压伴三尖瓣中度关闭不全。左心舒张功能减退。既往史：患者既往有“胆石症，脑梗塞”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压，糖尿病”史。家族史：否认家族性及遗传性疾病史。入院查体：T36.5℃，P65次/分，R20次/分，BP120/70mmHg神志清，精神欠佳，面色稍白，呼吸平稳，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未见肿大，口唇无紫绀，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音及哮鸣音，心界稍左下扩张，心尖搏动点位于左锁骨中线第5肋间外0.3cm。心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛，肝脾未及肿大，双肾无叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，病理症均阴性。专科检查：2014-2-8心电图：急性下壁、前壁、右心室心肌梗死心超：室间隔肌部缺损（近心尖部）。左室壁整体收缩活动降低。主动脉瓣瓣膜环钙化。轻度肺动脉高压伴三尖瓣中度关闭不全。左心舒张功能减退。

CT：右侧胸膜肥厚，主动脉、两侧髂动脉及肠系膜上动脉硬化改变，肝内外胆管积气‘肝右叶囊性灶。实验室检查2014-2-8白蛋白188mg/L↓B型纳尿肽3860pg/mL↑肌酸激酶同工酶21.1ng/mL↑肌红蛋白368ng/mL↑肌钙蛋白Ⅰ9.78ng/mL↑2014-2-10肌酸激酶同工酶4.8ng/mL↑肌红蛋白204ng/mL↑肌钙蛋白Ⅰ2.45ng/mL↑B型纳尿肽1750pg/mL↑2014-2-11痰培养：白色念珠菌少量生长2014-2-13肌酸激酶同工酶2.6ng/mL↑肌红蛋白189ng/mL↑肌钙蛋白Ⅰ0.95ng/mL↑B型纳尿肽3770pg/mL↑2014-2-15尿素20.20nmol/L↑肌酐170.5℃umol/L↑2014-2-17B型纳尿肽2700pg/mL↑肌酸激酶同工酶2.4ng/mL肌红蛋白193ng/mL↑肌钙蛋白Ⅰ0.20ng/mL2014-2-19B型纳尿肽1880pg/mL↑病情变化2014-2-11患者进食后感恶心呕吐，纳差，眠欠佳，24小时小便量约630ml。给予抗凝稳定斑块，调节血脂，营养心肌，改善循环等对症治疗，继观。2014-2-15患者夜间感觉胸闷胸痛不适，加用硝酸甘油后好转，进食后仍感恶心呕吐，纳差，睡眠欠佳，小便量740ml。

2014-2-17患者夜间阵发胸痛数次，发作时全身皮肤紫绀，稍感胸闷，进食后恶心呕吐较前好转，纳差，睡眠欠佳，小便量约1100ml

。护理问题疼痛清理呼吸道低效排便形态改变体液过多有生命体征改变的可能知识缺乏护理诊断：疼痛相关因素：心肌缺血坏死护理目标：住院期间患者主诉疼痛减轻护理措施：⑴指导患者绝对卧床休息，饮食清淡⑵给予吸氧，氧流量2L/min，以增加心肌供氧⑶安慰患者，减轻其心理压力，耐心解释病情⑷建立静脉通路，采用留置针进行穿刺，便于抢救时各类急救药品及血液制品的快速输入，且利于防止药液外渗及反复穿刺造成血管破坏。并关注穿刺部位皮肤，班班交接。护理评价：患者主诉疼痛有所减轻

护理诊断：清理呼吸道低效相关因素：⑴心肌坏死物刺激迷走神经引起呕吐⑵组织灌注不足护理目标：住院期间患者主诉呕吐症状减轻或没有发生呕吐护理措施：⑴遵医嘱给予胃复安肌注⑵指导患者欲呕吐时头偏向一侧，以防呛咳，患者口腔内有呕吐物时及时清除。护理评价：患者诉呕吐好转护理诊断：排便形态改变相关因素：⑴进食少，纤维素摄入不足⑵活动少（卧床）、肠蠕动减慢有关护理目标：病人三天内便秘解除护理措施：⑴合理调整饮食，给予一定水分和富含粗纤维蔬菜⑵腹部按摩，促进肠蠕动⑶遵医嘱给予开塞露肛塞，以助排便⑷说服病人养成床上排便习惯，避免排便时过度用力⑸教给病人预防便秘的方法，如选择富含纤维素的食品、摄入足够的水分护理评价：病人便秘解除护理诊断：体液过多相关因素：心脏收缩力下降，心搏出量减少护理目标：患者出入量保持平衡护理措施：⑴准确记录24小时出入量⑵遵医嘱使用利尿剂，减轻心脏负担⑶密切关注补液速度护理评价：患者小便维持在1000ml护理诊断：有生命体征改变的可能相关因素：⑴紧张⑵心肌缺血致全身灌注不足⑶血管活性药物的使用护理目标：⑴生命体征得到及时有效的检测⑵血压在正常范围并且相对稳定护理措施：⑴给予心电监护⑵测量血压q1h⑶遵医嘱给予血管活性药物，严格按医嘱控制剂量⑷夜间多巡视病房关心病人的反应，倾听病人的主诉护理评价：患者住院期间血压控制在65～90/109～138mmHg，心率在57～80次/分讨论

护士长张云：这次我们一起学习了心梗伴室间隔缺损的病例，现在我们开始对以上病例进行进一步的学习。发生急性心肌梗死的基本病因是什么？孙淋湘：基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛所致）。造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧枝循环尚未充分建立，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。张云：急性心肌梗死诱因有哪些？张鑫：

1.管腔内血栓形成、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。

2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。

3.重体力活动、情绪激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。张云：值班时如果遇到突发急性心梗的病人，我们可以做些什么？杨红：

1）最短时间内测得生命体征，以提供医生初步判断有无心律失常、心衰或休克，有条件时最好记录心电图2)让患者绝对卧床休息3）遵医嘱让患者舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压＜90mmHg、心率＜50次/分或＞100次/分时不用）4）对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗，配合医生进行抢救。5）遵医嘱给予吸氧吸入。张云：急性心梗的临床表现有哪些？徐健悦：急性心梗的临床表现有：1、先兆50%--81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。

2、症状（1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌、颈部、背部放射而误诊为其他疾病。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。（2）全身症状：一般在疼痛发生后24—48h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、上腹胀痛。（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病1—2天，24h内最多见。（5）低血压和休克：疼痛发作期间血压下降常见，但未必是休克，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmhg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等，一般多发生在起病后数小时至1周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排量急剧下降所致。（6）心力衰竭：主要为急性做心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。张云：此患者的后期治疗方法有哪些？刘春燕：内科治疗三周到五周是VSR进行手术治疗的最佳时期，可