急性有机磷杀虫药中毒

概述我国急诊常见的危重症占急诊中毒的49.1%占中毒死亡的83.6%有机磷杀虫药特点

特点油状或结晶状色泽由蛋黄至棕色蒜味乳剂油剂粉剂有机磷杀虫药分类类型半数致死量有机磷杀虫药剧毒类<10ug/kg甲拌磷、内吸磷、对硫磷、丙氟磷、治螟磷、特普等高毒类10~100mg/kg甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏、氧乐果、马拉氧磷、速灭磷、水胺硫磷等中度毒类100~1000mg/kg乐果、乙硫磷、敌百虫、久效磷、除草磷、除线磷、乙酰甲胺磷等低毒类1000~5000mg/kg马拉硫磷、辛硫磷、四硫特普、氯硫磷、独效磷、矮形磷等中毒原因生产性中毒使用性中毒生活性中毒毒物的吸收、代谢及排出吸收途径胃肠道呼吸道皮肤和粘膜分布全身各器官，肝脏浓度最高其次肾、肺、脾，肌肉和脑最少。代谢和生物转化：主要在肝脏氧化反应：毒性增强水解：毒性降低排泄主要经肾脏，少量经肺。48小时可完全排尽，体内一般无蓄积胆碱酯酶真性：乙酰胆碱酯酶中枢神经系统灰质红细胞交感神经节运动终板假性：丁酰胆碱酯酶中枢神经系统白质血清肝脏肠粘膜下层腺体发病机制有机磷杀虫药乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶发病机制磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱蓄积胆碱能神经持续冲动毒蕈碱样烟碱样中枢神经系统症状临床表现有机磷中毒急性中毒（胆碱能危象）中间型综合征迟发性多发性神经病反跳局部损害急性中毒（胆碱能危象）毒蕈碱样症状：M样症状副交感神经末梢兴奋，平滑肌痉挛和腺体分泌增加：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁、多汗、全身湿冷、流泪、流涎、心跳减慢、瞳孔缩小（针尖样）、气道分泌物增加、支气管痉挛、肺水肿（严重时）急性中毒（胆碱能危象）烟碱样症状：N样症状乙酰受体胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积，持续刺激突出后膜上烟碱受体所致：颜面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌肌纤维颤动或强直性痉挛，伴全身紧缩和压迫感。后期肌力减退和瘫痪，严重时呼吸机麻痹，周围性呼吸衰竭。乙酰胆碱刺激交感神经，引起节后神经纤维末梢释放儿茶酚胺，引起血压升高心跳加快、心律失常急性中毒（胆碱能危象）中枢神经系统表现头晕、头痛、疲乏、烦躁不安、共济失调、谵妄、抽搐、昏迷迟发性多发性神经病（delayedpolyneuropathy）现象：少数患者在急性重度中毒症状消失后2-3周发生感觉型和运动型多发性神经病变，主要表现为肢体末端烧灼、疼痛、麻木及下肢无力、瘫痪、四肢肌肉萎缩等异常。原因：不是胆碱酯酶受抑制，而是有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE）并使其老化所致。中间型综合征（intermediatesyndromeIMS）——概念指急性有机磷杀虫药中毒所致的一组以肌无力为突出表现的综合征；发生时间介于胆碱能危象与迟发型神经病之间，故称为中间综合征。常发生于急性中毒后1-4日，个别第7日。中间型综合征（intermediatesyndromeIMS）表现：曲颈肌、四肢近端肌肉以及第3~7对和第9~12对脑神经所支配的部分肌肉肌力减退。累及呼吸肌时呼吸肌麻痹迅速进展为呼吸衰竭。原因：有机磷排除延迟、体内再分布、解毒药用量不足，胆碱酯酶长时间受抑制，突触间隙乙酰胆碱蓄积、持续刺激突触后膜上烟碱受体使之失敏、冲动传递受阻。反跳现象：乐果、马拉硫磷口服中毒，临床症状好转，达稳定期数天至一周后再次胆碱能危象、昏迷、肺水肿或突然死亡。原因：皮肤、毛发和胃肠道内残留的有机磷杀虫药被重新吸收、解毒药减量过快或停用等局部损害皮肤接触：过敏性皮炎、剥脱性皮炎。（敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷）溅入眼睛：结膜充血、瞳孔缩小。诊断有机磷杀虫药中毒接触史特征性临床表现血胆碱酯酶活力中毒程度分级轻度M样症状为主，胆碱酯酶活力50~70%。中度M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力30%~50%。重度M、N样症状，合并脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等，胆碱酯酶活力30%以下。急诊处理清除毒物特效解毒药对症治疗清除毒物常规处理洗胃导泻血液净化清除毒物常规处理1.脱离中毒现场。2.脱去污染衣物。3.肥皂水或清水清洗污染的皮肤、毛发、指甲。4.眼部污染时用2%碳酸氢钠或生理盐水清洗清除毒物洗胃清水、2%碳酸氢钠、1:5000高锰酸钾溶液。注意：敌百虫禁用碳酸氢钠（转化为敌敌畏），对硫磷禁用高锰酸钾（氧化为对氧磷）。清除毒物导泻洗胃后常用硫酸镁20~40g，溶于20ml，一次性口服，过30分钟可追加用药清除毒物血液净化血液灌流或血液灌流加血液透析,1~4天进行，每天一次，每次2~3小时特效解毒药乙酰胆碱胆碱酯酶复能剂阿托品长托宁特效解毒药早期足量联合重复胆碱酯酶复活剂

胆碱酯酶复活剂磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶胆碱酯酶复活剂有效解除烟碱样症状、迅速控制肌纤维颤动对胆碱酯酶复活剂效果不佳者，以抗胆碱药治疗为主或两药合用不能复活已经老化的胆碱酯酶，必须尽早用药胆碱酯酶复活剂

氯解磷定碘解磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷效果好对敌百虫、敌敌畏效果差对乐果、马拉硫磷基本无效双复磷对敌敌畏、敌百虫、的解毒效果明显好于碘解磷定抗胆碱药抗胆碱药（阿托品、长托宁）乙酰胆碱抗胆碱药——阿托品阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体（M受体）的作用，解除M样症状及呼吸中枢抑制不能阻断烟碱受体（N受体），对烟碱样症状和呼吸肌麻痹所致周围性呼吸衰竭无效对胆碱酯酶复活无帮助抗胆碱药——阿托品阿托品化瞳孔扩大口干、皮肤干燥、颜面潮红心率加快肺部啰音消失抗胆碱药——长托宁长托宁（盐酸戊乙奎醚，penehyclidinehydrochloride)新型抗胆碱药机理：拮抗中枢和外周M、N受体，主要作用于脑、腺体、平滑肌等部位M1、M3型受体，对心脏和神经元突触前膜M2型受体无明显作用抗胆碱药——长托宁（首选）拮抗腺体分泌、平滑肌痉挛等M样症状的效应更强抗胆碱药——长托宁（首选）较强的拮抗N受体作用，有效解除乙酰胆碱在横纹肌神经接头处过多蓄积所致肌纤维颤动或全身肌肉强直性痉挛，阿托品对N受体无作用抗胆碱药——长托宁（首选）中枢和外周双重抗胆碱效应，中枢作用强于外周抗胆碱药——长托宁（首选）不引起心动过速，避免诱发或加重心肌缺血抗胆碱药——长托宁（首选）半衰期长，无需频繁给药每次用药剂量小，中毒发生率低对症治疗——保护心、肺、脑保持呼吸道通畅氧疗机械通气肺水肿阿托品治疗为主休克血管活性药物脑水肿甘露醇糖皮质激素心律失常合适的抗心律失常药物血液净化血液灌流血液透析主要死因肺水肿呼吸衰竭休克脑水肿心跳骤停特效解毒药的用法药名用药阶段轻度中毒中度中毒重度中毒氯解磷定首剂0.5~0.75g,稀释后缓慢静注0.75~1.5g,稀释后缓慢静注1.5~2.0g，稀释后缓慢静注30~60分钟后视情况重复首次剂量的1/2以后必要时2小时后重复一次0.5g，稀释后缓慢静注，每2小时一次，共3次1.0g/h,静滴，6小时后可停药观察碘解磷定首剂0.4g,稀释后缓慢静注0.8~1.2g,稀释后缓慢静注1.0~1.6g,稀释后缓慢静注，30分钟后视情况重复0.6~0.8g以后必要时2小时后重复一次0.4~0.8g,稀释后缓慢静注，每2小时一次，共3次0.4g/h,静滴，6小时后可停药观察双复磷首剂0.125~0.25g,肌注0.5g,肌注或稀释后静注，2~3小时后可重复0.25g0.5~0.75g,稀释后静注，30分钟后可重复0.5g以后必要时2~3小时后重复一次0.25g,肌注，酌情用药1~3次0.25g,稀释后静注，每2~3小时一次，共2~3次特效解毒药的用法药名用药阶段轻度中毒中度中毒重度中毒阿托品开始2~4mg,皮下注射，每1~2小时一次首剂5~10mg,静注，随后1~2mg，静注，每30分钟一次首剂10~20mg,静注，随后2~5mg，静注，每10~30分钟一次阿托品化后0.5mg,皮下注射，每4~6小时一次0.5~1mg,皮下注射，每4