小儿常见发热出疹性疾病的诊断与治疗

小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊断与治疗湖南省儿童医院感染科李双杰概述发热出疹性疾病（RashandFeverIllness，RFIs）是指以出疹和发热为主要临床表现的疾病病因分类感染性:

病毒感染:麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道病毒感染(手足口病)

细菌感染:猩红热、败血症非感染性:

变态-免疫性疾病药物热血液病所致皮疹蚊虫叮咬等小儿发热出疹性疾病诊断要点流行病学史皮疹特点发热与皮疹关系

病原全身症状与其他特征皮疹特点发热与皮疹关系麻疹

麻疹病毒呼吸道卡他症状，结红色斑丘疹，自头面部至颈、躯发热3~4天后出疹，膜炎，发热第2~3天干、四肢，疹退后有色素沉着出疹期为发热的高峰期口腔黏膜斑及细小脱屑风疹

风疹病毒全身症状轻，耳后、枕面部至躯干、四肢，斑丘疹，疹发热半天至1天后出疹部淋巴结肿大并触痛间有正常皮肤，退疹后无色素沉

着及脱屑幼儿

人疱疹病一般情况好，高热时可红色细小密集斑丘疹，头面部颈高热3~5天，热退疹出急疹

毒6型有惊厥，耳后淋巴结可及躯干多见，四肢少，一天出肿大，常伴有轻度腹泻齐，次日开始消退猩红热

乙型溶血高热，中毒症状重，咽皮肤弥漫充血，上有密集针尖大发热1~2天后出疹，出

性链球菌峡炎，杨梅舌，环口苍小丘疹，持续2~3天后退疹，疹疹时高热白圈，扁桃体炎退后伴大片状脱皮手足

肠道病毒发热、口咽痛、流涎、手心、足底、殿部疱疹，不痛、发热时或热退后出疹口病拒食，疱疹性咽峡炎，不痒、不结痂、不留疤痕重症有脑炎、神经源性肺水肿药物疹原发病症状,皮疹痒感,发热多为原发病引起，服药史

摩擦及受压部位多，与用药有关，

斑丘疹、疱疹、猩红热样皮疹、

荨麻疹

小儿常见发热出疹性疾病鉴别要点麻疹黏膜斑水痘皮疹麻疹WHO估计，2000年全球约约有170万儿童死死于疫苗苗可预防防疾病，，其中77.7万（占46%）死于麻麻疹；2002年全球麻麻疹发病病3000万～4000万例，死死亡87.5万例；占占疫苗可可预防疾疾病的44%；占5岁以下儿儿童死亡亡原因的的第5位；目前麻疹疹仍是威威胁儿童童健康和和生命的的最主要要的传染染病之一一。WHO（日内瓦瓦）全球球目标-------消除麻疹疹麻疹被列列为继脊脊髓灰质质炎后下下一个拟拟在全球球消除的的传染病病到2010年，与2000年相比全全球麻疹疹死亡率率降低90％我国对此此作出承承诺：2012年实现消消除麻疹疹目标麻疹基因因结构模模式图基因组：：单链RNA,16000个核苷酸酸副黏液病病毒科，，麻疹病病毒属一个血清清型电镜下呈呈球形或或丝状，，直径：：150~300nm包膜有3种结构蛋蛋白H：血凝素素，识别别靶细胞胞受体，，促进黏黏附宿主主细胞M：基质蛋蛋白，与与组合病病毒成分分及病毒毒繁殖F：融合蛋蛋白：促促进病毒毒细胞与与宿主细细胞融合合麻疹病毒毒受体：：CD46，SLAM（信号淋淋巴激活活分子））麻疹病毒毒理化特特性抵抗力弱弱对热、紫紫外线及及一般消消毒剂敏敏感56℃，30min灭活耐寒、耐耐干燥室温下存存活数日日，-70℃℃保存活力力5年以上我国麻疹疹流行状状况发病率：：1949年前：5000/10万1949年：1432/10万1958~1959年：1354.74/10万60年代（66年推广麻麻疹减毒毒株）：638/10万70年代（74年实行程程序免疫疫）：226/10万80年代（84年按WHO计划免疫疫）：8.9/10万90年代~04年：5/10万05年：9.5/10万麻疹流行行病学传染源：：人类为麻麻疹病毒毒唯一宿宿主，急急性病患患者为最最重要传传染源，，发病前前2天（潜伏伏期末））至出疹疹后5天内具有有传染性性，前驱驱期传染染性最强强，无症症状携带带者及隐隐性感染染者传染染性较低低；传播途径径：呼吸道（（主要）），手污污染，间间接传播播人群易感感性：普遍易感感，主要要易感人人群6个月~5岁流行特征征：冬春季节节，各地地均有流流行，湖南长沙沙麻疹流流行情况况4552例2008年长沙麻麻疹发病病时间分分布图麻疹疫情情回升原原因分析析麻疹免疫疫空白：：成人麻疹疹、<8个月龄麻麻疹流动人口口增加麻疹强化化免疫落落实情况况麻疹病毒毒基因变变异麻疹病毒毒上呼吸道道（眼结结合膜、、鼻咽部部）上皮皮细胞内内病毒增增殖第1次病毒血血症（感感染后第第2~3天）病毒进入入全身单单核-吞噬细胞胞系统中中增殖第2次病毒血血症（感感染后5~7天）病毒播散散至全身身各组织织器官，，出现典典型临床床表现全身病毒毒量迅速速下降而而消失，，临床进进入恢复复期（感感染后第第15天）麻疹的发发病过程程示意图图临床表现现~~典型麻疹疹潜伏期：：大多为6~18天（平均均10天左右））前驱期（（也称出出疹前期期）：①发热；；②上呼呼吸道卡卡他症状状：③麻麻疹黏膜膜斑（Koplik斑）：出疹期：：发热后3~4天出现皮皮疹，先先于耳后后、发际际、渐及及额、面面、颈部部，自上上而下蔓蔓延至躯躯干、四四肢，最最后达手手掌与足足底。全身中毒毒症状加加重恢复期：：疹退后皮皮肤留有有棕色色色素沉着着伴糠麸麸样脱屑屑。临床表现现~~非典型麻疹轻型麻疹：：多见于有部部分免疫者者，主要特特点为一过过性低热，，轻度眼、、鼻卡他症症状，全身身情况良好好，可无麻麻疹黏膜斑斑，皮疹稀稀疏、色淡淡，消失快快，疹退后后无色素沉沉着及脱屑屑，无并发发症，常需需流行病学学资料和麻麻疹病毒血血清学检查查确诊。重型麻疹：：主要见于营营养不良、、免疫力低低下继发严严重感染者者。中毒症症状重。黑黑麻疹。常常并发重症症肺炎、呼呼吸功能不不全、心力力衰竭等并并发症。异型麻疹：：主要见于接接种过麻疹疹灭活疫苗苗而再次感感染麻疹野野病毒株者者。典型症症状是持续续高热、乏乏力、肌痛痛、头痛或或伴有四肢肢浮肿，皮皮疹不典型型，呈多样样性，出疹疹顺序可从从四肢远端端开始延及及躯干、面面部，易并并发肺炎。。确诊依赖赖麻疹病毒毒血清学检检查。临床表现~~非典型麻疹并发症肺炎：多种病原体体混合感染染如细菌、、病毒、支支原体等。。皮疹开始消消退而体温温持续不退退，咳嗽加加剧伴气促促，或体温温退后又复复上升，均均提示并发发肺炎。喉炎：主要表现声声音嘶哑、、犬吠样咳咳嗽，进食食呛咳吸气气性呼吸困困难与三凹凹征，严重重者因喉梗梗阻而窒息息死亡。心肌炎：2岁以下多见见脑炎：亚急性硬化化性全脑炎炎：是少见的麻麻疹远期并并发症，主主要为脑组组织慢性退退行性病变变。大多在在麻疹后2~17年后发病。。结核病恶化化营养不良与与维生素A缺乏症实验室检查查血常规多核巨细胞胞检查血清学检查查病原学检查查：病毒分离；；麻疹病毒毒抗原检测测；核酸检检测诊断疑似病例全身皮肤出出现红色斑斑丘疹发热(38℃或更高)咳嗽或上呼呼吸道卡他他症状，或或结合膜炎炎临床诊断病病例疑似病例，，加以下条条件之一者者：麻疹黏膜斑斑典型皮疹流行病学史史：与确诊诊麻疹的病病人有接触触史，潜伏伏期6～18天。确诊病例疑似病例加加实验室诊诊断炎一者者一个月内未未接种过麻麻疹减毒活活疫苗而在在血清中查查到麻疹lgM抗体；恢复期病人人血清中麻麻疹IgG抗体滴度比比急性期有有4倍或4倍以上升高高，或急性性期抗阴性而而恢复期抗抗体阳转；；从鼻咽部分分泌物或血血液中分离离到麻疹病病毒，或检检测到麻疹疹病毒核酸酸。治疗疗隔离：发现疑似或或诊断病例例，应立即即进行呼吸吸道隔离，，隔离期直直至出疹后后5天。并发肺肺炎者延长长隔离期至至出疹后10天。一般治疗：：卧床休息直直至体温正正常或至少少出疹后5天；保持室室内适当的的温度、湿湿度与空气气流通，避避免强光刺刺激，保持持皮肤、眼眼、鼻、口口腔清洁；；多饮水，，给予易消消化和营养养丰富的食食物。补充充维生素A20~40万单位，每每日1次口服，连连服2剂可减少并并发症的发发生，有利利于疾病的的恢复。对症处理：：退热；镇静静；止咳抗生素：并发症治疗疗肺炎：治疗同一般般肺炎，及及时进行病病原学检查查，根据药药敏结果选选择1~2种适当的抗抗生素静脉脉给药。喉炎增加室内湿湿度，超声声雾化吸入入，2~3次/d，1~2度喉梗阻者者，宜选择择抗生素、、糖皮质激激素静脉给给药。缺氧氧者及时供供氧，3度喉梗阻者者及时进行行气管插管管或气管切切开。心肌炎：使用大剂量量维生素C150~200mg/kg，5%葡萄糖水稀稀释为10%浓度，静脉脉滴注，或或静脉滴注注果糖二磷磷酸钠100~250mg/kg,口服辅酶Q10。出现心力力衰竭者应应尽早使用用毛花苷丙丙10ug/kg.次，4~6小时可重复复1次，第1天可重复2~3次，同时使使用利尿剂剂，重症者者可用肾上上腺皮质激激素，有循循环衰竭者者按休克处处理。麻疹脑炎：：处理基本同同乙型脑炎炎，主要采采用退热、、止痉，降降低颅高压压等。中药治疗邪犯肺卫（（疹前期、、初发期、、前驱期））：银翘散加减减：邪入肺胃（（发疹期、、见形期））：清解透表汤汤（经验方方）：或紫紫草红花饮饮阴津耗伤（（疹收期、、恢复期））：沙参麦冬汤汤对易感者的的应急措施施对病人周围围未发病的的易感人群群可实施麻麻疹减毒活活疫苗的应应急接种，，应急接种种覆盖面宜宜广，实施施时间要尽尽早，应在在接触病人人的3日内接种。。与病人密切接接触者中年幼幼、体弱或具具有麻疹减毒毒活疫苗接种种禁忌症者的的易感人群，，可注射含有有高价麻疹抗抗体的人丙种种(血浆或胎盘)球蛋白制剂作作被动免疫。。常用10％人血丙种球球蛋白，剂量量为0.2mL/kg体重，或人胎胎盘血丙种球球蛋白，剂量量为0.5mL/kg体重，采用肌肌肉注射。其其免疫作用一一般只能维持持2～4周。与病人密切接接触而未接种种过麻疹疫苗苗的易感儿童童应检疫21天。预防关键：对易感者接种种麻疹疫苗，，提高其免疫疫力措施：管理传染源：：早诊断、早报报告、早隔离离、早治疗切断传播途径径保护易感人群群主动免疫：接种麻疹疫苗苗：初种年龄龄：8个月；复种年龄：4~6个月（麻疹抗抗体阴性者））接种禁忌症：：妊娠、过敏敏、免疫功能能低下者（肿肿瘤、白血病病、使用免免疫抑制者及及放射治疗者者等）；活动动性结核应治治疗后再考虑虑接种；发热热及一般急、、慢性疾病者者；凡6周内接受过被被动免疫制剂剂者，应推迟迟3个月接种。被动免疫：体弱、患病、、妊娠妇女、、年幼等易感感者接触麻疹疹患者后，应应立即采用被被动免疫，在在接触病人5天内注射人血血丙种球蛋白白0.25ml/kg(3ml),免疫有效期3~8周。9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。1月-231月-23Saturday,January7,202310、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。20:00:5320:00:5320:001/7/20238:00:53PM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。1月-2320:00:5320:00Jan-2307-Jan-2312、故人江海海别，几度度隔山川。。。20:00:5320:00:5320:00Saturday,January7,202313、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。1月-231月-2320:00:5320:00:53January7,202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。07一一月月20238:00:53下下午午20:00:531月月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月238:00下下午1月-2320:00January7,202316、行动出出成果，，工作出出财富。。。2023/1/720:00:5320:00:5307January202317、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。8:00:53下下午8:00下下午20:00:531月-239、没有有失败败，只只有暂暂时停停止成成功！！。1月-231月-23Saturday,January7,202310、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。20:00:5320:00:5320:001/7/20238:00:53PM11、成功就是是日复一日日那一点点点小小努力力的积累。。。1月-2320:00:5320:00Jan-2307-Jan-2312、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆满满，，留留一一份份不不足足，，可可得得无无限限完完美美。。。。20:00:5320:00:5320:00Saturday,January7,202313、不知知香积积寺，，数里里入云云峰。。。1月-231月-2320:00:5320:00:53January7,202314、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。07一一月月20238:00:53下下午20:00:531月-2315、楚塞三湘湘接，荆门门九派通。。。。一月238:00下下午1月-2320:00January7,202316、少年十十五二十十时，步步行夺得得胡马骑骑。。2023/1/720:00:5320:00:5307January202317、空山新雨后后，天气晚来来秋。。8:00:53下午8:00下下午20:00:531月-239、杨柳柳散和和风，，青山山澹