NICOM在儿童脓毒性休克液体复苏的临床价值,儿科论文

NICOM在儿童脓毒性休克液体复苏的临床价值,儿科论文摘要：目的:讨论无创心排血量测量仪(NICOM)在儿童脓毒性休克早期液体复苏中的临床应用价值。方式方法:选取2022年2月2020年2月期间收住湖南省儿童医院PICU并确诊为脓毒性休克的患儿55例作为研究对象,随机分为对照组(n=27)和试验组(n=28)。所有患儿均给予ICON无创心排血量测量仪(NICOM)床旁监测心排血量(CO)、心脏指数(CI)、每搏量指数(SVI)、系统血管阻力指数(SVRI)、每博变异率(SVV)、射血分数(EF)、胸腔液体水平(TFC)及氧输送(DO2)等指标。两组患儿均按脓毒性休克指南进行治疗,试验组还根据NICOM动态监测指标指导液体量及血管活性药物的使用。比拟两组患儿的一般资料,治疗前后各项血流动力学指标的变化及两组患儿的预后。结果:(1)两组患儿年龄、性别,感染源、感染部位及感染指标,PCIS、SOFA评分均差异无统计学意义(P0.05),两组患儿均行机械通气,且机械通气参数比拟差异无统计学意义(P0.05),液体复苏后试验组氧合指数、ScvO2、血乳酸去除率较对照组明显增高,液体复苏量明显少于对照组(P0.05)。(2)两组患儿不同时间点比拟,治疗1h后:两组患儿的心率、血压、SVRI差异无统计学意义(P0.05),试验组CI、SVI较对照组明显增高(P0.05),SVV较对照组明显下降(P0.05),且试验组CO、CI、SVI、DO2及SVV较入院时明显改善,差异有统计学意义(P0.05);治疗6h后:两组患儿的心率、血压差异无统计学意义(P0.05),试验组CI、CO、SVI、DO2、SVRI较对照组明显增高(均P0.05),而SVV及TFC较对照组下降,差异有统计学意义(P0.05)。试验组SVV、EF、CI、SVI、CO、SVRI、DO2与入院时比拟差异有统计学意义(P0.05)。(3)两组患儿预后比拟发现试验组住院时间和住PICU时间、机械通气时间较对照组明显缩短,病死率及MODS发生率均明显低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。结论:NICOM动态监测血流动力学可指导脓毒性休克早期液体管理及血管活性药物的应用,缩短住院时间,降低病死率,改善预后,对脓毒性休克的救治具有指导意义,值得临床推广。本文关键词语：无创血流动力学;脓毒性休克;液体复苏;儿童;Abstract：Objective:Toexploretheclinicalvalueofnoninvasivecardiacoutputmonitoring(NICOM)inearlyfluidresuscitationinchildrenwithsepticshock.Methods:Atotalof55childrenwithsepticshockadmittedtoPICUdepartmentinHunanChildrensHospitalfromFebruary2022toFebruary2020wereenrolled.Theywererandomlypidedintocontrolgroup(n=27)andexperimentalgroup(n=28).Hemodynamicsparametersofallchildrenpre-(0hour),1hourand6hourpost-fluidtherapyweresupervisedbyICONnoninvasivecardiacoutputmonitoring(NICOM).Thehemodynamicsparametersincludedcardiacoutput(CO),cardiacindex(CI),strokevolumeindex(SVI),systemicvascularresistanceindex(SVRI),strokevolumevariation(SVV),ejectionfraction(EF),thoracicfluid(TFC)levelsandoxygentransport(DO2).Thechildreninbothgroupsweretreatedaccordingtothesepticshockguidelines,andtheexperimentalgroupwasalsoguidedbyNICOMdynamiclymonitoringforfluidvolumeandusingofvasoactivedrugs.Thegeneraldata,thechangesofhemodynamicindexesbeforeandaftertreatmentandtheprognosisofthetwogroupswerecompared.Results:(1)Therewasnodifferenceinage,gender,infectionsource,infectionsiteandinfectionindex,PCIS,SOFAscoresbetweenthetwogroups(P0.05).Bothgroupsreceivedmechanicalventilation,andthemechanicalventilationparameterswerenotstatisticallysignificant(P0.05),buttheamountoffluidresuscitationintheexperimentalgroupwassignificantlylessthanthatinthecontrolgroup(P0.05).(2)After1houroftreatment,therewasnosignificantdifferenceinHR,MAPandSVRIbetweenthetwogroups(P0.05).Comparedwiththecontrolgroup,CIandSVIincreasedsignificantlyintheexperimentalgroup,whileSVVdecreasedsignificantly.Inaddition,CO,CI,SVI,DO2andSVVintheexperimentalgroupweresignificantlyimprovedcomparedwithbeforetreatment(0h),whichwasstatisticallysignificant(P0.05).Aftertreatmentfor6h,therewasnosignificantdifferenceinHRandMAPbetweenthetwogroups(P0.05).Comparedwiththecontrolgroup,CI,CO,SVI,DO2andSVRIincreasedsignificantlyintheexperimentalgroup,theSVVandTFCgraduallydecreased,whichwasstatisticallysignificant(P0.05).TheSVV,EF,CI,SVI,CO,SVRI,DO2intheexperimentalgroupwasstatisticallysignificantcomparedwith0h(P0.05).(3)Comparedwiththecontrolgroup,thelengthofstayinhospitalandinPICU,durationofmechanicalventilationintheexperimentalgroupweresignificantlyshorterandtheincidenceofmortalityandMODSweresignificantlylower,whichwasstatisticallysignificance(P0.05).Conclusion:NICOMdynamichemodynamicsmonitoringcanguidetheearlyfluidmanagementofsepticshockandtheapplicationofvasoactivedrugs,shortenthelengthofhospitalstay,reducethemortalityrateandimprovetheprognosis.Keyword：noninvasivehemodynamicsmonitoring;septicshock;fluidresuscitation;children;儿童脓毒性休克是临床常见的急危重症,发病率高且死亡率也高[1],是ICU危重患者死亡的主要原因,早期积极有效的液体复苏是治疗脓毒性休克的关键[2],但当前液体复苏的目的较为广泛,盲目液体复苏易造成并发症的发生如肺水肿、心衰等。因而,科学有效的监测病情变化并及时调整治疗,对脓毒性休克的有效救治极其重要。近年脓毒症生存指南建议使用动态监测血流动力学来评估和预测脓毒性休克液体反响[3],进而优化液体管理。近年来微创和无创心功能监测仪逐步被应用于临床,传统的监测技术均为有创操作,技术要求高。而无创心排血量监测仪能够连续测量患者的心排血量,且是一种无创、易操作的仪器,可实时动态监测血流动力学变化。当前应用于指导儿童脓毒性休克液体复苏的报道较少。因而本研究应用无创血流动力学监测系统ICON无创心排血量监测仪(noninvasivecardiacoutputmonitoring,NICOM)实时监测脓毒性休克患儿,指导早期液体复苏及血管活性药物使用,讨论NICOM在儿童脓毒性休克液体复苏的临床应用价值。1、资料与方式方法1.1、临床资料收集2022-02-012020-02-01期间湖南省儿童医院PICU收治的55例脓毒性休克患儿,儿童脓毒性休克的诊断符合2021年儿童脓毒性休克诊治专家共鸣[4]的标准。排除标准:①未进行无创心排监测及无创心排监测指标数据不全的病例;②严重的瓣膜疾病及肺动脉高压者;③心脏疾病所致心功能不全者;④心律失常者。本研究已通过湖南省儿童医院医院伦理委员会的审核(批号:HCHLL-2022-19),且得到患儿家属的知情同意。1.2、分组及治疗所有患儿均根据2021版(儿童脓毒性休克诊治专家共鸣〕中的原则给予治疗,并给予ICON无创血流动力学监测。根据能否按NICOM监测血流动力学指标指导液体复苏将患儿随机分为试验组(n=28)和对照组(n=27)。试验组将SVV11%、CI2.7L/(minm2)[5]作为目的导向液体治疗目的,详细液体输注方案:当SVV11%,CI2.7L/(minm2)时,需快速补液,初次按20mL/kg,5～10min内快速输注生理盐水,最大量1h内60mL/(kgh);当CI2.7L/(minm2)、SVV11%时减缓或暂停输液,必要时予以血管活性药物去甲肾上腺素[0.05～1.00g/(kgmin)];当SVV11%,CI2.7L/(minm2)时,需快速补液;当CI2.7L/(minm2)、SVV11%时,减缓或暂停输液,需血管活性药物多巴酚丁胺[5～20g/(kgmin)]。对照组根据脓毒性休克指南进行液体复苏治疗,根据意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压,肺部听诊有无啰音,肝脏有无增大等,评估体循环灌注改善情况调整补液量、补液速度及使用血管活性药物。1.3、无创心排血量监测1.3.1、监测方式方法采用德国生产的ICON无创心排血量测量仪(电子心力测量法,ElectricalCardiometry)进行心功能的监测,采用放置在颈部和胸部的心电传感器对血流量、阻力、收缩性和液体量的进行连续性测量的方式方法。床旁监测心排量、心脏指数,胸腔液体水平等指标,检测经过由经过专门培训的人员操作。分别在额前、左侧胸锁乳突、心前区及左侧股外侧贴上专用电极片,监测并记录10项参数。1.3.2、监测指标①常规参数:心率(HR)、平均压(MAP);②泵功能:心排血量(CO)、心脏指数(CI)、每搏量指数(SVI);③后负荷:系统血管阻力指数(SVRI)、每博变异率(SVV);④心肌收缩力:射血分数(EF);⑤胸液水平:胸腔液体水平(TFC);⑥组织供氧:氧输送(DO2)。各项指标每5分钟监测一次,连续测量3次,取平均值。分别在入院时、治疗1h、治疗6h三个时间点进行NICOM监测血流动力学各指标。1.4、其他监测指标患儿年龄、性别,儿童危重病例评分(PCIS评分),序贯器官衰竭评分(SOFA评分),住院时间,住ICU时间,机械通气时间,氧合指数,乳酸去除率,输液量,病率及MODS发生率等。1.5、统计学方式方法利用Epidata3.0建立数据库录入数据,采用SPSS19.0软件行统计学分析,计量资料以x?s表示,计量资料如符合正态分布,采用独立样本t检验,配对t检验,如不符合正态分布或方差不齐采用kruskal-walliTest法(H检验),计数资料用百分比表示,采用2检验,P0.05为差异有统计学意义。2、结果2.1、试验组和对照组患儿一般资料比拟两组患儿年龄、性别,感染源、感染部位及感染指标,PCIS、SOFA评分均差异无统计学意义(P0.05),两组患儿均行机械通气,且机械通气参数比拟差异无统计学意义(P0.05)。见表1。表1两组患儿一般资料比拟2.2、两组患儿不同时间点血流动力学变化比拟治疗1h后,两组患儿的心率、血压、SVRI差异无统计学意义(P0.05),试验组CI、SVI较对照组明显增高,SVV较对照组明显下降,且试验组CO、CI、SVI、DO2及SVV较入院时明显改善,差异有统计学意义(P0.05);治疗6h后:两组患儿的心率、血压差异无统计学意义(P0.05),试验组CI、CO、SVI、DO2、SVRI较对照组明显增高,而SVV及TFC较对照组下降,差异有统计学意义(P0.05)。试验组SVV、EF、CI、SVI、CO、SVRI、DO2与入院时比拟差异有统计学意义(P0.05)。见表2。2.3、液体复苏后两组各项其他指标的变化液体复苏后试验组氧合指数、ScvO2、血乳酸去除率较对照组明显增高,但液体量及血乳酸水平较对照组明显减少,差异有统计学意义(P0.05),见表3。2.4、试验组和对照组患儿预后的比拟研究发现试验组住院时间和住ICU时间、机械通气时间较对照组明显缩短,病死率及MODS发生率均明显低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。见表4。表2两组患儿不同时间点血流动力学变化比拟x?s表3液体复苏后两组各项其他指标的比拟x?s注:乳酸去除率(%)=(初始血乳酸水平-复苏6h后血乳酸水平)初始血乳酸水平100%;ScvO2为中心静脉血氧饱和度;氧合指数=PaO2/FiO2。表4两组患儿预后的比拟3、讨论脓毒性休克(sepsisshock)是引起多器官功能障碍综合征(MODS)的重要诱因,亦是ICU危重患者死亡的主要原因,尽管近年来脓毒性休克病理生理机制的研究不断深切进入,但其治疗方面并未获得突破性进展,病死率仍高居不下[3]。早期有效的液体复苏是其治疗的关键[6,7]。当前指南中液体复苏的目的较为广泛,使得早期对血流动力学判定的精准度不够,液体复苏造成的并发症发生率也较高,液体过量可引起高血容量、糖原酶损伤和血管通透性增加致肺水肿或心衰,而液体缺乏可致低血容量和组织低灌注,且研究证实液体超负荷可延长患者的住院时间,增加发病率和病死率。因而,在液体管理中容量缺乏和过量之间的平衡是至关重要的[8]。而血流动力学监测是评估和预测休克患者容量和容量反响的核心内容。随着技术的发展和临床需求,传统的肺动脉漂浮导管、脉搏指示连续心排血量(PiCCO)等监测技术均为有创操作,并发症相对多,价格相对昂贵,技术要求高,限制了其在临床上的应用。因而,近年来无创心排血量监测仪(NICOM)在儿科临床上的应用备受青睐,能够连续测量患者的心排血量,且无创、便携、易操作,有广阔的应用前景[9,10]。NICOM在脓毒性休克中的应用价值也得以证实[1,11,12]。电子心力测量法(ICON)无创心排血量测量仪是利用电子心力测量法在胸电生物阻抗与心脏速率、收缩力、胸腔液体含量、射血前期和左心室射血分数相关测量变化方面的生理模型和方程[13]。使用NICOM对脓毒性休克患儿的前负荷、收缩力和后负荷进行半定量和定量评估,提供实时的动态监测心血管的血流动力学指导休克管理及血管活性药物使用,进而到达有效的治疗,改善预后[1,14]。研究证实ICON电子心力测量法是一种安全可靠、有效且无创的动态监测儿童心排血量的方式方法[15]。戴佳原等[16]比拟了NICOM与PiCCO监测脓毒性休克不同时间段CO、SV、SVRI、demax及心肌收缩力(ICON),发现差异有统计学意义,且demax及ICON具有相关性(r=0.879P0.05)。一项多中心研究分析(包括20项研究和624例患者),比拟了电子心力测量法与其他儿科非侵入性技术的CO测量精度,结果表示清楚电子心力测量法是提供最准确测量的设备[17]。每博输出量变异度(strokevolumevariation,SVV)是可预测心血管系统对液体负荷的反响效果,进而更准确地判定循环系统前负荷状态,是当前唯一能够无创监测血管内液体量的参数,反映血管内血容量充盈程度。临床上常被用来监测危重症病例的血管内容量状态,指导液体管理[18,19]。因SVV受潮气量、胸壁顺应性、呼气末正压(PEEP)等因素影响,因而本文所选患儿均行呼吸机辅助通气,且发现两组患儿PEEP、平均气道压、潮气量均差异无统计学意义(P0.05),避免了干扰因素对SVV水平准确性的影响。Yi等[18]进行meta分析证实无创监测SVV15%,预测液体复苏反响的敏感度为0.81(0.67～0.90),特异度为0.71(0.58～0.82),曲线下面积0.87,被以为具有良好的诊断准确性。本研究发现,经液体复苏后SVV水平较液体复苏前明显下降(P0.05),且明显低于对照组,与液体复苏后增加了有效循环血量有关,可准确地评估有效的液体复苏。CI是CO除以体外表积所得的数值,`心室率和SV为其2个重要的决定因素。因而,CI较其他心脏参数更能全面反响心脏功能,可用于不同体型患者进行心脏输出功能的客观比拟。正常儿童CI2L/(minm2)即可知足机体需求,当脓毒性休克时CI需3.3～6L/(minm2)才能维持足够的机体组织灌注[1]。既往研究证实ICON无创血流动力学监测对重症手足口病患儿的救治有指导意义,而且CI指标预测死亡的价值较好[20]。无创动态监测血流动力学监测证实SVV、CO和CI对预测液体负荷反响有意义[21]。Moon等[5]研究证实与MAP、HR相比,SVV、CI和SVI对液体负荷反响有较好的预测价值[SVV11%,CI2.7L/(minm2),SVI40mL/m2时曲线下面积分别为0.900、0.833、0.909;均P0.001]。本文应用NICOM动态监测CO、CI、SVI、SVRI、SVV、TFC等血流动力学变化,并根据SVV、CI及平均动脉压变化来指导液体量、液体速度及血管活性药物的应用,实时动态了解患儿心功能、外周阻力、全身氧运输及液体符合等情况。研究发现,两组患儿治疗前后的心率、血压均差异无统计学意义(P0.05),讲明单独根据临床变化并不能及时准确判定液体容量及容量反响性。研究发现液体复苏后试验组氧合指数、ScvO2、血乳酸去除率较对照组明显增高,治疗1h后:试验组CI、SVI较对照组明显增高,且试验组CO、CI、SVI、DO2及SVV较入院时明显改善,差异有统计学意义(P0.05);治疗6h后:试验组CI、CO、SVI、DO2、SVRI较对照组明显增高(P0.05)。试验组SVV、EF、CI、SVI、CO、SVRI、DO2与入院时比拟差异有统计学意义(P0.05)。证实了无创血流动力学监测可指导脓毒性休克的液体复苏,增加了心排血量和心脏前负荷,降低了外周血管阻力,组织灌注得到明显改善。氧输送(DO2)是反映循环血流量和组织灌注的重要指标,主要用于评估脓毒性休克患儿液体复苏后的效果。本研究发现,经液体复苏治疗后,DO2明显升高,改善了组织供氧。TFC作为容量标志物,可直接反映胸腔的积水状态,当液体超负荷引起肺水肿或心衰时,直接导致TFC水平上升。本研究发现试验组液体复苏量明显少于对照组,且经液体复苏后实验组TFC较对照组明显降低(P0.05),讲明试验组在NICOM指导下能更有效的增加心排血量和心脏前负荷,且不增加胸腔液体水平,避免了过度补液对机体心肺功能造成的危害。而且研究证实动态评估液体反响性可预防与液体超载相关的发病率和病死率、改善末端器官灌注[22]。本研究发现试验组住院时间和住ICU时间、机械通气时间较对照组明显缩短,病死率及MODS发生率均明显低于对照组,有统计学意义(P0.05),进一步证明实时有效的动态监测血流动力学指标可指导液体复苏和优化液体管理及预负荷[23,24],进而缩短住院时间及机械通气时间,减少并发症的发生,且降低病死率,改善预后。因而,无创心排血量监测是一种无创、具有高敏感度、高准确性、可连续、实时、快速,且操作简便的监测方式方法,可用于脓毒性休克血流动力学变化的动态监测,进而指导脓毒性休克的精准的液体复苏治疗,为心肺功能和液体容量反响性评估提供了可靠的根据,值得临床应用。本研究亦存在缺乏之处,①脓毒性休克患儿的病因不同、年龄不同,可能影响个体的心功能状态;②未进行液体容量负荷反响性监测,可能存在个体对液体复苏无反响;③本研究纳入病例数相对较少,需要大样本数据进一步验证本研究的结果。缺乏其他血流动力学监测方式方法做对照组。因而,当前NICOM技术在儿科患者应用的准确性和有效性有待于更深切进入的研究。以下为参考文献[1]FathiEM,NarchiH,ChedidF.Noninvasivehemodynamicmonitoringofsepticshockinchildren[J].WorldJMethodol,2021,8(1):1-8.[2]潘涛涛,李青,韦苏芹,等.早期目的导向治疗对脓毒性休克患者预后影响的荟萃分析[J].临床急诊杂志,2022,20(5):376-382.[3]RhodesA,EvansLE,AlhazzaniW,etal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock:2021[J].IntensiveCareMed,2021,43(3):304-377.[4]中华医学会儿科学分会急救学组,中华医学会急诊医学分会儿科学组,中国医师协会儿童重症医师分会.儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共鸣(2021版)[J].中国小儿急救医学,2021,22(11):739-743.[5]MoonEJ,LeeS,YiJW,etal.StrokeVolumeVariationandStrokeVolumeIndexCanPredictFluidResponsivenessafterMini-VolumeChallengeTestinPatientsUndergoingLaparoscopicCholecystectomy[J].Medicina(Kaunas),2022,56(1):3.[6]DaveC,ShenJ,ChaudhuriD,etal.DynamicAssessmentofFluidResponsivenessinSurgicalICUPatientsThroughStrokeVolumeVariationisAssociatedWithDecreasedLengthofStayandCosts:ASystematicReviewandMeta-Analysis[J].JIntensiveCareMed,2020,35(1):14-23.[7]中国医师协会急诊医师分会,中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2021)[J].临床急诊杂志,2021,19(9):567-588.[8]LeeJH,KimEH,JangYE,etal.Corrigendum:Fluidresponsivenessinthepediatricpopulation[J].KoreanJAnesthesiol,2022,72(6):624.[9]李静,许峰.儿童重症无创血流动力学监测[J].中华实用儿科临床杂志,2022,34(18):1368-1371.[10]ChaiyakulsilC,ChantraM,KatanyuwongP,etal.Comparisonofthreenon-invasivehemodynamicmonitoringmethodsincriticallyillchildren[J].PLoSOne,2021,13(6):e0199203.[11]SimmonsJ,VentetuoloCE.Cardiopulmonarymonitoringofshock[J].CurrOpinCritCare,2021,23(3):223-231.[12]RazaviA,NewthC,KhemaniRG,etal.Cardiacoutputandsystemicvascularresistance:Clinicalassessmentcomparedwithanoninvasiveobjectivemeasurementinchildrenwithshock[J].JCritCare,2021,39:6-10.[13]BendjelidK,MarxG,KieferN,etal.Performanceofanewpulsecontourmethodforcontinuouscardiacoutputmonitoring:validationincriticallyillpatients[J].BrJAnaesth,2020,111(4):573-579.[14]CotCJ,SuiJ,AndersonTA,etal.Continuousnoninvasivecardiacoutputinchildren:isthisthenextgenerationofoperatingroommonitors?Initialexperiencein402pediatricpatients[J].PaediatrAnaesth,2021,25(2):150-159.[15]NarulaJ,ChauhanS,RamakrishnanS,etal.ElectricalCardiometry:AReliableSolutiontoCardiacOutputEstimationinChildrenWithStructuralHeartDisease[J].JCardiothoracVascAnesth,2021,31(3):912-917.[16]戴佳原,李一伟,徐军,等.ICON无创心排血量监测在感染性休克患者中的准确性研究[J].中国急救医学,2021,38(1):63-66.[17]SuehiroK,JoostenA,MurphyLS,etal.Accuracyandprecisionofminimally-invasivecardiacoutputmonitoringinchildren:asystematicreviewandmeta-analys