医疗精神科护理查房参考范本

精神科护理查房精神科护理查房查房日期：一、一般资料：查房主持人：病历汇报人:科别： 病室：床号：住院号：患者姓名： 性别：年龄：5职业：退休民族：汉 籍贯：婚姻状况：未婚文化程度：宗教信仰：否认 病历叙述者：xxx（其兄）可靠程度：可靠入院方式：非自愿入院入院时间：病历记录时间：入院诊断：偏执型精神分裂症明确诊断：偏执型精神分裂症参与查房人员 ：xxx全体护理人员二、主观资料：简要病史主诉：凭空闻声、视物，疑心被害，自语、自笑 28年余现病史：病史不详，仅知患者于 1990年（26岁）与家人打麻将，输钱后与兄争吵，并摔碎厨房的酱油瓶，家人将其关入卧室后，踹坏屋门，家人无法护理，次日送入“ xxx”治疗，诊断：“精神分裂症”具体治疗不详。者间断出现自语、自笑， 手指在手心上写字， 冲动毁物、疑心被害，凭空看见回龙观医院大夫来往自己头上打针，让其脑袋上长瘤，往身上喷铁屑等症状 28年，曾先后 5次住“xxx医院3次“xx医院”治疗，均诊断为“神分裂症”，先后服用氟哌啶醇、氯氮平、利培酮片等药物治疗，均好转出院。出院后患者拒服药，病情波动明显，末次出院时间为 2014年1月7日，因“xx医院”拆迁，转入我院治疗，后逐渐将药物调整为氯氮平片，培酮口崩片治疗，因我院医保实时结算，办理周转手续，入院治疗。既往史：患者在外院多次测血糖 >11.1mmol/L诊断Ⅱ型糖尿病（具体不详）现服用盐酸二甲双胍， 半片3次/日降糖治疗，近期复查空腹、餐后 2小时血糖均控制在正常范围内。患者在外院多次测胆固醇 >6.5mmol/L，诊断为高脂血症，经改善生活方式、血脂康胶囊降脂治疗，现血脂正常。患者住我院期间曾出现大便干燥，排便不畅，诊断便秘，经改善生活方式、便通胶囊、芪蓉口服液等治疗，现无便秘。患者住我院期间行骨密度监测示骨量减少，经金天格胶囊强骨治疗，现骨量基本恢复正常。否认高血压病史， 否认昏迷抽搐史，否认精神活性物质依赖史， 否认冠心病史，否认肾病史，否认肝炎病史及其密切接触史，否认结核病史及其密切接触史，否认外伤史，否认血制品输注史，预防接种史按计划进行。个人史：原籍出生，胞 4行足月顺产，母孕期健康，婴幼儿期生长正常，适龄上学，成绩一般，顺读至高毕业，考入 xxx大学后成绩渐差，大三时自行退学，待业 1年余，后至现单位工作，能力一般，与同事关系一般。吸烟史 30余年，原烟量 20只/日，现烟量 6只/日，否认饮酒史，否认外地久居史，否认血吸虫病疫水接触史，否认地方病或传染病流行区居住史，否认毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活规律，否认缺乏体力活动等不健康生活习惯，否认冶游史，否认性病史。婚育史：未婚、未育否认家族性遗传病、传染病史，否认冠心病早发家族史，否认高血压家族史，否认糖尿病家族史。否认其他躯体疾病遗传史。过敏史：否认食物，药物及其它物质过敏史既往生活状况：饮食：一日三餐，荤素搭配，主食四两，菜适量。饮水每日 2000ml，以白开水为睡眠：每日睡眠 8小时，夜尿 2-3次，晨起精神好，午睡 2小时排泄：大便每 2-3天一次，黄色成形软便，无排便困难小便每日 5-6次，黄色澄清尿，无尿急，尿频，尿痛现生活状况： 无明显改变自理程度：完全自理心理社会情况：病前性格：内向，孤僻，胆小，固执，不合群，无知心朋友精神状况：神清，定向力完整，焦虑对疾病认识： 了解□ 不了解□ 部分了解□ 完全了解□ 希望了解□ 不希望了解■对健康问题的认识和理解： 患者认为能出院生活，就是健应对能力：遇小事，大事均自己解决。周围环境人际关系： 居住环境平房，环境一般，离医院近，与亲戚邻里关系差，不走动其他：公费医疗，无经济负担三、客观资料：目前治疗：盐酸二甲双胍片250mgTid利培酮口腔崩解片氯氮平片2mg200mgBidBid口服胆宁片5粒Tid艾司唑仑1mgQn头孢拉定胶囊0.5gTid甲硝唑维 B6片0.4gTid药物不良反应： 无■ /有□身体评估：T:36.4℃P:80次/分R:18次/分BP:130/80mmHg体重：65kg身高：178cm其他：辅助检查 (以阳性结果为主 )：异常化验值： 1.31 生化1-7：谷丙转氨酶（ 7U/L ↓ （9-50U/L）谷草转氨酶（ 9U/L ↓ （15-40U/L）钾（5.61mmol/L ↑ （3.5-5.3mmol/L 1-31 尿常规： 酮体（KET） 1+尿蛋白（PRO） 1+1.31 血常规：嗜碱性粒细胞百分数（ Baso%） 1.1↑ （0-1）近期病情变化：患者意识清晰，定向力完整，简单问题尚切题，深入交谈明显思维松散，目前未引出幻觉。 1.30巡视病房时发现患者左面颊局部肿胀，询问下诉自昨夜起疼痛、无发热、无破溃渗出，于口腔科会诊诊断为左下第 6齿慢性尖周炎急性发作，建议牙体治疗（RCT但患者不配合，无法进行。查房目的：了解患者近期病情变化，由于近期情绪不太稳定，有暴力行为危险的可能，需各班协调，共同看护，严防意外并给予患者心理与心理护理的支持。 1.病人不发生暴力行为。 2.病人表现出良好的自控力 3.病人日常活不被妄想所困扰护理诊断及护理措施：时间 护理诊断及依据 护理目标 护理措施 评价 实施者20181-30

对自己或对他人与幻觉、妄想支配有关。依据：1.说话充满敌意口腔科治疗不配为为的病史

良好的自控力自伤，伤人和毁物行为

性原因，危险程度及概率。观察的病室内，有人监护。检查，清除危险物品。对患者态度和蔼、耐心， 满足者的合理要求。教会患者当情绪激动时， 主动求医护人员的帮助。向患者讲解危险行为可能导致的后果，并使患者知晓本人应对其后果负责。交给患者控制和转移激动情绪的方法。下。必要时给予暂时性保护

2018-2-7目标实现：为时间 护理诊断与依据 护理目标 护理措施 评价 实施者20181-31

疼痛：与根尖周炎急性发作有关患者48h患者48h内主诉疼痛3．加强巡视，经常询问患者目标完全实现：减轻不适主诉4．医护操作集中进行，动作患者48h诉疼痛减轻轻柔。5.必要时遵医嘱给予镇痛药

评估患者疼痛的具体部位

2018-2-1时间 护理诊断与依据 护理目标 护理措施 评价 实施者及规律。的语言，行为，表情等。主动接触病人，了解病人的心理活动和潜意识境界。20181-30

思维过程改变：妄想与思维障碍有关依据：凭空看见是xxx医院大夫来往自己头上打针、认为是其让其脑袋上长瘤、往身上喷铁屑，认为牙痛是xxx

受偏差妄想所困扰

用反应模式。动，以分散注意力。但病情稳定时，可试着与病人讨论其妄想内容在生活上带来的困扰。帮助病人发展正向积极的人生观，价值观，指导病人进行自我控制，自我中断和自我对抗。考与现实之间的差异。纳。

2018-2-7病人能表达内心感受病人还是不能澄清其思维偏差病人日常生活妄想所困扰有所减轻时间 护理诊断与依据 护理目标 护理措施 评价 实施者20182-1

pc：粒细胞减少缺乏症依据：患者长期服用氯氮平片

患者住院期间因服药出现并发症时，能早发现并及时处理

应的评估后的细微变化严密观察患者的体温变化，发生患者粒细胞变化严密观察病情变化，增强风险意识，如出现头昏、乏力、嗜睡、口范于未然轻症处理，一旦粒细胞出现轻度用促骨髓造血药物高患者提抗力

2018-2-7目标实现：患者目前未出现粒细胞减少或缺乏症时间 护理诊断与依据 护理目标 护理措施 评价 实施者20182-1

知识缺乏：缺乏对牙根炎根尖周炎认识依据：患者主诉根尖周炎是由回龙观院长导致的，不知道什么是牙根炎

患者能够了解根尖周炎发病原因，治疗方法

能力及文化水平选择有效的教授方法提供适合患者接受能力的学习资料和方法如问答式，讨论， 画册3.收集患者的反馈，倾听患者复述所学内容，减少或排除学习的障碍4.经常与患者沟通，解决患者的疑问。

2018-2-7目标完全实现：患者了解根尖周炎的发病原因，治疗方法精神科护理查房精神科护理查房查房结果评价：,卫生管理制度1 总则1.1 为了加强公司的环境卫生管理，创造一个整洁、文明、温馨的购物、办公环境，根据《公共场所卫生管理条例》的要求，特制定本制度。1.2 集团公司的卫生管理部门设在企管部，并负责将集团公司的卫生区域详细划分到各部室，各分公司所辖区域卫生由分公司客服部负责划分，确保无遗漏。2 卫生标准2.1 室内卫生标准2.1.1 地面、墙面：无灰尘、无纸屑、无痰迹、无泡泡糖等粘合物、无积水，墙角无灰吊、无蜘蛛网。2.1.2 门、窗、玻璃、镜子、柱子、电梯、楼梯、灯具等，做到明亮、无灰尘、无污迹、无粘合物，特别是玻璃，要求两面明亮。2.1.3 柜台、货架：清洁干净，货架、柜台底层及周围无乱堆乱放现象、无灰尘、无粘合物，货架顶部、背部和底部干净，不存放杂物和私人物品。2.1.4 购物车（筐）、直接接触食品的售货工具（包括刀、叉等）：做到内外洁净，无污垢和粘合物等。购物车（筐）要求每天营业前简单清理，周五全面清理消毒；售货工具要求每天消毒，并做好记录。2.1.5 商品及包装：商品及外包装清洁无灰尘（外包装破损的或破旧的不得陈列）。2.1.6 收款台、服务台、办公橱、存包柜：保持清洁、无灰尘，台面和侧面无灰尘、无灰吊和蜘蛛网。桌面上不得乱贴、乱画、乱堆放物品，用具摆放有序且干净，除当班的购物小票收款联外，其它单据不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶内外干净，要求营业时间随时清理，不得溢出，每天下班前彻底清理，不得留有垃圾过夜。2.1.8 窗帘：定期进行清理，要求干净、无污渍。2.1.9 吊饰：屋顶的吊饰要求无灰尘、无蜘蛛网，短期内不适用的吊饰及时清理彻底。2.1.10 内、外仓库：半年彻底清理一次，无垃圾、无积尘、无蜘蛛网等。2.1.11 室内其他附属物及工作用具均以整洁为准，要求无灰尘、无粘合物等污垢。2.2 室外卫生标准2.2.1 门前卫生：地面每天班前清理，平时每一小时清理一次，每周四营业结束后有条件的用水冲洗地面（冬季可根据情况适当清理），墙面干净且无乱贴乱画。2.2.2 院落卫生：院内地面卫生全天保洁，果皮箱、消防器械、护栏及配电箱等设施每周清理干净。垃圾池周边卫生清理彻底，不得有垃圾溢出。2.2.3 绿化区卫生：做到无杂物、无纸屑、无塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室内和门前院落等区域卫生：每天营业前提前10分钟把所管辖区域内卫生清理完毕，营业期间随时保洁。下班后5-10分钟清理桌面及卫生区域。3.2 绿化区卫生：每周彻底清理一遍，随时保持清洁无垃圾。4 管理考核4.1 实行百分制考核，每月一次（四个分公司由客服部分别考核、集团职能部室由企管部统一考核）。不符合卫生标准的，超市内每处扣0.5分，超市外每处扣1分。4.2 集团坚持定期检查和不定期抽查的方式监督各分公司、部门的卫生工作。每周五为卫生检查日，集团检查结果考核至各分公司，各分公司客服部的检查结果考核至各部门。4.3 集团公司每年不定期组织卫生大检查活动，活动期间的考核以通知为准。查房日期：一、一般资料：查房主持人：病历汇报人:科别： 病室：床号：住院号：患者姓名： 性别：年龄：5职业：退休民族：汉 籍贯：婚姻状况：未婚文化程度：宗教信仰：否认 病历叙述者：xxx（其兄）可靠程度：可靠入院方式：非自愿入院入院时间：病历记录时间：入院诊断：偏执型精神分裂症明确诊断：偏执型精神分裂症参与查房人员 ：xxx全体护理人员二、主观资料：简要病史主诉：凭空闻声、视物，疑心被害，自语、自笑 28年余现病史：病史不详，仅知患者于 1990年（26岁）与家人打麻将，输钱后与兄争吵，并摔碎厨房的酱油瓶，家人将其关入卧室后，踹坏屋门，家人无法护理，次日送入“ xxx”治疗，诊断：“精神分裂症”具体治疗不详。者间断出现自语、自笑， 手指在手心上写字， 冲动毁物、疑心被害，凭空看见回龙观医院大夫来往自己头上打针，让其脑袋上长瘤，往身上喷铁屑等症状 28年，曾先后 5次住“xxx医院3次“xx医院”治疗，均诊断为“神分裂症”，先后服用氟哌啶醇、氯氮平、利培酮片等药物治疗，均好转出院。出院后患者拒服药，病情波动明显，末次出院时间为 2014年1月7日，因“xx医院”拆迁，转入我院治疗，后逐渐将药物调整为氯氮平片，培酮口崩片治疗，因我院医保实时结算，办理周转手续，入院治疗。既往史：患者在外院多次测血糖 >11.1mmol/L诊断Ⅱ型糖尿病（具体不详）现服用盐酸二甲双胍， 半片3次/日降糖治疗，近期复查空腹、餐后 2小时血糖均控制在正常范围内。患者在外院多次测胆固醇 >6.5mmol/L，诊断为高脂血症，经改善生活方式、血脂康胶囊降脂治疗，现血脂正常。患者住我院期间曾出现大便干燥，排便不畅，诊断便秘，经改善生活方式、便通胶囊、芪蓉口服液等治疗，现无便秘。患者住我院期间行骨密度监测示骨量减少，经金天格胶囊强骨治疗，现骨量基本恢复正常。否认高血压病史， 否认昏迷抽搐史，否认精神活性物质依赖史， 否认冠心病史，否认肾病史，否认肝炎病史及其密切接触史，否认结核病史及其密切接触史，否认外伤史，否认血制品输注史，预防接种史按计划进行。个人史：原籍出生，胞 4行足月顺产，母孕期健康，婴幼儿期生长正常，适龄上学，成绩一般，顺读至高毕业，考入 xxx大学后成绩渐差，大三时自行退学，待业 1年余，后至现单位工作，能力一般，与同事关系一般。吸烟史 30余年，原烟量 20只/日，现烟量 6只/日，否认饮酒史，否认外地久居史，否认血吸虫病疫水接触史，否认地方病或传染病流行区居住史，否认毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活规律，否认缺乏体力活动等不健康生活习惯，否认冶游史，否认性病史。婚育史：未婚、未育否认家族性遗传病、传染病史，否认冠心病早发家族史，否认高血压家族史，否认糖尿病家族史。否认其他躯体疾病遗传史。过敏史：否认食物，药物及其它物质过敏史既往生活状况：饮食：一日三餐，荤素搭配，主食四两，菜适量。饮水每日 2000ml，以白开水为睡眠：每日睡眠 8小时，夜尿 2-3次，晨起精神好，午睡 2小时排泄：大便每 2-3天一次，黄色成形软便，无排便困难小便每日 5-6次，黄色澄清尿，无尿急，尿频，尿痛现生活状况： 无明显改变自理程度：完全自理心理社会情况：病前性格：内向，孤僻，胆小，固执，不合群，无知心朋友精神状况：神清，定向力完整，焦虑对疾病认识： 了解□ 不了解□ 部分了解□ 完全了解□ 希望了解□ 不希望了解■对健康问题的认识和理解： 患者认为能出院生活，就是健应对能力：遇小事，大事均自己解决。周围环境人际关系： 居住环境平房，环境一般，离医院近，与亲戚邻里关系差，不走动其他：公费医疗，无经济负担三、客观资料：目前治疗：盐酸二甲双胍片250mgTid利培酮口腔崩解片氯氮平片2mg200mgBidBid口服胆宁片5粒Tid艾司唑仑1mgQn头孢拉定胶囊0.5gTid甲硝唑维 B6片0.4gTid药物不良反应： 无■ /有□身体评估：T:36.4℃P:80次/分R:18次/分BP:130/80mmHg体重：65kg身高：178cm其他：辅助检查 (以阳性结果为主 )：异常化验值： 1.31 生化1-7：谷丙转氨酶（ 7U/L ↓ （9-50U/L）谷草转氨酶（ 9U/L ↓ （15-40U/L）钾（5.61mmol/L ↑ （3.5-5.3mmol/L 1-31 尿常规： 酮体（KET） 1+尿蛋白（PRO） 1+1.31 血常规：嗜碱性粒细胞百分数（ Baso%） 1.1↑ （0-1）近期病情变化：患者意识清晰，定向力完整，简单问题尚切题，深入交谈明显思维松散，目前未引出幻觉。 1.30巡视病房时发现患者左面颊局部肿胀，询问下诉自昨夜起疼痛、无发热、无破溃渗出，于口腔科会诊诊断为左下第 6齿慢性尖周炎急性发作，建议牙体治疗（RCT但患者不配合，无法进行。查房目的：了解患者近期病情变化，由于近期情绪不太稳定，有暴力行为危险的可能，需各班协调，共同看护，严防意外并给予患者心理与心理护理的支持。 1.病人不发生暴力行为。 2.病人表现出良好的自控力 3.病人日常活不被妄想所困扰护理诊断及护理措施：时间 护理诊断及依据 护理目标 护理措施 评价 实施者20181-30

对自己或对他人与幻觉、妄想支配有关。依据：1.说话充满敌意口腔科治疗不配为为的病史

良好的自控力自伤，伤人和毁物行为

性原因，危险程度及概率。观察的病室内，有人监护。检查，清除危险物品。对患者态度和蔼、耐心， 满足者的合理要求。教会患者当情绪激动时， 主动求医护人员的帮助。向患者讲解危险行为可能导致的后果，并使患者知晓本人应对其后果负责。交给患者控制和转移激动情绪的方法。下。必要时给予暂时性保护

2018-2-7目标实现：为时间 护理诊断与依据 护理目标 护理措施 评价 实施者20181-31

疼痛：与根尖周炎急性发作有关患者48h患者48h内主诉疼痛3．加强巡视，经常询问患者目标完全实现：减轻不适主诉4．医护操作集中进行，动作患者48h诉疼痛减轻轻柔。5.必要时遵医嘱给予镇痛药

评估患者疼痛的具体部位

2018-2-1时间 护理诊断与依据 护理目标 护理措施 评价 实施者及规律。的语言，行为，表情等。主动接触病人，了解病人的心理活动和潜意识境界。20181-30

思维过程改变：妄想与思维障碍有关依据：凭空看见是xxx医院大夫来往自己头上打针、认为是其让其脑袋上长瘤、往身上喷铁屑，认为牙痛是xxx

受偏差妄想所困扰

用反应模式。动，以分散注意力。但病情稳定时，可试着与病人讨论其妄想内容在生活上带来的困扰。帮助病人发展正向积极的人生观，价值观，指导病人进行自我控制，自我中断和自我对抗。考与现实之间的差异。纳。

2018-2-7病人能表达内心感受病人还是不能澄清其思维偏差病人日常生活妄想所困扰有所减轻时间 护理诊断与依据 护理目标 护理措施 评价 实施者20182-1

pc：粒细胞减少缺乏症依据：患者长期服用氯氮平片

患者住院期间因服药出现并发症时，能早发现并及时处理

应的评估后的细微变化严密观察患者的体温变化，发生患者粒细胞变化严密观察病情变化，增强风险意识，如出现头昏、乏力、嗜睡、口范于未然轻症处理，一旦粒细胞出现轻度用促骨髓造血药物高患者提抗力

2018-2-7目标实现：患者目前未出现粒细胞减少或缺乏症时间 护理诊断与依据 护理目标 护理措施 评价 实施者20182-1

知识缺乏：缺乏对牙根炎根尖周炎认识依据：患者主诉根尖周炎是由回龙观院长导致的，不知道什么是牙根炎

患者能够了解根尖周炎发病原因，治疗方法

能力及文化水平选择有效的教授方法提供适合患者接受能力的学习资料和方法如问答式，讨论， 画册3.收集患者的反馈，倾听患者复述所学内容，减少或排除学习的障碍4.经常与患者沟通，解决患者的疑问。

2018-2-7目标完全实现：患者了解根尖周炎的发病原因，治疗方法查房结果评价：,卫生管理制度1 总则1.1 为了加强公司的环境卫生管理，创造一个整洁、文明、温馨的购物、办公环境，根据《公共场所卫生管理条例》的要求，特制定本制度。1.2 集团公司的卫生管理部门设在企管部，并负责将集团公司的卫生区域详细划分到各部室，各分公司所辖区域卫生由分公司客服部负责划分，确保无遗漏。2 卫生标准2.1 室内卫生标准2.1.1 地面、墙面：无灰尘、无纸屑、无痰迹、无泡泡糖等粘合物、无积水，墙角无灰吊、无蜘蛛网。2.1.2 门、窗、玻璃、镜子、柱子、电梯、楼梯、灯具等，做到明亮、无灰尘、无污迹、无粘合物，特别是玻璃，要求两面明亮。2.1.3 柜台、货架：清洁干净，货架、柜台底层及周围无乱堆乱放现象、无灰尘、无粘合物，货架顶部、背部和底部干净