中医专长-中医内科学-痿证、颤证

痿证、颤证细目三痿证痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿蹙”。“痿”是指机体痿弱不用，“蹙”是指下肢软弱无力，不能步履之意。要点一概述《内经》对本病论述颇详，阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。《素问•痿论》指出本病的主要病机是“肺热叶焦”，还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。在治疗上，《素问•痿论》提出“治痿者独取阳明”的基本原则。其理论依据是：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”冲、任、督、带脉皆络合于阳明，“故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”朱丹溪提出了“泻南方，补北方”的治疗原则，“泻南方则肺金清而东方不实……补北方则心火降而西方不虚”，在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别，对后世影响颇深。明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。《景岳全书•痿论》指出，痿证实际上并非尽是阴虚火旺，认为“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全。”《临证指南医案•痿》邹滋九按指出本病为“肝肾肺胃四经之病”。根据本病的临床表现，现代医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者，均可参照本节辨证论治。要点二病因病机（一）痿证的病因.感受温毒.湿热浸淫.饮食毒物所伤.久病房劳.跌仆瘀阻（二）痿证的基本病机及转化痿证病变部位在筋脉肌肉，但根本在于五脏虚损。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，肾主骨，心主血脉，五脏病变，皆能致痿。上述各种致病因素，耗伤五脏精气，致使精血津液亏损。而五脏受损，功能失调，生化乏源，又加重了精血津液的不足，筋脉肌肉因之失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。一般而言，本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。要点三诊断和类证鉴别（一）痿证的诊断要点.肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。.由于肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。.部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。（二）类证鉴别.痿证与偏枯偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言骞涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。.痿证与痹证痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。要点四辨证论治（一）痿证的辨证要点.辨脏腑病位痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在脾胃；凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。.辨标本虚实痿证以虚为本，或本虚标实。因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证。热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实错杂。内伤积损，久病不愈，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，多属虚证，但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血，而虚中有实。跌打损伤，瘀阻脉络或痿证日久，气虚血瘀，也属常见。（二）痿证的治疗原则痿证的治疗，虚证宜扶正补虚为主，肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证宜祛邪和络，肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹者，又当兼顾之。《内经》提出“治痿者独取阳明”，是指从补脾胃、清胃火、祛湿热以滋养五脏的一种重要措施。（三）痿证的分证论治.肺热津伤证发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥，舌质红，苔黄，脉细数。治法：清热润燥，养阴生津。代表方：清燥救肺汤加减。常用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草、阿胶、胡麻仁、生石膏、桑叶、苦杏仁、炙枇杷叶等。.湿热浸淫证起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛，舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。治法：清热利湿，通利经脉。代表方：加味二妙散加减。常用药：苍术、黄柏、草薢、防己、薏苡仁、蚕砂、木瓜、牛膝、龟板等。.脾胃虚弱证起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色胱白或萎黄无华，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补中益气，健脾升清。代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣、黄芪、当归、薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮、升麻、柴胡、神曲等。.肝肾亏损证起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱,或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调，舌红少苔，脉细数。治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方：虎潜丸加减。常用药：虎骨（用狗骨代）、牛膝、熟地、龟板、知母、黄柏、锁阳、当归、白芍药、陈皮、干姜等。.脉络瘀阻证久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适，舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。治法：益气养营，活血行瘀。代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。常用药：人参、黄芪、当归、川芎、熟地、白芍药、川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤等。【预防调护】痿证的发生常与居住湿地、感受温热湿邪有关，因此，避居湿地，防御外邪侵袭，有助于痿证的预防和康复。病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以防止痰湿壅肺和发生褥疮。对瘫痪者，应注意患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩和关节僵硬，有利于日后功能恢复。由于肌肤麻木，知觉障碍，在日常生活与护理中，应避免冻伤或烫伤。痿证病人常因肌肉无力，影响肢体功能活动，坐卧少动，气血运行不畅，加重肌肉萎缩等症状。因此，应提倡病人进行适当锻炼，对生活自理者，可打太极拳，做五禽戏。病情较重者，可经常用手轻轻拍打患肢，以促进肢体气血运行，有利于康复。注意精神饮食调养。《素问.痿论》说：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，人房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”。因此，注意精神调养，清心寡欲，避免过劳，生活规律，饮食宜清淡富有营养，忌油腻辛辣，对促进痿证康复亦具重要意义。【结语】痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。病因有外感与内伤两类。外感多由温热毒邪或湿热浸淫，耗伤肺胃津液而成。内伤多为饮食或久病劳倦等因素，损及脏腑，导致脾胃虚弱，肝肾亏损。本病以虚为本，或虚实错杂。临床虽以肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱，肝肾亏损、瘀阻络脉等证型常见，但各种证型之间常相互关联。如感受温热及湿热致痿，迁延日久可导致肝肾亏损；肝肾亏损，亦可阴损及阳，出现阳虚证候；经络是气血运行的通道，痿证日久，影响气血正常运行，经络瘀滞，使筋脉更失其濡养，而关节不利，肌肉萎缩明显。临床治疗时要结合标本虚实传变，扶正主要是调养脏腑，补益气血阴阳，祛邪重在清利湿热与温热毒邪。在治疗过程中还要兼顾运行气血，以通利经络，濡养筋脉。痿证的预后与病因，病程有关。外邪致痿，务必及时救治，免成痼疾。多数早期急性病例，病情较轻浅，治疗效果较好，功能较易恢复；内伤致病或慢性病例，病势缠绵，渐至于百节缓纵不收，脏气损伤加重，大多沉痼难治。年老体衰发病者，预后较差。【临证备要】.祛邪不可伤正，补益防止助邪。本病多属五脏内伤，精血受损，阴虚火旺。一般虚证居多，或虚实错杂，实证，寒证较少。因此，补虚要分清气虚还是阴虚，气虚治阳明，阴虚补肝肾。临证又有夹湿，夹热，夹痰、夹瘀者，治疗时还当配合利湿、清热、化痰，祛瘀等法。此外，本病常有湿热，痰湿为患，用苦寒，燥湿、辛温等药物时要注意祛邪勿伤正，时时注意护阴，补虚扶正寸亦当防止恋邪助邪。.重视调畅气血。痿证日久，坐卧少动，气血亏虚，运行不畅，因此，在治疗时，可酌情配合养血活血通脉之品，即如吴师机所言：“气血流通即是补”。若元气亏损，气虚血滞成痿，又当补气化瘀。若因情欲太过而成痿者，必以调理气机为法，盖气化正常，气机畅顺，百脉皆通，其病可愈。.“治痿独取阳明”。所谓“独取阳明”，主要是指采用补益脾胃的方法治疗痿证。肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血亦有赖于脾胃的生化，所以胃津不足者，宜养阴益胃，脾胃虚弱者，应益气健脾。脾胃功能健旺，饮食得增，气血津液充足，脏腑功能旺盛，筋脉得以濡养，有利于痿证恢复。其次，“独取阳明”尚包括祛除邪气，调理脾胃。如《灵枢根结》指出：“故痿疾者取之阳明，视有余不足，无所止息者，真气稽留，邪气居之也。”又《症因脉治.痿证论》指出：“今言独取阳明者，以痿证及阳明实热致病耳……清除积热，则二便如常，脾胃清合，输化水谷，生精养血，主润宗筋，而利机关。”可见清阳明之热亦属“独取阳明”之范畴。对于“治痿独取阳明”，临床可以从以下三方面来理解：一是不论选方用药，针灸取穴，都应重视补益脾胃。二是“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热，以调理脾胃。三是临证时要重视辨证施治。.治痿慎用风药。《丹溪心法》指出：“痿证断不可作风治而用风药”。《景岳全书》亦指出：“痿证最忌发表，亦恐伤阴。”痿证多虚，实证亦多偏热，治风之剂，皆发散之品，若误用之，阴血愈燥，常酿成坏病。.配合针灸治疗。《素问.痿论》“各补其荥而通俞，调其虚实，和其逆顺”是针刺治疗痿证的一个重要原则，为历代医家所重视。对痿证的治疗除内服药物外，还应配合针灸、推拿、气功等综合疗法，并应加强肢体活动，有助于提高疗效。细目四颤证颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。本病又称“振掉”、“颤振”、“震颤”。要点一概述《内经》对本病已有认识。《素问•至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问•脉要精微论》有“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论，《素问•五常政大论》又有“其病摇动”、“掉眩颠疾”、“掉振鼓栗”等描述，阐述了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了基础。明代楼英《医学纲目•颤振》说：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疭，其势为缓。”还指出：“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也”，“此证多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风夹湿痰者，治各不同也。”孙一奎《赤水玄珠•颤振门》又提出气虚、血虚均可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参术汤”，“血虚而振，用秘方定心丸”。此外还指出：“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。至今上述治法仍有临床价值。迨至清代，张璐《张氏医通•颤振》在系统总结了前人经验的基础上，结合临床实践，对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述，认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使本病的理法方药认识日趋充实。根据本病的临床表现，现代医学中震颤麻痹、肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特发性震颤、甲状腺功能亢进等，凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病，均可参照本节辨证论治。要点二病因病机（一）颤证的病因.年老体虚.情志过极.饮食不节.劳逸失当（二）颤》的基本病机及转化颤证病在筋脉，与肝、肾、脾等脏关系密切。上述各种原因，导致气血阴精亏虚，不能濡养筋脉；或痰浊、瘀血壅阻经脉，气血运行不畅，筋脉失养；或热甚动风，扰动筋脉，而致肢体拘急颤动。本病的基本病机为肝风内动，筋脉失养。“肝主身之筋膜”，为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动肢体及头颈颤抖摇动。其中又有肝阳化风、血虚生风、阴虚风动、瘀血生风、痰热动风等不同病机。本病的病理性质总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚为主；标为风、火、痰、瘀为患。标本之间密切联系，风、火、痰、瘀可因虚而生，诸邪又进一步耗伤阴津气血。风、火、痰、瘀之间也相互联系，甚至也可以互相转化，如阴虚、气虚可转为阳虚，气滞、痰湿也可化热等。颤证日久可导致气血不足，络脉瘀阻，出现肢体僵硬，动作迟滞乏力现象。颤证的病理因素为风、火、痰、瘀。要点三诊断和类证鉴别（一）颤证的诊断要点.头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。.常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，神识呆滞等症状。.多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。（二）类证鉴别颤证与瘛疭的鉴别：瘛疭即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状；颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。要点四辨证论治（一）颤证的辨证要点颤证首先要辨清标本虚实。肝肾阴虚、气血不足为病之本，属虚；风、火、痰、瘀等病理因素多为病之标，属实。一般震颤较剧，肢体僵硬，烦躁不宁，胸闷体胖，遇郁怒而发者，多为实证；颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重者，多为虚证。但病久常标本虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次偏重。（二）颤证的治疗原则本病初期，本虚之象并不明显，常见风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、息风为主;病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出，治疗当滋补肝肾，益气养血，调补阴阳为主，兼以息风通络。由于本病多发于中老年人，多在本虚的基础上导致标实，因此治疗更应重视补益肝肾，治病求本。（三）颤证的分证论治.风阳内动证肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，眩晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干，舌质红，苔黄，脉弦。治法：镇肝息风，舒筋止颤。代表方：天麻钩藤饮合镇肝息风汤加减。.痰热风动证头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎，舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，平肝息风。代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。常用药：半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄苓、羚羊角、桑叶、钩藤、菊花、生地、生白芍、甘草、橘红、茯苓、枳实等。.气血亏虚证头摇肢颤，面色（白光）白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆，舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。治法：益气养血，濡养筋脉。代表方：人参养荣汤加减。常用药：熟地、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草、肉桂、天麻、钩藤、珍珠母、五味子、远志等。.髓海不足证头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年患者常兼有神呆、痴傻，舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。治法：填精补髓，育阴息风。代表方：龟鹿二仙膏合大定风珠加减。常用药：龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶、枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、麻仁、人参、山药、茯苓、五味子、甘草等。.阳气虚衰证头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏。舌质淡，舌苔薄白，脉沉迟无力。治法：补肾助阳，温煦筋脉。代表方：地黄饮子加减。常用药：附子、肉桂、巴戟天、山萸肉、熟地黄、党参、白术、茯苓、生姜、白芍、甘草等。【预防调护】预防颤证应注意生活调摄，保持情绪稳定，心情舒畅，避免忧思郁怒等不良精神刺激，饮食宜清淡而富有营养，忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好。此外，避免中毒，中风、颅脑损伤对预防颤证发生有重要意义。颤证病人生活要有规律，保持心情愉快和情绪稳定。平时注意加强肢体功能锻炼，适当参加力所能及的体育活动，如太极拳、八段锦，内养功等。病室应保持安静，通风好，湿度宜人。对卧床不起的患者，注意帮助患者翻身，经常进行肢体按摩，以防发生褥疮，一旦发生褥疮，要及时处理，按时换药，保持创口干燥，使褥疮早日愈合。【结语】本病足以头部或肢体摇动颤抖为主要临床表现的病证。其常见原因有年老体虚、情志过极，饮食失宜、劳逸失当或其它慢性