医疗管理工作制度汇编(2021整理)

精品文档，精品文档，word文档委员会工作制度医疗质量管理委员会工作制度一、建立由医疗质量管理委员会、医务科、护理部和科室组成的三级医疗质量管理网络体系。二、医疗质量管理委员会负责全院的医疗质量管理工作，每季度召开一次会议，对全院医疗质量进行讲评，对出现或存在的重大医疗质量问题进行讨论，并做出整改措施和处理意见。三、医务科具体实施全院的医疗质量管理工作，下设医疗质量监控小组进行日常医疗质量检查和监控工作，每季度进行一次全院医疗质量检查并做出书面总结，及时向院领导汇报并向相关科室通报检查结果。四、各科室负责人负责科室的医疗质量管理工作，定时对科室进行医疗质量检查，协助医务科、护理部进行全院的医疗质量管理工作。五、各科室设立医疗质量监控小组，由科室主任、护士长和质控员组成。科室质控小组要以医院制定的各项规章制度，质量管理标准，考核方法进行全面的管理考核。六、病历质控室负责病案的终末质量检查，对每份病案的检查要做好记录，每月采用书面总结向医务科报告一次检查结果，医教办负责在每月医疗护理例会上通报检查结果。七、医疗质量管理过程中，要重点抓好岗位责任制、首诊负责制度、三级医师查房制度、抢救及交接班制度、医疗护理查对制度、疑难、死亡病例讨论制度、手术准入制度、请示报告制度及效劳流程等。八、医务科、护理部负责每半年对全院医务人员进行“三基〞学习、培训和考核一次。九、建立医疗质量管理奖惩制度，具体方案由医疗质量管理委员会讨论决定。医疗事故鉴定委员会工作制度一、医疗事故鉴定委员会在院长的领导下，由全院各专业作风正派的副高级职称以上的学科带头人组成。二、鉴定时由专家库抽取3人以上单数组成鉴定专家组。三、医院医疗事故鉴定委员会要对医务科或护理部上报的鉴定材料提前一天发给有关委员，进行审核。通过调查、弄清事实，分析原因、分清责任做出科学结论。四、处理医疗事故要依据2002年9月1日国务院公布的?医疗事故处理条例?指导我院医疗事故鉴定委员会的工作。五、医疗事故鉴定由院长主持，当事人及当事科室介绍情况。委员询问后，非鉴定委员成员以及鉴定委员会成员中是本医疗事件的当事人或其亲属及有利害关系的人应离场回避，由医务科负责申诉鉴定要求，然后开始鉴定六、鉴定委员会实行民主集中制，每个成员均有发言权和裁决权，鉴定意见采用不记名投票形式，实行少数服从多数，并当场宣布投票结果。七、以书面形式做出结论意见，经鉴定委员会主任签字和医务科盖章后生效。鉴定结论包括：病情摘要、分析意见、结论〔性质、分级、责任者〕、对患者诊疗护理意见、建议和应吸取的经验教训。医院医学伦理委员会工作制度一、伦理委员会的组成和工作相对独立，不受任何参与试验者的影响。二、定期或不定期召开委员会，按照工作职责及任务开展医学伦理审查和评价工作。要求每次到会人数不少于10人，其中相关专业委员、医院管理人员、法律人士、心理学专家、代表社区利益的非医非药专业人员必须参加，并含不同性别的委员。必要时，可邀请相关学科专业专家参会，听取他们的建议及意见，但没有投票权。三、定期或不定期组织举办全院医学伦理学学术活动，宣传普及医学伦理学知识，进行医务道德教育。四、每半年组织一次全面工作检查，年终进行一年总结，并制订次年工作病案管理委员会工作制度一、在院长领导下开展工作．负责医院病案质量控制管理。二、开展全员质量教育，提高医务人员质量意识，提高病历书写质量。三、执行病案标准及评分方法。制定和修改病案质量考核指标。四、检查落实病案质量管理控制的执行情况，每月进行一次病历质量分析五、加强病案管理，保存健全科研资料。输血管理委员会工作制度一、贯彻执行?中华人民共和国献血法?和?全国临床输血技术标准?，负责院内临床输血的管理工作。二、催促检查输血科、各临床科室做好临床用血工作，做到科学、合理用血。三、定期召开会议（每年l-2次）研究医院临床用血中存在的问题，提出改良措施。四、负责临床输血技术标准方面的培训，接受输血技术方面的咨询。五、配合质量控制部门进行成份用血使用率的定期考核。六、组织相关人员对发生的输血反响病例进行讨论分析，并指导应急处理工作。药事委员会工作制度一、严格执行?中华人民共和国药品管理法??中华人民共和国药品管理法、实施条例??医疗用毒性药品管理方法??精神药品管理方法?等有关法规，加强药事管理，保证药品、制剂的质量和临床用药的平安、有效。二、本院的药事管理工作在药事管理委员会的领导和安排下，由药剂科具体实施，每年拟定工作方案，定期检查，落实措施，按时总结汇报。三、科学管理全院药品，对药品流通的各个环节制订切合实际的工作制度，指导临床合理用药，实行药品质量和临床用药的全面管理，促进医院的药剂工作向科学化、系统化、标准化开展。四、配合临床用药，建立药学情报室，开展临床药学工作。收集整理药品的情报资料，定期编印?药讯?，宣传用药知识。五、配合临床医疗需要，开发应用中、西药新制剂、新剂型，与医护人员共同做好新药验证和临床疗效评价工作。六、药事管理委员会的工作任务和范围：1、审定本院的用药方案，审核本院配制的各种新制剂。2、拟定本院根本用药目录和处方手册，组织评价新、老药物的疗效和不良反响，提出淘汰药品的意见。3、及时研究解决本院医疗用药的重大问题，催促本院贯彻执行药政法规。4、建立本院临床科室新药申购、审批制度。5、定期召开委员会议，详细做好记录。医疗管理工作制度医务科工作制度医务科是具体组织实施全院医疗业务工作的职能部门。是院内，院外，业务工作联系协调的枢纽。一、在院长的领导下，根据全院工作方案，定期制定全院医疗工作方案，并具体组织实施;起草医疗工作总结。二、根据国家和中级卫生主管部门颁发的条例、制度和标准，结合医院的实际，组织全院医务人员认真贯彻执行。保证全院医疗工作正常而有序的进行。三、组织各医疗，医教科室进行正常的医疗业务工作。协调各业务科室之间的联系；组织重大手术和危重病人院内外会诊抢救。四、具体实施技术管理。检查分析各科室的医疗质量和工作效率，搞好医疗质量管理。五、监督检查业务规章制度，医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。六、积极防范医疗事故，减少医疗缺陷。对已发生的医疗事故，纠纷要及时调查，组织讨论和提出处理意见。七、催促和检查药品和医疗器械的采购、供给、管理，改善设备条件，大力开展新的诊疗技术，促进专科技术建设和开展。八、经常深入医疗业务科室，及时了解医疗工作情况。向院长汇报，提供改良医疗业务活动的建议，保证以医疗为中心工作的顺利进行。九、负责处理院内外医务行政工作的联系。负责实施临时性院外医疗任务和对下级医疗单位的业务指导工作，组织巡回医疗队工作。办理医疗日常事务。十、及时完成领导所交办的工作。及时参加、组织、协调、完成社会公共卫生突发事件工作。十一、协助有关职能部门做好卫生技术人员的晋升、奖励、调配工作。十二、根据医院总体开展要求，负责审议医院的教学规划及年度教学方案。十三、负责审议各科室的临床培训大纲、讲学方案，并安排组织落实。十四、定期完成医师定期考核工作。首诊负责制度一、首诊负责制是指凡到医院就诊的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均应承当责任的制度。二、首诊医师应对所接诊病员详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，做好病历记录，根据规定履行相应报告义务。经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理；如诊治困难，应及时请上级医师指导如不属本科疾病，或者同时存在其他专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的专科同意转科外，首诊医师应负责对病员继续进行处理。三、首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊病员，做好记录前方能下班。四、首诊医师对急、危、重病员，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请相关科室医师会诊，同时通知医院急危重症抢救小组及医务办。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救。五、经检诊或抢救后需要住院治疗的急、危、重病员，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务部或院总值班报告，协调处理。六、凡决定收入院或转院治疗的急、危、重病员，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，指定医护人员护送入病房，或转送他院。七、对明显挂错号的一般病人，首诊医师应和患者讲清，到挂号室换号后再到相应科室就诊。三级医师查房制度对新入院的急危重患者，值班医师应在患者入院时即刻查看患者，及时处置，平诊的患者，值班医师必须在半小时查看患者，提出诊疗方案。上级医师必须在24小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。一、主任医师、副主任医师查房制度〔一〕普通患者，主任医师、副主任医师每周查房1-2次，重点检查医疗护理质量，确定诊疗方案，解决疑难问题。对特殊患者进行重点查房示教查房时间应放在病房常规工作根本完成后进行。〔二〕主任医师查房时，先由责任主治医师提前与主任医师商定本周需查房的病人。〔三〕主任医师查房时，主管医师提前做好准备，包括：病历及相关检查资料〔X光片、CT片等〕，备好必要的检查用具。〔四〕病历报告在医生办公室进行，查房时参加查房人员按照自下而上的原那么逐级发表意见，主管医师应报告简要病情并提出需要解决的问题，主治医师作补充，〔五〕病历报告结束后，各级医师进入相应病室。此时，整个队伍应按职称自觉排列组成，主任医师站在病员右侧，主管医师在左侧，其余人员应依次站在病床的周围。〔六〕主任医师在病室内补充询问病史及根据查房的目的作必要的检查。〔七〕讨论研究回办公室进行。1、由主任医师分析诊断、治疗、预后及进一步检查诊断治疗方案及意见。2、下级医师提出问题由主任医师解答。3、主任医师提出有关问题，指定下级医师答复。4、对主任医师的意见，下级医师可提出不同见解。5、主任医师应对病历书写、医疗质量、护理质量进行催促检查，提出批评和改良意见。6、最后由主任医师做出如何进一步检查诊断治疗的决定。由下级医师执行。7、讨论时主管医师应做好记录，查房后整理记入病程记录。查房后，主管医师应将查房内容详实记载，主治医师应对记载内容进行核实修正并签字确认，并由查房的主任医师或副主任医师签字确认。二、主治医师查房制度〔一〕主治医师医疗查房制度1、主治医师对所负责病组的全部病员每周进行两次系统查房。2、主治医师查房时同组住院医师〔医士〕、进修医师、实习医师及责任护士应一同前往。3、主治医师查房时要对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好及病情突然变化的病人重点检查。4、主治医师查房时站在患者右侧，主管住院医师站在患者左侧，其它人员依次站在病床周围。〔二〕查房内容1、检查并纠正病历中的错误记录。2、检查并纠正住院医师诊断、治疗方案中的错误。3、倾听病员陈诉，了解病情变化，征求对饮食生活的意见。4、检查医嘱执行情况及治疗效果。5、对同组的住院医师、实习、进修医师进行有关的提问并给予必要的指导和示教。6、决定出院、转院问题。〔三〕查房中难以解决的问题应报告上级医师。〔四〕主管医师在主治医师查房前要做好一切准备包括熟悉病历，X光片，必要的检查器具等。查房时对重点检查的病员主管医师要报告病历〔以背诵方式〕，查房后应将主治医师查房情况记入病程记录中，查房的主治医师应对记载内容进行核实修正并签字确认。三、住院医师查房制度〔一〕住院医师对所管病员每日至少查房两次。每天上、下午对所管病人各查房一次。〔二〕住院医师查房时要重点巡视重危、疑难、待诊、新入院及手术后的病员，同时巡视一般病员。〔三〕住院医师查房时同组的实习医师、进修医师应一同前往。〔四〕查房内容：1、住院医师查房时要进行问诊及体格检查，了解病员的病情，体征变化，观察治疗效果，及时了解病员的心理状况和思想问题，做好耐心细致的解释工作。2、检查各种检验及特殊检查报告单，分析报告结果，提出进一步检查及治疗意见、或补充修改及确定诊断。3、检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱和急查检验及特殊检查工程。4、检查患者饮食情况，发现问题及时纠正。5、主动征求患者或家属对医疗、护理、生活等方面的意见。6、在查房中对同组的进修、实习医师要进行指导。〔五〕查房中不能解决的疑难问题应及时报告上级医师。上级医师查房时要提前做好一切准备。各级医师查房情况应由主管住院医师详细记录在病程记录中。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难、危重病例，均要认真进行讨论，病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最正确治疗方案，提高医疗质量，确保医疗平安，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。二、凡入院2周以内诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。三、讨论由各专业组提出或者科主任指定，科主任或各专业学科带头人主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。四、讨论前由主管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由主管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责记录和登记。五、主管医师应作好书面记录，讨论情况记录入病历，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。死亡病例讨论制度一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例〔存在医疗纠纷的病例〕应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报揭发出后1周内进行讨论。二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务办派人参加。三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。查对制度一、临床科室查对制度1、开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号〔门诊号〕以及相关信息资料，加以核实。2、执行医嘱时应进行“三查七对〞：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制性使用的药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证平安。6、抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误前方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保存备查〔抢救结束后补记书面医嘱〕。7、采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。二、手术查对制度1、手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病员的姓名、性别、科别、床号、诊断、手术名称和术前用药、术中备用的特殊药品或者特殊耗材等。2、手术前手术医师、护士、麻醉师应再次查对病员的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点所有辅料和器械数，由手术护士签字确认。4、手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误前方可实施切除手术。5、术中输血遵照输血查对制度执行，术中用药遵照临床用药查对制度执行。6、术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等根本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。7、术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的根本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。三、药房查对制度1、药学人员调剂处方前应对处方用药的适宜性进行审核查对：⑴对规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；⑵处方用药与临床诊断的相符性；⑶剂量、用法的正确性；⑷选用剂型与给药途径的合理性；⑸是否有重复给药现象；⑹是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。⑺其它用药不适宜情况。2、药学人员调剂处方时必须做到“四查十对〞：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。3、药学人员对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方的查对：处方颜色是否正确，处方内容是否齐全，处方剂量是否超限，处方与病历是否相符，处方医师是否具备麻醉处方权，是否有患者和代理人身份证复印件，是否签署?麻醉药品知情同意书?。四、输血查对制度1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、血型和诊断，采集血样。2、医护人员或者专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科时，双方进行逐项核对。3、输血科交叉配血要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者AB0血型〔正、反定型〕并常规检查患者Rh(D)血型〔急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外〕，正确无误时进行交叉配血。4、输血科两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对，“双查双签〞，一人值班时，操作完毕后自己复核，准确无误后填写配血试验结果。5、配血合格后，由医护人员到输血科取血，取血与发血的双方必须共同查对患者科别、姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、血型、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字前方可发出。6、血袋有以下情况之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交接面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。7、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。8、输血前由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。五、检验科查对制度1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收标本时，查对科别、姓名、性别、住院号、门急诊/病室、床号、检查目的、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、工程，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、检验结果应该经过指定的人员审核后发报告，〔急诊单人值班时，值班人员应对结果认真审核，必要时再次核实后发报告〕，发报告时，查对科别、病房、姓名。送达时应与科室有关人员进行查对签收。六、病理科查对制度1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、住院号、检查目的、标本质量和数量、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断，病理诊断应经过主治医师以上审核后发报告。4、发报告时，查对科别、姓名。送达时应与科室有关人员进行查对签收。七、放射科查对制度1、检查时，应对病员的科别、姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病室、床号、片号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。2、治疗时，查对科别、姓名、性别、部位、条件、时间、角度、剂药。3、检查结果应经审核后发报告。发报告时，查对科别、姓名、诊断。送达时应与科室有关人员进行查对签收。八、理疗科及针灸室查对制度1、各种治疗时，查对科别、姓名、性别、住院号、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，同时检查体表、体内有无异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量。取针时，检查针数和有无断针。九、特殊检查室〔心电图、脑电图、超声波、内窥镜等〕查对制度1、检查时，应对病员的科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、门急诊/病室、片号、检查部位、检查目的以及检查条件进行查对。2、诊断时，查对科别、姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、检查结果应经审核后发报告。发报告时，查对科别、姓名、床号、诊断。送达时应与科室有关人员进行查对签收。会诊制度一、急诊会诊可以或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间〔具体到分钟〕。二、科内会诊原那么上应每月举行1－2次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。三、科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，上级医师签名，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。四、全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务办、由医务办组织进行全院会诊，业务副院长同意并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请科室人员报医务部，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务部或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务部主任原那么上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。各科室存在以下情况时，可随时申请医务办组织相关专家会诊讨论，帮助科室解决问题和安抚病人：1、死亡病例。2、患儿家长、家属对本科治疗有明显疑异。3、有产生纠纷苗头的病例。4、有进行学术性、回忆性、借鉴性的总结分析和讨论的病例，由业务副院长或医务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。五、院外会诊邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部?医师外出会诊管理暂行规定?〔卫生部42号令〕有关规定执行。〔一〕本院医师外出会诊规定1、医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。2、接到其他医疗机构的会诊邀请后，在不影响正常业务工作和医疗平安的前提下，医务办将及时安排医师外出会诊。如会诊影响本院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经医院负责人批准。当不能派出会诊医师时，由医务办及时告知邀请医疗机构。3、有以下情形之一的，不得派出医师外出会诊：〔1〕会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；〔2〕会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；〔3〕邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；〔4〕省级卫生行政部门规定的其他情形。4、医师接受会诊任务后，应当在约定时间内前往会诊医疗机构，详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构及本院医务部，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和平安的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。6、会诊结束后，医师应当在返院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室主任和医务部。7、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。8、由于会诊产生的收入，应纳入医院财务部门统一核算。〔二〕邀请其他医疗机构会诊管理规定1、主管医师在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，由主管医师提出，科主任签字，报医务办审批前方可进行。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。夜间需外院会诊或外院请本院会诊时，由总值班负责，第二天告知医务办。2、经治科室需向医务部提供以下情况：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，由医务办向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函，确定会诊时间，并加盖医务办公章。由申请科室派人乘车前往邀请，并负责交纳会诊费用。用或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，及时补办书面手续。3、有以下情形之一的，不得提出会诊邀请：〔1〕会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的；〔2〕本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗平安保障的；〔3〕会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；〔4〕省级卫生行政部门规定的其他情形。4、会诊结束后，经治科室医师应当在会诊24小时内将会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务，在院外会诊登记本上记录，并由医务办将会诊情况通报会诊医疗机构。5、按照有关规定给付会诊医师合理报酬。6、属医院根据诊疗需要邀请的，会诊费由医院承当；属患者主动要求邀请的，会诊费由患者承当。会诊专家资质准那么一、院内会诊：本院各科室如遇疑难病例需其他科室或多科会诊者，由科主任提出，邀请有关科室临床经验丰富主治医师以上、从事本专业5年以上人员会诊。二、院外会诊：需外院或多院会诊的科室，经本科科主任审签，医教办批准，发邀请函前往会诊医院医务处〔办〕。由会诊医院医务处〔办〕派出临床经验丰富的副主任医以上、从事本专业10年以上人员前来会诊。三、外出会诊：外院邀请本院会诊的专家，根据申请会诊医院的要求，医教办派出学有专长、临床经验丰富的副主任医以上、从事本专业10年以上人员前往会诊。四、会诊医师会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供申请会诊科室医院参考。要谦虚谨慎，杜绝傲慢自大，要认真严肃，克服粗疏作风，防止不良倾向病历书写制度一、病历由取得执业医师资格证书及执业医师证书的主管医师书写。二、病历书写按照卫生部?病历书写根本标准?要求进行病历书写。三、住院病历用钢笔〔兰黑墨水〕书写，内容完整、真实、记录及时，书写整洁，字迹清晰，逻辑性强，语言简练，层次清楚，重点突出，术语确切，标点正确，不得涂改剪贴。出现笔误，用红笔在错误的字上划两杠，每处不得超过二字，每篇不得超过三处。每次记录签全名并要清楚易认。病史记录完毕，请患者及家属确认所提供的姓名、病史无误后，在病历的第一页底边处签全名及日期。四、各项记录必须有完整的日期、按“年、月、日〞方式填写，需要时写明具体时间，对抢救记录、死亡记录时间具体时分。每张纪录纸必须填写眉栏。五、门诊病历要简明扼要，主诉、现病史、各种阳性体征和必要阴性体征、诊断、治疗处理意见均要写在病历上。请求他科会诊应在病历上写明诊断和会诊目的。被邀会诊医师要在病历上写检查所见、诊断和处理意见。需要住院的病人要签写住院证。对拒绝住院的，要求患者或家属在门诊登记本上签字，并在病历上注明。六、药物过敏者，应在病历中用红笔注明药物名称。七、住院病历在入院24小时内完成，首次病程录入院8小时内完成。急诊病历应即可检查填写。实习医生、进修医生、住院医生书写的各项纪录须经上级医生审阅，作必要的修改和补充并签名。修改一律用红笔，修改正多及自己潦草的病历要重新抄写。八、病程记录原那么上每天记录一次，入院三天后，病情稳定者可三天记一次。病程记录应包括病情分析、治疗方案，上级医生对病情的分析治疗方案和效果，各种申请检查的原因及结果分析，更换药物的理由。病情骤变、危重、抢救病人的特殊治疗要随时记录，主治医师应有方案的检查其记录情况。九、各种会诊、病历讨论、术前讨论均由主管医师详细记录，手术记录那么由手术者详细记录。十、凡会诊、转科、转院均需主治医师以上同意并签字。十一、凡移交病人均由交班医师写出交班小结，阶段小结由主管医师负责每月记录一次。十二、死亡记录应与6小时内立即完成。死亡病例讨论要详细记录在病历中。十三、各种检查报告单要按顺序叠瓦式粘贴在指定部位，要求整齐美观。十四、出院记录〔归档〕要求三天内完成，并经主治、正〔副〕主任医师审查签名归档。十五、如病人〔家属〕不接受治疗或检查，要把原因记录在病历上，并要其签名以示成认。十六、出院时要填写出院门诊病历，重点是各种检查报告、诊断、治疗经过、转归、出院时情况及考前须知、出院医嘱。十七、病历书写的其他要求：1、接诊医生在记录患者的姓名、年龄、族别、及单位时一定要询问清楚，尤其是商保、社保患者，要核对其身份证及IC卡。对于神志不清、由家属或同事护送的患者要在24小时内核对准确姓名后再记录，假设发现与住院证上姓名不符，令其立即去门诊部及住院处进行修正，并重新补盖印章。2、主诉中的病症、时间一定要写具体、清楚，并与首程相符。3、现病史中要详细记录病症出现的时间、部位及伴随病症，病情开展、变化的过程，我院及外院就诊的情况〔检查结果、治疗〕及转归，以及具有鉴别诊断意义的病症、体征。4、个人史及家族史要询问详细，不得简写。5、病历不得刮、粘等涂改，写错的字可按原规定在错字上用红笔划两杠后继续书写，一次最多不得超过两个字，一行内不得有两处。6、假设无异议，请病史提供者在病历第一页的底边处写明“病史记录属实〞，并注明日期和签名、。如病史提供者不会写字，那么由医生写“病史记录属实〞，病史提供者在上面按手印。病历质量质控管理规定、病历归档规定1、归档程序：患者出院病历，一日不出科，由主治医师、科主任、护士长进行病历一、二级质控，第二天由病案室收回、登记，并交质控室进行三级质控。所收回的病历，不得随意拿回科室。2、质控室三级质控一周完成，交回病案室归档，归档率必须达100%。3、无论何种原因病历不按期归还者，按病案管理的有关规定执行。4、丧失病历者，按病案管理的有关规定执行。5、伪造、隐匿、销毁病案资料者，属违法行为，提交卫生行政部门依法处理。6、质控室正在进行质控的病历，不得随便借出，原那么上病历不出质控室，病房需借阅病历进行讨论，需经科室负责人签字后办理借阅手续，无论何种原因使用病历，均应进行登记。7、临床科室与病案室、病案室与统计室、质控室进行病案交接时必须执行双签字登记（建立签收本）。8、当日归档病历先由病案室进行登记后送统计室，当日内统计完毕送质控室，由院内感染检查登记，之后分别由医疗、护理质控人员进行病历质控，每月10日将质控结果上报医教办。9、终末病历有缺陷者，按不合格（乙级或丙级）处理。10、查阅病历者均须在质控室进行，不允许将病历拿出质控室。二、病案质量规定1、甲级病历必须达90%以上，杜绝丙级病历。2、病历书写出现以下情况属重大失误，有重大失误的病案视为乙级或丙级病案：病历填项不全，漏项、姓名或病案号前后不一、填写错误、性别写错、年龄写错、血型写错、地址、籍贯等。病历资料不全，检验报告单不贴病历或贴错、放错。缺入院记录、出院记录、死亡记录、死亡前后讨论记录、会诊记录、疑难病历讨论记录等各种特殊记录。缺手术记录、各种穿刺记录。危重病人缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。特殊检查治疗知情同意书缺患者或亲属签字。有医嘱无执行情况描述或化验检查结果。医嘱单签名不全。护理记录单不全。病案书写不标准或内容不全、脏乱、页码缺失等。三、病案奖惩规定1、病历甲级率每月必须进行统计，未达标科室及个人根据综合目标考核标准，当月兑现。2、病历中存在的问题按医院缺陷管理方法进行考核。患者评估制度一、为对病人病情的转归进行全程监控，以确保病人医疗平安、严防纠纷的发生，医师在诊疗活动中必须遵循初步评估、阶段性评估、终末评估、随访机制的原那么，对患者的病情、手术、治疗结果、预后等进行全面评估。二、初步评估：首诊医师接诊患者后，要及时对患者病情做初步的评估，制定诊疗方案，按时治疗。三、阶段性评估：在诊疗过程中或病人病情发生变化时，医师要立刻查看病人，并通知上级医师到场，对病情做出阶段性评估，根据病情及时完善、修改或调整治疗方案。四、终末评估：病人出院时，要对病人出院时状况进行终末评估，并准确填写在病人出院证上〔如：治愈、好转、未愈、死亡〕，并根据病人的终末评估给予出院后的继续治疗或康复的指导性建议。五、随访机制：对需要在本院随访的病人，出院时要建立随访机制，根据病种制定随访时间、制定稳固治疗方案及方案，做好随访记录，并根据患者的随访情况，及时进行稳固治疗方案及方案的调整或完善。危重患者抢救、报告、登记制度一、凡参加抢救者，都应有高度的责任心和同情心，严肃、敏捷、熟练、正确地进行治疗和护理。遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告，组织抢救。凡涉及法律、纠纷的病员，在积极救治的同时应向有关部门报告。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况〔如主管医师手术、门诊值班或请假等〕由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务办或院领导参加组织。三、抢救人员必须招之即来，全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项操作规程，做到分秒必争，迅速准确，有条不紊。医生到来之前，护理人员应根据病情需要，立即投入抢救。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。五、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救，应及时邀请相关科室参加，紧急情况可以口头或者通知。各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由总住院医师或者值班医师先到达现场参加抢救，同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。六、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救，待病情稳定后再护送至相应病房进一步处理，对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术，主管医师应向相关科室医师或手术医师直接交班，需转院治疗的按转院制度执行。七、抢救记录要详细，包括病人发病时间，抢救时间、用药时间、药名、剂量等。所用药品的安瓿须经两人核对前方可弃去。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。八、发生甲类传染病流行等公共卫生事件时，应及时上报医务或总值班，并由院急救领导小组指挥、组织、协调医院的抢救治疗工作。九、主管医师应根据患者病情适时与患者家属〔或随从人员〕进行沟通，口头〔抢救时〕和书面告知病危并签字。十、各科设抢救病房，并准备一定量的抢救药品、器材。急诊科备出诊急救药品和器材，以备急救用。以上物品器材非抢救一律不准动用。抢救病房应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定〞，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。每次用后须及时补充，更新和消毒。十一、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。十二、危重病人应及时通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式二份，分别交病人家属和归入病历。十三、危重病人抢救结束后，应及时在“急危重病人抢救登记本〞上登记，并将抢救情况及结果及时上报科主任和医务办。值班交接班制度一、临床医师值班与交接班为确保医疗工作连续有效进行，各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。各科室值班、排班工作由科室主任负责。科室排班月安排。排班表上值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。1、临床科室值班原那么上应实行三线医师负责制，儿内科系统：一线值班医师由住院医师或以上资格人员担任，二线由总住院医师担任，三线值班医师由主任、副主任医师资格人员担任。不具备条件的科室可以实行二线医师负责制。二线值班医师由主治医师或以上资格人员担任，一线和二线值班医师必须坚守工作岗位；三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通。2、值班医师一般不脱离日常工作，可在正常班下班前一小时用餐，但必须在正常班下班前30分钟到达病区，接受各医疗组交办的医疗工作。3、各科室医师在下班前，将危重病员的病情和处理事项记入交班簿。对急危重病患者、当日术后病人必须进行床头交班。接班人员未及时到岗，交班人员不准离开岗位，应将情况报告科主任，等待接班人员到位交班前方可离开病区。4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的处置，并做好危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务部。5、值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次日晨会上进行集体交班，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请应立即前往视诊。如有会诊离开时，必须向值班护士说明去向。7、值班医师如因抢救病员未休息，根据情况给予适当补休。二、医技科室人员值班与交接班值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。1、各医技科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员。人员配备、开展工作应满足临床需要，疑难报告有上级医师审核。2、值班人员每日在下班前30分钟到科室，接受需交办的医疗工作。3、各医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对处理事项应做记录，扼要记入值班日记。4、负责各项临时性医技工作。5、值班人员夜间必须在值班室留宿。不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往。6、遇疑难问题时，应请本科室上级主管医〔技、检验〕师处置。7、每日清晨，值班人员应将值班情况重点向上一级医〔技、检验〕师报告，并交清尚待处理的工作。医师查房标准一、病情情况，复阅病历，体温单内容，长期、临时医嘱单及回报的各项检查单。如：体温、血压、脉搏、呼吸等情况，诊疗方案的落实情况。二、了解患者的一般情况，思想、情绪、精神、神志、饮食、体位、入眠、大小便等。三、了解其伴随病症，如：呕吐、腹泻病人的量、色、质、气味是否减轻、缓解、好转（引流管、引流物情况）。四、详细查体，如：肺炎，了解心肺情况。手术后患者、疼痛情况，腹部情况，切口愈合情况（有无疼痛、压痛、红肿、渗出等）及胃肠功能恢复情况。五、告知患者各项检查单回报结果及意义，有哪些检查单没有回报。对特殊检查的考前须知，如：腹部.B超前禁食水、憋尿、做胃镜检查前；检查乙肝表抗等。六、告知患者修正诊断及调整治疗方案的情况，调整理由，患者服药的时间要求及某些药物的副作用，如：输血、输免疫球蛋白可能发生过敏，高血压病患者服降压药，可能引起嗜睡、疲乏，某些药物对肝肾功能可能有影响等，对消化道反响较重的药物，告知餐前、餐后服用问题等，并指导协助做好病区、病室的卫生管理。七、严格执行三级查房，认真及时记载上级医师查房诊疗意见，落实执行情况。八、要告知病人或其家属，家长，在发生病情变化时，如经治医师不在，要找值班医师解决，需了解病情及化验结果等情况，最好找经治医师或上级医师了解，以防止乱解释，造成意见不统一。九、临床医生休息时，应提前将有关医疗工作中的问题，如检查单的回报结果告知，术前准备的检查情况，术后胸透、造影、B超等检查，术后的拔管、换药等事宜，交由值班医师告知患者。需协助处理的患者，处理的方法也要交班给值班医师，不能一走了之。十、住院医师必须做到按时、标准完成病历等医疗文书的书写，急、危、重症及一级护理患者随病情变化随时或至少每天记录一次病程记录。科主任、副主任医师对新入院患者必需做到24小时内查房记录，主治医师必需做到48小时内查房记录。十一、在儿科系统要对家长进行陪护宣传教育，交待观察病情的考前须知，护理考前须知，喂养考前须知，要及时发现及纠正家长的一些不科学的喂养方法。医疗技术管理制度医院提供的医疗技术效劳应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的平安、有效。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人平安的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的平安和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。对新开展的医疗技术的平安、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以防止医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。进行的医疗技术科学研究工程，必需符合伦理道德标准，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者平安，不得向患者收取相关费用。医院不得使用未经卫生行政部门批准或平安性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术工程，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗标准和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术效劳。新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗标准、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。医疗技术准入管理制度一、医疗技术准入的必备条件1、拟开展的新技术、新工程应符合国家相关法律法规和各项规章制度。2、拟开展的新工程应具有科学性、有效性、平安性、创新性和效益性。3、拟开展的新技术、新工程所使用的医疗仪器须有?医疗仪器生产企业许可证?、?医疗仪器经营企业许可证?、?医疗仪器产品注册证?和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新工程，一律拒绝进入。4、拟开展的新工程所使用的药品须有?药品生产许可证?、?药品经营许可证?和产品合格证，进口药品须有?进口许可证?，并提供加盖本企业印章的复印件备查，使用资质证件不齐的药品开展新工程，一律不准进入。二、医疗技术的申报、审核程序1、申报：申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写?新技术、新业务申请书?，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务办。2、医务办对?新技术、新业务申请书?进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审核，3、审批：一类医疗技术经医院医疗技术委员会审核批准后可实施，二类、三类技术经医院审核后上报上级卫生行政部门审核批准，由财务科负责向市物价部门申报收费标准，批准前方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批前方可实施。三、可行性论证．（评价）包括新技术、新业务的来源，国内外开展本工程的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。四、监督实施1、新技术、新业务经审批后必须按方案实施，凡增加或撤销工程需经技术委员会审核同意，报院领导批准前方可进行。2、医务办每半年对开展的新工程例行检查一次，工程负责人每半年向医务办书面报告新工程的实施情况。‘3、对不能按期完成的新工程，工程申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对工程申请人提出质疑批评或处分意见。4、新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新工程验收后，应将技术总结、论文复印件交医教办存档备案。手术分级管理制度一、为了确保手术及高风险有创操作的质量和平安,标准各科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故发生，特制定本制度。二、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗〔以下统称手术〕。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：〔一〕、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。〔二〕、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。〔三〕、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。〔四〕、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。三、手术医师分级：〔一〕、住院医师：住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。〔二〕、主治医师：主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师:从事主治医师岗位工作3年以上。〔三〕、副主任医师：副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。〔四〕、主任医师：主任医师：从事主任医师工作3年以内。资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。四、医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。〔一〕、住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的根底上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。〔二〕、主治医师：可主持二级手术。〔三〕、副主任医师、科室主任：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新工程手术及科研工程手术。〔四〕、主任医师：可主持四级手术以及新技术、新工程手术。资深主任医师：主持四级手术及新技术、新工程手术和一般科研工程手术，经主管部门批准主持高风险科研工程手术。〔五〕、新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原那么核定权限。〔六〕、外请专家会诊手术根据卫生部?医师外出会诊暂行规定?执行。五、手术审批权限：〔一〕、常规手术：四级手术由主管院长、医务办审批；三级手术由主任医师或科主任审批；二级手术由副主任医师审批；一级手术由主治医师审批。〔二〕、急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。假设属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。〔三〕、新技术：根据医院新技术准入制度执行。〔四〕、特殊手术：凡属以下之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字，医务办审批备案，同时报主管院领导审批，必要时经院内会诊。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。1、科室新开展的手术。2、手术可能导致毁容或致残的；3、同一患者因并发症需再次手术的。4、高风险手术。5、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；6、被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；7、外院医师来院参加手术者、异地行医必须按?医师外出会诊暂行规定?执行。六、具体实施手术的相关规定1、二级及二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。2、一、二级手术应有术前小结，三级及以上手术应有术前讨论。七、医务科负责监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术并按有关规定处理。手术平安核查制度一、手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方〔以下简称三方〕，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写?手术平安核查表?。五、实施手术平安核查的内容及流程。〔一〕麻醉实施前：三方按?手术平安核查表?依次核对患者身份〔姓名、性别、年龄、病案号〕、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。〔二〕手术开始前：三方共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄〕、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。〔三〕患者离开手术室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性别、年龄〕、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。〔四〕三方确认后分别在?手术平安核查表?上签名。六、手术平安核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误前方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者?手术平安核查表?应归入病历中保管，非住院患者?手术平安核查表?由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术平安核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改良的措施并加以落实。手术部位标识制度1、主管医生在患者入院后认真询问病史，认真体格检查，健全辅助检查，做出初步诊断。2、上级医师及时对患者进行进一步检查，根据病史、临床病症、体征、体格检查结果、辅助检查结果〔包括会诊结果〕，对患者做出诊断，确定手术方案〔手术时间、手术名称、参加手术人员、麻醉方式、手术部位等〕，对已确定诊断的患者，要求在患者体表手术部位做明显标识〔画痕〕，画痕标明后主管医师、患者、上级医师三方再次确认。3、对术前诊断不够明确的患者，在做标识前，要考虑到手术有扩大手术范围的可能性，尽可能按手术可能涉及的范围做好体表标识。4、进入手术室后，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同确认患者的体表手术标识，确认明确后填写?手术平安核查表?，方可实施手术。5、患者入手术室后如发现临床科室在手术前未在患者体表做标识，手术室有权暂停手术，同时通知相关科室主任，确认手术部位后再行手术。手术风险评估制度1、各级各类手术在实施手术前，均要求进行手术风险的评估。2、主管医师将初步评估结果记录于病程记录中。3、上级医师经询问病史、审核病历、对患者进行认真、全面的体格检查、查阅辅助检查结果后再次评估，并提出治疗〔手术〕建议〔患者术前评估结果超过NNIS2级时，科主任必须亲自再次评估〕。4、诊断根本明确，有手术指征者，科室根据手术的不同级别组织相应的术前讨论评估，讨论评估的主要内容有：术前诊断、拟定手术方案、拟定麻醉方案、手术医师的安排、术中估计可能出现的问题及应对方案、术后治疗护理方案、术后并发症的预防和治疗措施、患者的预后等。5、手术前对小儿及年老体弱的患者要充分评估患者的根本情况，能否承受手术及麻醉，要求临床科室与麻醉科及时沟通，充分尊重麻醉医师意见与建议，必要时及时请相关科室会诊，危重患者可请相关科室对手术过程实行全程监控。6、疑难病例经院内专家评估后，认为风险过大，我院目前尚不能独立完成的手术，可向医务部提出申请，聘请上级医院医师来院参与指导手术的实施。7、术前要求主管医师对患者的心理状态进行评估，充分与患者与家属沟通，减轻患者对手术的恐惧心理。8、术前填写相关知情同意书，请患者及家属签字。患者入院后经评估，本院不能实施的手术应及时与家属沟通，尽快转院手术，并做好必要的知情告知，负责将患者平安转送至上级医院，做好患者的交接。所有的评估结果应及时告知患者及其直系亲属，要重点交代手术存在的风险及可能出现的并发症，并及时签字确认。11、手术后前三天要对手术后患者的根本情况进行认真监护，注意生命体征变化，防止并发症的发生，采取积极有效的治疗护理方案，每天详细记录患者的根本情况，评估手术效果。术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及考前须知；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续〔需本院主管医师负责谈话签字〕；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后考前须知，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。患者身份识别制度1、医务人员在操作（包括各种穿刺、抽血、给药等）时，必须严格执行查对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。手术患者：手术前由病区护士给患者带上平安识别卡，填写患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断；病历、手术通知必须明确写清楚手术部位包括左/右侧；术前讨论确定术式；麻醉前手术室护士、麻醉医师分别核对患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断；手术前手术医师核对患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断、手术部位包括左/右侧，确认即将采用的术式。病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。昏迷、神志不清及无自主能力的重症患者：入院后由病区护士给患者带上平安识别卡，填写患者姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、诊断诊疗操作过程中，医师、护士须核对以上工程。新生儿：新生儿出生后由病区护士给新生儿带上平安识别卡，填写母亲姓名、出生日期、性别、床号、体重；新生儿患者入院后由病区护士给新生儿患者带上平安识别卡，填写母亲姓名、性别、床号；诊疗操作过程中医师护士须核对以上工程。手术管理工作制度一、手术室护士长是本科护理质量与平安管理第一责任者,由具备资质的注册护士承当患者的手术配合,对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。二、工作人员管理:凡在手术室工作人员,必须严格遵守无菌原那么,严格执行手术室各级各类人员职责,无菌操作,消毒常规,急救抢救制度,查对制度,防止交叉感染处理原那么,特种感染处理原那么,防止过失事故制度,平安制度,药品,物品器械管理制度,值班制度等。。。除参加手术的医护人员外,其他人员不得进入手术室.见习学生和参观者,需由老师带着或经医务处或护理部批准,并通知手术室护士长和有关科室的科主任.见习或参观者,须在指定的手术间内参观,并接受手术室工作人员的管理和指导,不得任意游走及进入其它的手术间.任何违规者,手术室负责人有权拒绝其进入手术室,并通知有关部门。手术室在夜间及假日应设专人值班,以便随时进行各种紧急手术。三、环境管理:保持室内肃静和整洁,严禁吸烟和喧哗,值班人员须就餐应在指定地点。四、手术部位感染率管理:根据手术风险度（手术切口清洁程度,麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。围手术期管理制度一、术前管理:凡需手术治疗的病人,各级医生应严格手术适应症,及时完成手术前的各项准备和必需的检查.准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功，乙肝五项,HCV,H1V,梅毒抗体）。手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人,向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,包括:病人病情,手术风险,麻醉风险,自付费工程等内容,征得其同意并由病人或病人授权代理人签字.如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时,按?医疗机构管理条例?相关规定执行,报告上级主管部门,在病历详细记录。主管医师应做好术前小结记录.中等以上手术均需行术前讨论.重大手术,特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案,讨论内容须写在术前讨论记录单上,并上报医务处备案。手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者,必要时须上报医务处备案。。手术前患者应固定好识别用的腕带,所标的信息准确无误;同时完成手术部位的标记。二、手术当日管理:医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名,性别,病案号,床号,诊断,手术部位,手术房间等.病人进手术室前须摘除假牙,贵重物品由家属保管。当日参加手术团队成员（手术医师,麻醉医师,台上与巡回护士,其它相关人员）应提前进入手术室,由手术者讲述重要步骤,可能的意外的对策,严格按照术前讨论制定的手术方案和手术平安核对的要求执行。手术过程中术者对病人负有完全责任,助手须按照术者要求协助手术.手术中发现疑难问题,必要时须请示上级医师。手术过程中麻醉医师应始终监护病人,不得擅自离岗。手术中如确需更改原订手术方案,术者或决定术前未确定的脏器切除,使用贵重耗材等情况时,要及时请示上级医师,必要时向医务处或主管院长报告;并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。核查术中植入的假体材料,器材标示上的信息及效期,条形码应贴在麻醉记录单的反面。术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录.手术中切取的标本及时按要求处理,在标本容器上注明科别,姓名,住院号,由手术医师填写病理检查申请单.手术中需做冰冻切片时,切除的标本由手术室专人及时送病理科,专人取回病理报告。凡参加手术的工作人员,要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规,注意执行保护性医疗制度,术中不谈论与手术无关的事情.术中实施自体血回输时,严格执行?临床输血技术标准?。三、术后管理:手术结束后,术者对病人术后需要特殊观察的工程及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）.手术记录应在规定时限内及时,准确,真实,全面地完成。麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估,尤其对全麻术后病人,麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录.病人送至病房后,接送双方必须有书面交接,以病历中签字为准。凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时,手术者应在病人术后24小时内查看病人.如有特殊情况必须做好书面交接工作.术后3天之内必须至少有1次查房记录。四、围手术期医嘱管理:手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。对特殊治疗,抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。麻醉科工作制度一、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任,实施授权范围内的临床麻醉,痛疼治疗及心肺复苏。二、担任麻醉的医师在术前均应访视患者,对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱;复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论,共同制订麻醉方案,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计,便于做好麻醉前的准备工作;并在术前访视和讨论的根底上完成麻醉前小结。三、麻醉医师应按标准向患者及家属进行充分的告知与说明,签署麻醉知情同意书,并认真检查麻醉药品,器械是否完备。四、。五、实习,进修人员要在带教医师指导下工作,不得独立执业。六、术毕待患者根本考前须知.术后应及时清理麻醉器械,妥善保管,定期检修,麻醉药品应及时补充。七、术后72小时内要随访患者,检查有无麻醉后并发症或后遗症,并作相应处理。八、急诊手术前的准备时间较短,但也应尽可能完善手术前的准备工作,术中,术后的管理同择期手术。九、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度.如麻醉工作量,麻醉效果评定,麻醉缺陷发生情况,麻醉死亡率及严重并发症发生率等,应有记录。十、有突发紧急事件的应急预案,为随时参加抢救呼吸,心跳突然停止等危重病人的复苏,应从人员值班,操作技术,急救器械,通讯等方面做好准备。麻醉访视制度一、负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式，并记录在案。重大手术，还应与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。二、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证平安。三、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。四、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及考前须知。五、麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的针刺和中药等麻醉，应于24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。六、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。七、为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技术、急救器械等方面的训练和准备工作。医疗质量管理方案一、建立由医疗质量管理委员会、医教办、护理部和科室组成的三级医疗质量管理网络体系，对全院医疗质量进行经常性的检查、监督和指导，引导全院职工牢固树立“质量第一〞的质量管理意识，自觉参与医疗质量管理，不断提高医疗质量。二、医疗质量管理委员会负责全院的医疗质量管理工作，定时召开医疗质量管理委员会会议，具体工作的组织实施由医教办、护理部负责，下设医疗质量监控小组，负责日常医疗质量管理工作中的根底质量及环节质量的监控：三、各科室负责人负责科室的医疗质量管理工作，定时对科室进行医疗质量检查，协助医教办进行全院的医疗质量管理工作。四、各科室设立医疗质量监控小组，由科室主任、护士长和质控员组成，实行科主任负责制具体负责本科室的医疗质量管理工作，定时对本科室进行医疗质量检查，全天候监控本科室医疗质量。五、各级质量管理组织要以我院现行的医疗质量管理制度为标准进行各项医疗质量管理工作并在实践中不断改良和完善工作制度和工作方法，促进医院总体医疗质量的稳步提高。六、在医疗质量管理工作中，要注重根底质量、环节质量和终末质量的全程监控，做到全院医疗质量管理无死角、监控无缺项。医疗请示报告制度一、凡有以下情况．必须及时向医教办或院领导请示报告。1、病例突然死亡或手术中意外死亡。2、重大手术、重要脏器损伤、切除、截肢。3、首次开展的新手术、新疗法，新技术。3、发生医疗事故或严重过失。4、本科室不能解决的医疗纠纷。5、仪器出现故障．影响正常医疗工作。6、损坏或丧失贵重器材和贵重药品，发现药品滞销、脱销、变质。7、床位紧缺，较多病人不能入院或空床较多时。8、疑难、危重病例需转院或请外院专家会诊时。二、因违反医疗请示报告制度而造成的一切不良后果，由当事科室及当事人承当责任。医院统计室工作制度一、统计室负责有关统计原始记录表格、院内报表的设计、制定修改和解释。二、各科室应指定专人做好原始资料登录、统计工作，按时准确填写日报、月报及有关资料。各科室报出的数字须经科室负责人审查签名。统计室应对各科室的登记、统计工作实行质量检查和业务指导三、统计室对收集来的原始资料、报表应严格审核，保证数字准确、可靠、及时。四、建立医院统计信息自动化系统，对统计资料的整理、计算、存贮、传送、检索逐步实现自动化处理。五、认真执行统计报表制度，及时、准确地向上级卫生行政机关报送各种法定统计报表，向上级报送的统计报表必须经制表人自审和签名后再送分管院长审查签发；统计室还要根据医院管理的需要设计院内报表，定期向院领导提供详细统计资料．并向各科室反响信息。六、定期撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告，供医院领导和管理人员参考。统计人员进行统计调查时，有关科室应尽力配合。不得弄虚作假。七、建立健全统计台账。编制?年度统计资料汇编?。保证统计资料的连续性和完整性，为医院积累历史资料。统计资料应妥善保存。八、做好统计咨询效劳。院领导或各科室要求查询数据、查阅统计资料或要求协助进行科研及论文的数据处理时，应热情效劳。处方点评制度一、机构组成成立处方点评领导小组和处方点评工作小组，从事本院的处方评价工作。1、处方点评领导小组负责人由主管医疗的副院长担任，由医务部、药剂科、信息科和临床科室专家参加，具有行政管理职能和技术管理职能，行使对医生合理用药进行考评的职责，并按照医院制定的合理用药系列规章制度，标准医务人员的用药行为。组长：院长〔或主管副院长〕成员：医务科、药剂科、信息科和临床科室专家办公地点：医务办2、处方点评工作小组负责具体的处方点评工作，定期将存在的问题上报处方评价领导小组。组长：药剂科主任成员：调剂部门组长、处方点评质控员、临床药师办公地点：药剂科二、指导性文件以卫生部发布的?处方管理方法?、?抗菌药物临床应用根本原那么?、?麻醉药品临床应用指导原那么?、?精神药品临床应用指导原那么?、?病历书写根本标准〔试行〕?及医院制定的有关标准合理用药规章制度作为医院处方点评的指导性文件，指导和标准医生用药行为，强化合理用药意识。三、点评内容1、点评范围在院所有具有处方权医生的住院病历和用药处方。2、点评内容〔1〕、处方的标准性书写〔2〕、抗生素