2021年医疗质量与安全管理规章制度汇编

2021年医疗质量与安全管理规章制度汇编医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。二、目标:1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。三、健全质量管理及四级质量监督考核体系医院设立医院质量与安全管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。（一）医院质量与安全管理委员会主任:谢建军副主任:___龙、张红忠、李敏委员:各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。办公室设在质控部，负责日常工作。委员会职责1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。（二）医疗质量控制检查组组长:陈松副组长:王岳屏（负责医务管理组）姚晋林（负责医技护理组）周吉文（负责信息、非临床保障组）成员:招艳（负责合理用药及处方点评等工作）方辉军（负责医保管理检查指导）张晓娥（负责临床安全合理用血检查指导）曹志星（负责考勤、职称聘任等工作）吴瑾（负责医德医风、满意度检查指导）李翠萍（负责错漏收费、欠费等检查指导）吴建农（负责临床医技科室的具体检查指导）周莹（负责依法执业、不良事件检查汇总）李娟（负责全院护理的具体检查指导）付敏（负责院内感染的具体检查指导）武海波（负责传染病的具体管理检查指导）王曦（负责病案质量、统计等管理检查指导）李春（负责门诊管理、投诉调查、便民措施等安排落实）蓝穗新（负责医疗纠纷事件调查处理）崔瞻（负责各种物资、器材的供应）陈耿聪（负责水、电、气等的后勤保障）刘玲（负责三甲评审条目检查指导）医疗质量控制检查组职责1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则，并认真落实执行。3、定期___会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。科室医疗质量控制小组组长:科主任副组长:科护士长成员:质控员、质控员助理科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下:各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并___实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。定期___各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。四、健全规章制度及各项操作规程:1、___各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南(Guideline),制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。2、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。3、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查:病历书写制度及规范危急重症抢救制度及首诊责任制三级医师负责制及查房制度术前讨论及手术审批制度手术安全核查及手术风险评估制度手术分级管理制度“危急值”报告制度医嘱制度会诊制度值班及交班制度危重、疑难病例及死亡病例讨论制度医疗安全（不良）事件报告制度传染病登记及报告制度临床用血审核制度查对制度等4、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。5、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。6、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范，要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。7、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制（一）规范并坚持医院工作例会制度1、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下___月工作。2、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗安全情况，提出整改措施。3、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。4、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。（二）分管院长医疗质量查房制度:一次/周;可以与行政查房合并。查房内容:1、病例或病历抽查;2、现场抽查或考察;3、文件，记录检查;4、典型调查;5、临床医疗质量查房的程序（分四步）:第一步:先到病房看病人诊疗质量;具体程序是:（1）住院医师报告病历;（2）主治医师分析病历;（3）提问、检查和答辩;（4）由科主任作小结;第二步:科主任、护士长汇报工作。2021年医疗质量与安全量化指标评价制度为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据___部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态（范本）监管和科学评价，要求科室认真___学习并严格落实。一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉（范本）科、重症医学科及急诊医学科参与。（一）临床住院科室质量与安全量化指标1、住院重点疾病的总例数逐年上升2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理3、两周或一个月内再住院同比下降或合理4、非预期手术例数同比下降或合理5、患者安全类指标（1）手术安全核查率100%（2）医疗（安全）不良事件漏报率0（3）各类患者知情同意书签署率100%。6、单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升7、合理用药监测指标（1）全院药占比W50%，各科药比不超过医院定标（2）i类切口手术抗菌药物预防使用率W30%（3）住院患者抗菌药物使用率W60%8、医院感染控制质量监测指标（1）医务人员手卫生依从性不断提髙，全员手卫生依从性上70%（2）多重耐药菌隔离措施执行率〉90%（二） 手术科室质量与安全量化指标1、 住院重点手术总例数逐年上升2、 住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、 术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、 手术后并发症例数同比下降或合理5、 手术后感染例数同比下降或合理6、 围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时；抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下7、 单病种过程（核心）质量管理（三） 急诊质量与安全指标1、 接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比2、 进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比3、 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比4、 急诊髙危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间不超过60分钟。5、 急诊髙危患者收住院比例（%）。6、 对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。（四） 重症医学科质量与安全指标1、抗菌药物临床应用相关指标。（1） 住院患者抗菌药物使用率W60%；（2） 全院药占比W38.5%,重症医学科药比不超过医院定标。2、 非预期的24/48小时重返重症医学科率。3、 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。4、 中心静脉导管相关性血行性感染率。5、 导尿管相关的泌尿系感染率。6、 重症患者预期死亡率与实际死亡率。7、 重症患者压疮发生率。8、 各类导管管路滑脱与再插率低于或等于去年同期平均水平。9、 人工气道脱出例数。（五）麻醉（范本）质量与安全指标1、 麻醉（范本）工作量。各种麻醉（范本）例数。心肺复苏例数、麻醉（范本）复苏室例数等。2、 严重麻醉（范本）并发症。麻醉（范本）意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉（范本）复苏室全身麻醉（范本）患者steward评分上4分的例数等。3、 各类术后患者自控镇痛（PCA）。二、实施及评价方法1、 定期分析本科室的质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。2、 根据分析本科室质量与安全指标,定期开展评价活动,解读评价结果,制定有针对性的改进措施,并有持续改进效果。3、 要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和定期评价。5、对指标中存在的问题，由医教科及各职能科室分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。三、医疗质量与安全指标评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。第二篇。y病理科医疗质量与安全量化指标.doc病理科医疗质量与安全量化指标一认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全核心制度。包括查对制度、三级医师复核制度、疑难病例会诊制度、病理诊断报告书写制度、危急值报告制度等。二、 严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练，定期进行培训、考试。，加强病理质量管理三、1、 建立健全标本核对制度；冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。2、 病理报告准确、规范，有严格的审核制度。临床主要诊断与病理诊断符合率$70%;冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率$95%。3、 病理诊断报告签发及时；大体标本病理报告，自接到标本至签发报告W5个工作日；深切片、特殊染色、免疫组化及疑难病例会诊W7个工作日。冰冻切片病理报告，自接到标本至签发报告30分钟内。年度科室质量控制计划每月医疗质量控制重点___月份：___月份：___月份：___月份：___月份：___月份：___月份：___月份：__月份：___月份：___月份：___月份：科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日检查人期员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日月份医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填日（手术科室填写）写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病三日确诊率理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日月份医疗质量管理与持续改进总结检查日检查人期员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员年月日签字科主任年月日签字医务科、质检科医疗质量检查反馈科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施科主任签字：年月日全年医疗工作总结门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数住院患者人均住院患者药品费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数抢救次数抢救成功率手术例数手术死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填日（手术科室填写）写）甲级病案率成份输血率主要诊断与病三日确诊率理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗纠纷发生的原因科主任签字年月日院内开展新技术、新项目审批流程科室讨论拟开展新技术、新项目开展新技术、新项目可行性报告填写院内开展新技术、新项目审批表相关职能部门（医教科、护理部）督促科室开展相关职能部门讨论签署意见试验性项目阶段小结医院伦理委员会讨论报主管院领导审批重大项目按规定需院领导班子讨论的同意报院领导班子___开展讨论医疗工作请示报告流程出现下列情形。如突发公共卫生事件、需多科协助抢救、院内感染流行、医疗行为失误、医疗纠纷、诊疗过程遇到难以解决的问题等。科室向科主任、护士长报告科主任、护士长指挥处理向相关职能部门报告（医教科、护理部、防保科、院感科等）相关职能部门指挥处理报告主管院领导指挥处理按规定要上报的报上级主管部门第三篇：住院患者医疗质量与安全监测指标第二节住院患者医疗质量与安全监测指标一、解读为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点（一）住院重点疾病。总例数、死亡例数、2周与___月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（二）住院重点手术。总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（三）麻醉（范本）（四）住院患者安全类指标在本标准中引用的疾病名称与ICD10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（___协和医院、世界卫生___、国际分类家族合作中心编译）。在本标准中引用的手术名称与ICD9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本___版（刘爱民主编译）。以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。二、监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与___月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。【解读】按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、___日内再住院率、___日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。分母。年龄$18岁的全部因某疾病出院总例数。分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）。①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后2周与___月内再住院患者。有以下十八种重点疾病及ICD10编码：急性心肌梗死主要诊断ICD10°I21-I22编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。充血性心力衰竭第二诊断ICD10°I50编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能II级。脑出血和脑梗死主要诊断ICD10°I60-I63编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。4•创伤性颅脑损伤主要诊断ICD10°S06编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。消化道出血（无并发症）主要诊断ICD10°K25-K28伴有.0-.2,.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ICD10°T00-T07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。细菌性肺炎（成人、无并发症）主要诊断ICD10°J10.0,J11.0,J12-J18（不包括J17___）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ICD10°J44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。糖尿病伴短期与长期并发症（1） 主要诊断ICD10°E10-E14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。（2） 主要诊断ICD10°E10-E14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。（3） 主要诊断ICD10°E10-E14任何手术/操作ICD9-CM-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。（4） 主要诊断ICD10°E10-E14编码为未控制血糖的糖尿病,无短期或长期合并症的非产妇出院患者。结节性甲状腺肿主要诊断ICD10°E04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ICD10：K35.0,K35.1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。前列腺增生主要诊断ICD10°N40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。肾衰竭主要诊断ICD10：N17-N19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者。败血症（成人）主要诊断ICD10°A40-A41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。髙血压病（成人）主要诊断ICD10编码为I10-I15髙血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者,排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为I〜W期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。急性胰腺炎主要诊断ICD10°K85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。恶性肿瘤术后化疗主要诊断ICD10°Z51.___编码出院患者。恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ICD10：Z51.201、Z51.103编码出院患者。第四篇：医院医疗质量与安全控制指标.方案医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率$95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数。每百张开放床位年报告$15件；辅助科室22件。（四） 不良事件上报率。100%。（五） 传染病漏报率0。（六） 患者满意度$95%。二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。三、临床科室（一）门诊病历合格率$95%（二） 甲级病案率〉90%；无丙级病案；（三） 平均住院日医院：住院患者平均住院日W8.50日；各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四） 住院时间超___日患者例数；（五） 出入院诊断符合率$95%；（六） 治愈好转率$95%；（七） 床位使用率W93%；（八） 在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。（九） 手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率$50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率$80%。（十五）i类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例W42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率$90%；（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率$95%；（二十）抢救成功率$80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%。（二十二）输血合格率$95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一） 医院开展7个病种临床路径管理；（二） 临床路径病例入组率三50%；（三） 临床路径入组率较前升高；入组完成率$70%；五、麻醉（范本）质量与安全指标：（一） 麻醉（范本）工作量。各种麻醉（范本）例数。心肺复苏例数、麻醉（范本）复苏室例数等。（二） 严重麻醉（范本）并发症。麻醉（范本）意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉（范本）复苏室全身麻醉（范本）患者steward评分大于4分的例数等。（三）各类术后患者自控镇痛例数（pea）。六、 icu质量与安全指标：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（vap）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。七、 急诊科质量与安全指标：急救设备完好率100%；急诊留观时间W72小时；统计数据：（1） 接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2） 进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3） 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4） 严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率；3（5）实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；（6） 急诊患者中收入住院例数与比例；（7） 急诊住院占全院住院比例。八、 药剂科质量与安全指标：（一） 处方合格率99%；（二） 定期对药库、药房药品质量进行抽检，合格率达99.8%；（三） 抗菌药物品种原则上不超过35种；（四） 住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（五） 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（六）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。（七） 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40ddds以下。（八） 抗菌药物占西药出库总金额比重。逐渐降低。九、检验科质量与安全指标：（一） 临检常规项目W30分钟出报告；生化、免疫常规项目W1个工作日出报告;微生物常规项目W4个工作日。（二） 急诊检验报告时间。临检项目W30分钟出报告，生化、免疫项目W2小时出报告。（三） 特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；（四） 检验报告合格率$95%；（五） 标本合格率$95%；（六） 仪器设备规范操作合格率$95%；（七） poct项目比对$95%；十、输血科质量与安全指标：（一） 血液的出入库记录完整率为100%。（二） 供、受血者血型复查率为100%。（三） 血液有效期内使用率为100%。（四） 临床输血记录合格率和保存完整率为100%；（五） 输血治疗知情同意书签署率100%。（六） 输血治疗合格率$95%；十一、病理科质量与安全指标：（一） 病理常规诊断报告准确率$95%；（二） 病理诊断报告在5个工作日内发出$85%；（三）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，抽查达到规定要求$90%。（四） 常规制片应在取材后1〜2个工作日内完成。（五） 常规切片的优良率应$90%。（六） 术中快速病理。单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成；病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应$90%。十二、影像科质量与安全指标：（一） 大型___线设备检查阳性率$50%，（二） ct检查阳性率$60%。（三） 彩超：阳性率$55%；（四） 设备运行完好率$95%；（五） 医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率$90%。十三、血液净化科质量与安全指标。（1）血液透析机台数/专职医师/专职护士。（2）年度血液透析（简称“血透”）总例数。（3）年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）。（4） 年度维持血透患者透析1年内死亡率。（5） 年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次。（6） 年度可复用透析器复用率与平均复用次数。（7） 年度血透患者乙肝病毒表面抗原或e抗原转阳病例数。（8）年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。（9）年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。（10）年度血管通路类别。动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。（11）年度血压控制（透析间期血压90/60〜150/90mmhg）例数。（14）年度腹膜透析例次。6十四、中医质量与安全指标：（一） 中医临床科室病床使用率$85%,（二） 病房中医治疗率$70%,（三） 甲级病案率$90%。十五、 康复科质量与安全指标：（一） 康复治疗有效率$90%；（二） 年技术差错率W1%;（三） 病历和诊疗记录书写合格率$90%；（四） 住院患者康复功能评定率＞98%；（五） 设备完好率〉90%；（六） 平均住院日W30天。十六、 护理质量与安全指标：（一） 、基础护理合格率$95%；（二） 、分级护理合格率$90%；（三） 、急救物品完好率100%；（四） 、护理文书书写合格率$95%；（五） 、护理核心制度知晓率100%；（六） 、病人对护理工作的满意度$95%；（七） 、护理技术操作合格率100%；（八） 、“三基”考核合格率100%；（九） 、护理差错发生率“0”；（十）、压疮发生率“0”；（十一）、健康宣教覆盖率100%；（十二）、优质护理服务覆盖率$50%；（十三）、病区管理合格率100%。十七、院感质量与安全指标：（一） 、医院感染监控率为100%（二） 、医院感染现患率W10%,实查率$96%,医院感染率W8%（三） 、医院感染漏报率W20%（四） 、清洁手术切口感染率W1.5%；（五） 、无医院感染流行和暴发,暴发报告流程与处置预案知晓率100%；（六） 、住院患者抗菌药物使用率W60%；（七） 、1类切口抗菌药物使用率W30%；（八） 、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率$50%（九） 、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率（十）、多重耐药知晓率与预防控制执行率100%；（十一）、医务人员手卫生知晓率100%；（十二）、洗手正确率$90%（十三）、手卫生依从性$70%（十四）、一人一针一管执行率100%（十五）、灭菌合格率100%（十六）、消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100%8（十七）、在职医务人员培训$6学时/年，新进人员岗前培训$3学时。第五篇：科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标（模版）科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标：1、 处方合格率达95%；2、 完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；3、 传染病报告率100%；4、 危重病人抢救成功率80%；5、 医院感染漏报率W10%,医院感染率W10%；6、 跌倒发生率；7、 管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；8、 意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；9、 医疗器械不良事件报告；10、 药物不良反应报告。科室医疗质量评价指标：1、月门诊人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、药品比例；5、床位使用率；6、处方合格率达95%；7、住院病人三日确诊率90%；8、出入院诊断符合率95%9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；10、传染病报告率100%；11、甲级病历率90%；12、危重病人抢救成功率80%；13、医院感染漏报率W10%，医院感染率W10%。科室重点监测指标：1、 压疮发生率；2、 跌倒发生率；3、 管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、