中医诊断学-问诊

1、问诊的概念是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，以了解病情的方法。2、古代医家的认识?素问·三部九候论?：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉。〞3、张景岳概括为“十问〞---有“体用兼该之妙〞。第三章问诊4、清.喻嘉言?寓意草?拟订“与门人议病式〞〔病案格式〕，问诊内容以近于现代问诊。5、清.叶天士：“昔孙真人未诊先问最不误事〞--?临症指南?均说明问诊十分重要，且应列为四诊之首。1、获取的病情资料比较全面疾病的发生开展，治疗经过,自觉病症、既往史，生活史，家族史等必须通过问诊才能得以了解。第一节问诊的意义与方法

一、问诊的意义3、了解患者的心理状态2、有利于疾病的及时诊断疾病的早期客观体征不明显，仅有一些主观病症问诊成为获取疾病诊断线索的主重要途径。4、问诊的地位①张景岳?景岳全书?：“诊病之要领临证之首务。〞②清.赵晴初?存存斋医话讲稿续集?云：“脉居四诊之末，望闻问贵焉，其中一问字，尤为辨证之要〞。1.抓住重点，全面询问一认真倾听，二抓准主诉，三有目的询问2.边问边辨，问辨结合

二、问诊的方法1.诊室环境要安静适宜2.态度要和蔼认真3.语言通俗易懂4.防止诱导或暗示5.分清主次缓急6.遵循保密原那么三、问诊的本卷须知一、一般情况

姓名:性别:年龄:婚否:民族;职业;籍贯;单位;住址联系方式等.第二节问诊的内容意义：二、主诉1、主诉的含义病人就诊时最痛苦的病症、体征及持续时间。是疾病主要矛盾的表现。(如“发热咳嗽3天，加重1天〞〕

2、主诉的个数一般只有1～2个病症，但往往是当前疾病的主症。确切的主诉是诊断疾病的向导。可初步估计疾病的范畴和类别、轻重缓急。3、主诉的描述：不能用诊断性术语，只能用病症体征描述。4、抓主诉的方法①当前最痛苦的病症、体征②危及生命的病症应定为主诉如出血、昏迷、严重的创伤等。如何概述主诉？举例请概诉以下病案的主诉？患者半年前出现四肢大小关节疼痛，曾有双手近端指关节及腕、踝关节肿胀疼痛，于当地医院服中西药物治疗后病情未见好转，遂来就诊。半月前出现四肢大小关节疼痛，痛有定处，得温而痛减，遇寒那么加剧，关节不可屈伸。双手小关节晨僵2小时。查体：T：36.5℃，P：85次／分，R：20次／分，BP：110／85mmHg.双手第二、三近端指关节梭形肿，左腕关节肿胀，关节局部皮色不红，触之不热，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。答案：四肢关节疼痛半年，加重半月患者近3年来，反复发作性胸部疼痛、胸闷不适。昨日因快乐，过量饮食而诱发胸部疼痛，疼痛剧烈，胸闷如窒，痛引肩背，表情焦虑，同时伴有气喘短促，肢体沉重，休息5分钟后可缓解。病人形体肥胖，痰多，平素喜嗜食肥甘厚味。查体：T：36.7℃，P：115次/分，R：23次／分，BP：120／80mmHg，舌淡，苔浊腻，脉滑。心电图示：Ⅱ、Ⅲ，aVFS-T段下移，T波倒置。请概诉以下病案的主诉？答案：反复胸痛、胸闷3年，加重伴气喘1天三、现病史〔抓三点：发病、病变、诊治过程〕

1.发病情况发病时间、起病缓急、原因或诱因、最初的病症及其性质、部位、当时的处理等，以“推求病因〞。

2.病变过程按病情发生的时间先后顺序问其病症的性质、程度、有何变化，以了解病情变化有无规律等。“病机演变〞3.诊治经过对初诊者，问其做过哪些检查、诊断、治疗，效果，为当前诊治提供参考。4.现在病症〔其内容较多，后有专论〕请答复该患者的

发病、病变、诊治过程及现在病症？患者半年前出现四肢大小关节疼痛，曾有双手近端指关节及腕、踝关节肿胀疼痛，于当地医院服中西药物治疗后病情未见好转，遂来就诊。现四肢大小关节疼痛，痛有定处，得温而痛减，遇寒那么加剧，关节不可屈伸。双手小关节晨僵2小时。查体：T：36.5℃，P：85次／分，R：20次／分，BP：110／85mmHg.双手第二、三近端指关节梭形肿，左腕关节肿胀，关节局部皮色不红，触之不热，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。四、既往史

1．既往健康状况很重要

平素健康者，现病多实证；平素虚弱者，现病多虚证；阴赃之人多阳虚，阳赃之人多阴虚。

2．既往患病情况、过敏史、手术史

曾患何种传染病对现病有参考价值五、个人生活史

生活经历—出生地、居住地、经历地

精神情志—生活、工作环境

饮食起居—嗜好、起居

婚姻生育—结婚、配偶、女子月经周期

小儿出生前后情况—先天情况、后天喂养六、家族史〔两系三级〕1、意义：自觉病症、病史唯问可知。?医学源流论?云：“病之爱恶苦乐，即病情虚实寒热之征，医者望色切脉而知之，不如其自言之为真也〞〔但，也需注意其夸大、隐讳、诈病也〕。第三节问现在症2、当前辨病、辩证的主要依据2、内容和顺序：参考?十问歌?张景岳“十问篇〞言简意赅，陈修园修改而成现通行的“十问歌〞。“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴具当辨，九问旧病十问因...“近又据卫生部?中医病案书写格式?通知，又改为“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴具当辨，九问旧病十问因，再将诊疗经过参，个人家庭当问遍，妇人经带并胎产，小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏〞。〔引自朱文锋主编?中医诊断学?人民卫生出版社，1999年11月〕。参考：为何“一问寒热〞？①?内经?云：“察色按脉先别阴阳〞，②张景岳云：“阴阳不可见，寒热见之〞。“寒热者阴阳之化也“。说明诊病必先从寒热入手，故景岳将问寒热列为十问之首，对表里之辨，阴阳之辨，外感内伤之辨均有深意。“十问歌〞中前几问最为重要，其秩序也有道理。一问寒热，就是先从整体上分清外感内伤1、几个概念〔1〕寒：自觉怕冷的感觉，有恶寒、畏寒、恶风、寒战之别。①恶风---病人遇风觉冷，避之可缓者，

②恶寒---病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而不能缓解者，谓之恶寒。一、问寒热③畏寒---病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而能够缓解者，谓之畏寒。④寒战---自觉怕冷，全身战栗，寒栗鼓颔。正邪较争剧烈之象。〔2〕热：病人体温升高，或体温正常而病人自觉全身或局部(如手足心)发热。2、寒热产生的机理取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰

〔1〕寒为阴邪，热为阳邪。热邪致病多热；寒邪致病多寒。〔2〕阳盛那么热，阴盛那么寒，阴虚那么热，阳虚那么寒。概念：病人恶寒与发热同时出现。主病：表证。病因及病机：外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失于温煦那么恶寒；正邪交争，卫阳失宣，郁而发热。分类(一)恶寒发热3.寒热的类型1.恶寒重发热轻—风寒表证2.发热重恶寒轻—风热表证3.发热轻而恶风—伤风表证恶风、恶寒、寒战的关系？寒热的轻重规律：古人云：〔外感病初期〕“有一分恶寒便有一分表证〞。?伤寒指掌?又云：“但看舌苔带一分白，病亦带一分表，必纯黄无白，方离表入里〞。特例--肠痈、疮疡、瘟疫及邪毒内陷等虽有恶寒非表证也。怎么理解“有一分恶寒便有一分表证〞？概念：指病人只感寒冷而不发热的病症。主病：多见于里寒证。病因及病机：多为感受寒邪致病，或为阳气缺乏而阴寒内生。分类：1.新病恶寒-里实寒证2.久病畏寒-里虚寒证(二)但寒不热概念：指病人只发热，无怕冷之感的病症。主病：里热证。病因病机：阳盛或阴虚。(三)但热不寒1．壮热：高温〔39°以上〕持续不退，兼四大症：见于伤寒阳明经证、温病气分证。

2．潮热：按时发热，或按时热势加重。〔1〕阳明潮热：日晡潮热〔2〕阴虚潮热：午后和夜间低热+骨蒸潮热〔身热夜甚：热入营分〕〔3〕湿温潮热：午后热甚，身热不杨分型：〔讲解临床表现〕发热规律兼症潮热是指状如潮水定时而作的发热。阳明潮热是指热结大肠引起午后定时而作的发热,阳明潮热为何发生在午后?古人的解释是:阳明之邪热,盛于阳明。?伤寒论?第193条:“阳明病,欲解时,从申至戌上〞。清代医家尤在泾注释:“申酉戌时,日哺时也。阳明潮热,发于日哺,阳明病解,也于日哺〞。柯韵伯解释:“申酉为阳明主时〞。陈修圆注释:“盖阳明旺于申酉〞。考其依据,根源于?内经?语意,灵枢有云:“以日分为四时,朝那么为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬。朝那么人气始生?日中人气长?夕那么人气始衰?夜半人气入藏〞。这说明了人体生理病理的阴阳之气也随着日月昼夜的运动变化而变化,正如景岳所说:“阳逢阳旺,阴得阴强也〞。此乃阳盛于阳,阴盛于阴也。古人在长期的生活实践中观察到:一天中,白天为太阳所主,夜晚为月亮所主,也就是说太阳盛于白天,月亮盛于夜晚,按阴阳归属,白天属阳,夜晚属阴,故阳盛于阳,阴盛于阴。以此理来推“阳明之邪热,盛于阳明〞之时。阳明之时乃为何时?一天十二时辰之中谓之申时,也谓“日晡〞,故又称之谓:“日哺潮热〞。阳明如何应于申时?一天之中有昼与夜,白昼是以日的运动变化为主,属阳;黑夜是以月的运动变化为主,属阴。根据阴阳之气在一天之中日月运动所产生的盛衰表现,白天有上午之少阳、中午之太阳和下午之阳明的变化;黑夜有暮夜之少阴、深夜之太阴和晨夜之厥阴的变化。所以,在一天之中根据日月运动所产生阴阳盛衰的变化,可分有三阴三阳圜道运转。再根据十二地支在三阴三阳中的建位,又可将一天分为十二时辰,其中,午建于太阳之中天,子建于太阴之中天,其它可按子午排序有规律地轮推。把三阴三阳六等分按十二地支平均分成十二等分。如,子后,丑建于太阴之末厥阴之初,寅建于厥阴之中位,卯建于厥阴之末少阳之初,辰建于少阳之中位,巳建于少阳之末太阳之初;午后,未建于太阳之末阳明之初,申建于阳明之中位,酉建于阳明之末少阴之初,戌建于少阴之中位,亥建于少阴之末太阴之初,每时辰司管两小时,申时正应于下午之阳明,时值午后三点到五点的两个小时。所以当邪热结于阳明胃肠,多与午后申时发生潮热。3．微热：〔一般38°以下〕气虚发热、血虚发热、阴虚发热、气郁发热、气阴两虚发热概念：指病人自觉恶寒与发热交替发作的病症。主病：半表半里证病机：是正邪相争，互为进退的病理反映。类型：〔讲解临床表现〕1.寒热往来无定时--少阳证2.寒热往来有定时--疟疾特例--气郁化火或妇女热入血室(四)寒热往来小结：问寒热的要点1、问有无怕冷或发热2、怕冷或发热出现的规律3、寒热的新久、轻重和持续时间4、寒热的出现有无时间和部位特点5、寒热与体温的关系，寒热消长或缓解的条件及兼症汗的形成：?素问?云：“阳加于阴谓之汗〞。汗的作用：正常汗出有调和营卫，滋润皮肤，调节体温的作用。询问要点：①汗出与否？②出汗的时间、多少、部位及兼症是否服用发挥的药物。③假设无汗，那么应重点询问其兼症。二、问汗

类型

(一)有汗或无汗意义：是判断病邪性质和卫阳盛衰的重要依据。

1、无汗

表证无汗---风寒表证里证无汗---津血亏虚，阳气虚2、有汗表证有汗---风邪犯表证、风热表证里证有汗---里热证、里虚证1、自汗表现：指醒时经常汗出，活动尤甚的病症。意义：多见于气虚证和阳虚证。2、盗汗表现：指睡那么汗出，醒那么汗止的病症。意义：多见于阴虚证。

〔二〕特殊汗出3、绝汗表现：指在病情危重时，出现大汗不止的病症。意义：亡阴证、亡阳证4、战汗表现：指病人先恶寒战栗而后汗出的病症。意义：假设汗出热退，脉静身凉——疾病向愈假设汗出而身热不退，烦躁不安，脉来急疾——病情恶化。5、冷汗：多因阳气虚或惊吓所致。6、热汗：多因里热蒸迫所致。7、黄汗：多因风湿热邪交蒸所致

1、头汗—上焦热盛；中焦湿热；元气将脱、虚阳上越；进食辛辣、热汤、饮酒等。

2、半身汗—痿病、中风及截瘫病人。3、手足心汗—阴虚内热、阳明燥热、脾胃湿热

4、心胸汗—心脾两虚、心肾不交。

5、阴汗—下焦湿热〔三〕局部汗出〔看兼症鉴别〕疼痛病机：1、不通那么痛--多因外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞，或食积、虫积、结石等阻滞，气血运行不畅所致。

2、不荣那么痛--多因阳气亏虚，精血缺乏，脏腑经脉失养所致。三、问疼痛

1、胀痛--气滞作痛

2、刺痛--瘀血致痛

3、冷痛--寒邪阻滞经络，为实证；阳气亏虚，为虚证。

4、灼痛--火邪窜络，为实证；阴虚火旺所致者，为虚证。

5、重痛--多因湿邪困阻气机所致。(一)问疼痛的性质〔12种〕6、酸痛--多因湿邪侵袭，亦可因肾虚骨髓失养。7、绞痛--多因有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机所致。8、空痛--多因气血亏虚，阴精缺乏。9、隐痛--多因阳气精血亏虚。10、走窜痛--多因气滞所致，或因风邪偏胜所致四肢关节疼痛而游走不定。11、固定痛--假设胸胁脘腹等处固定作痛，多瘀血；假设四肢关节固定作痛，多因寒湿、湿热或热壅血瘀。

12、掣痛--多因筋脉失养，或筋脉阻滞不通所致1．头痛〔1〕头痛须分经络阳明经头痛：前额连眉棱骨痛。太阳经头痛：后头连项痛。少阳经头痛：头两侧痛。足厥阴头痛：巅顶痛。(二)问疼痛的部位〔2〕头痛有虚有实实证--凡外感以及瘀血、痰浊、郁火、亢阳、癥积、寄生虫等所致者。虚证--凡气血阴精亏虚所致者。〔3〕头痛注意辨病如痨虫犯脑、疟疾、中毒等和某些耳、目、鼻的疾病亦可引起头痛。临床应根据病史、兼症及头痛的性质，区分头痛的原因。2．胸痛多与心、肺病变有关，结合部位、性质和兼症进行诊断。〔1〕胸痹：多因痰、瘀等阻滞心脉〔2〕厥心痛(真心痛)：多因心脉闭塞不通〔3〕肺痨：多因肺阴虚火灼络所致〔4〕肺痈：多因痰热瘀血互结于肺〔5〕肺热病：热邪壅肺3．胁痛多与肝胆病变有关。〔1〕肝郁气滞〔2〕肝胆湿热〔3〕肝胆火盛〔4〕肝阴亏虚〔5〕饮停胸胁4．胃脘痛〔1〕实证：多在进食后疼痛加剧，与寒、热、气滞瘀血和食积有关。〔2〕虚证：进食后多缓解，多胃阴或胃阳缺乏。5．腹痛

注意部位划分：脐以上：大腹，属脾胃。脐以下至耻骨毛际以上：小腹，属膀胱、大小肠及胞宫。小腹两侧：属少腹,为肝经循行的部位。〔1〕实证：多因寒、热、寒湿、湿热，气滞、瘀血、结石、虫积和食积等所致。〔2〕虚证：多因气虚、血虚、阳虚．阴虚所。〔3〕急腹症举例：①胀、痛、呕、闭，持续疼痛，阵发加剧——肠痹或肠结。②全腹痛、压痛及反跳痛——脏器穿孔或热毒弥漫腹膜③脐外侧牵及下腹部剧痛，放射股内阴部、或伴尿血——结石。④另：痛经、异位妊娠破裂、肠痨、脂膜痨〔4〕本卷须知：查明疼痛确实切部位！判断出病变脏腑！据病史，结合疼痛的性质及兼症，确定疼痛的原因！与按诊相配合！6.背痛

部位：背指躯干后部上平大椎、下至季肋的部位。

临床举例：

①脊痛不可俯仰者：多因寒湿阻滞或督脉损伤所致。

②背痛连项者：因风寒客于太阳经腧所致；

③肩背痛：多因寒湿阻滞．经脉不利所致。7．腰痛部位：腰指躯干后部季肋以下、髂嵴以上的部位。

临床举例：腰部经常酸软而痛—多肾虚腰部冷痛沉重，阴雨天加重—寒湿

腰部刺痛，或痛连下肢者—多瘀血阻络或

腰椎病变所致

腰部突然剧痛，向少腹部放射，尿血者——多结石。腰痛连腹,绕如带状——多带脉损伤。

另外,骨痨、外伤亦可导致腰痛。临床应根据病史和疼痛的性质以确定引起腰痛的原因。8、四肢痛①风、寒、湿邪，或风湿郁而化热——痹病②痰瘀、瘀热阻滞——不通那么痛③脾胃虚损，或肾虚——不荣那么痛9．周身痛新病周身痛者—多属实证久病卧床不起而周身痛者—多属虚证注意询问病史、疼痛的性质及其兼症，以确定疼痛的原因。(一)头晕病人自觉头脑旋晕，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的病症。1、虚证——多气血亏虚，或肾虚，髓海失充失养所致。2、实证〔夹实〕——多痰湿，肝火、肝阳、瘀血。四、问头身胸腹〔二〕胸闷病人自觉胸部痞塞满闷，与心、肺关系密切。1、胸闷伴心悸、心痛者——病在心〔有虚、有实夹杂〕2、胸闷伴咳、喘、痰者——病在肺〔有虚实寒热之证〕3、胸闷、胁肋胀痛、喜叹息——为肝气郁结。

(三)心悸包括惊悸与怔忡，有轻重不同。1、心胆气虚2、胆郁痰扰3、心血缺乏4、阴虚火旺5、心阳不振6、水饮凌心7、心血瘀阻(四)胁胀

多与肝胆病变有关。

1、胁胀易怒——多肝气郁结。

2、胁胀口苦，舌苔黄腻——多肝胆湿热。

3、胁胀肋间饱满，咳唾引痛——多饮停胸胁。(五)脘痞是脾胃病变的表现。1、脘痞，嗳腐吞酸者—食积。2、脘痞，食少便溏者—脾气虚。3、脘痞，饥不欲食、干呕—胃阴虚。4、脘痞，纳呆呕恶，苔腻—湿阻中焦。5、脘痞，胃脘振水声—饮停于胃。(六)腹胀结合按诊可判断病之虚实。1、腹胀喜按者，属虚证——多脾胃虚弱2、腹胀拒按者，属实证——多食积、燥屎、气滞阻滞。3、腹胀如鼓，皮色苍黄，腹筋起——鼓胀。(七)身重与水湿泛溢及气虚不运有关。1、身重，脘闷苔腻者——多湿困脾阳。2、身重，浮肿——为水湿浸渍。3、身重，疲乏者——为脾气虚。4、热病后期身重乏力，消瘦——热伤气阴。(八)麻木麻：指病人肌肤感觉减退。木：肌肤感觉消失，亦称不仁。——多气血亏虚肝风内动风寒入络风痰阻络痰湿或瘀血阻络所致。耳目与内脏、经络联系，可了解肝、胆、肾、三焦等病变情况。

(一)问耳

1．耳鸣、耳聋

两者概念：耳鸣、耳聋分虚实：五、问耳目

①实证：

表现：突发耳鸣，声大如雷，按之尤甚。或新起耳暴聋者。

病因病机：多肝胆火扰肝阳上亢痰火壅结气血瘀阻风邪上袭药毒损伤耳窍。②虚证表现：渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退者。病因病机：多因肾精亏虚脾气亏虚，肝阴、肝血缺乏，耳窍失养。2．重听概念：重听分虚实：

虚证--多因肾精亏虚、耳窍失荣；

实证--常因痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍。3．耳胀、耳闭同一疾病轻重的不同概念：

病因病机：多为风邪侵袭，或痰湿蕴结，或邪毒滞留，气血瘀阻所致

(二)问目

1.目痒目痒有虚实

①剧痒——实证：因肝火上扰或风热上袭所致。

②微痒——虚证：因血虚，亦可见于实性目痒初起或剧痒渐愈，邪退正复之时。2．目痛

原因复杂,痛剧者多实证，痛微者多虚证

①肝火上炎---目剧痛难忍，面红目赤者

②风热上袭---目赤肿痛羞明多眵者

③阴虚火旺---目微痛、微赤，时痛、时止而干涩者。3．目眩视物旋转动乱，如坐舟车，或眼前如有蚊蝇飞舞之感。又称眼花①实证〔或本虚标实证〕：肝阳上亢肝火上炎肝阳化风痰湿上蒙②虚证：气虚、血亏、阴精缺乏。4．目昏、雀盲，歧视含义：视物昏暗不清为目昏。黄昏视物不清者称雀目。视一物成两物者称歧视。

病机根本相同：肝肾亏虚，精血缺乏，常见于年老、体弱或久病。机理：与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有关，与人体气血盛衰、心肾等脏腑功能相关。?灵枢·口问?云：“阳气尽阴气盛那么瞑；阴气尽而阳气盛那么寤矣。〞六．问睡眠〔一〕失眠病因病机：1、虚证：营血亏虚、阴虚火旺、心胆气虚。2、实证：〔心肝〕火邪、痰热内扰、食积胃脘。(二)嗜睡

机理：阴阳失调、阳虚阴盛、痰湿内盛。

1、神志正常而嗜睡：痰湿困脾脾失健运大病之后心肾阳虚

2、轻度意识障碍：热邪、痰热、湿浊。常是昏睡、昏迷的前期表现。

注意：嗜睡与昏睡、昏迷不同。

(一)口渴与饮水可提示津液的盈亏与输布与寒热虚实属性

1、口不渴饮：提示津液未伤。多见于寒证/湿证/

/或无明显燥热之证。

2、口渴欲饮：为津液耗伤，阴液亏少。七、问饮食口味〔包括饮水、食欲、口味〕多见于燥邪伤津、温热病初期、里热炽盛、津液大伤、消渴病、小儿夏季热。〔各证表现如何？〕3、渴不多饮：为气化不利，津液输布障碍。多见于湿热证、温病营分证、或痰饮内阻、或因瘀血内阻但欲漱水不欲咽、水逆症〔各证表现如何？〕(二)食欲与食量可提示脾胃运化功能状况1．食欲减退：①新病食欲减退：属一般性病症②久病食欲减退：多为脾胃虚弱2．厌食：①食积?丹溪心法?：“伤食必恶食〞②脾胃湿热③肝胆湿热④妊娠恶阻3．消谷善饥：①胃火亢盛?灵枢·师传?云：“胃中热那么消谷，令人悬心善饥〞。①消渴病②胃强脾弱4．饥不欲食：多为胃阴缺乏5．偏嗜食物或异物：常见于小儿，多为虫积。偏食举例：?河南中医?1991年5期37页：杨汉昭报道“顽固性嗜土症〞治验一文。6．食量变化：①食欲增加：胃气渐复，病情向愈。②食量渐减：脾胃衰弱，病情加重。③除中：〔久病、重病，食少无味，而突然欲食或暴食〕：乃脾胃之气暴亡之征，危在旦夕。(三)口味1．口淡：多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃。2．口甜：湿热蕴脾，或脾气亏虚。3．口黏腻：痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。4．口酸：伤食、肝胃郁热等。5．口苦：心火上炎、肝胆炽热。6．口涩：多与舌燥同见，为燥热伤津，或脏腑热盛。7．口咸：肾病及寒水上泛。1、?景岳全书?云：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实〞。并称其为“内证〞。2、大便与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄、肾阳的温煦及肺气的肃降有着密切的关系。八、问二便3、小便由膀胱排出，与脾的运化、肾的气化、肺的肃降及三焦的通调等有着密切的关系。4、问诊要点：次数、便量、性状、排便感等内容。(一)大便异常表现的三种类型：1、便次异常：便秘和泄泻2、便质异常：完谷不化、溏结不调、脓血便、便血3、排便感异常：肛门灼热、里急后重、排便不爽、大便失禁、肛门气坠。〔以下分别讨论〕1、便次异常(1)便秘〔秘结不通，时间延长，或艰涩不畅〕①胃肠积热：“热秘、阳结〞②阳虚寒凝：“冷秘、阴结〞喜热畏寒老年体弱。③气虚无力：体弱，汗出，气短，排便无力。④阴血缺乏：产后或高龄血虚之人。⑤阴津亏损：属“无水舟停〞，⑥腹内症块：阻滞肠道气机，可触及包块。(2)泄泻：又称腹泻〔便次增多，便质稀薄〕①病因病机复杂：外感风寒、湿热、疫毒饮食所伤脾失健运、食物中毒痨虫、寄生虫、久病脾肾阳气亏虚等②暴泻多实，久泄多虚：A、新病泻急者：多实证。或感受外邪〔风寒湿热湿〕或饮食不洁。B、久病泻缓者：多虚证。脾胃虚弱，或阳气缺乏，命门火衰。2、便质异常〔1〕完谷不化：①久病完谷不化者：脾胃虚寒，或命门火衰。②新病完谷不化者：食滞胃肠。〔2〕溏结不调：肝郁脾虚。〔3〕脓血便:痢疾、肠癌。〔4〕便血：有两种情况。①远血：先便后血，血色紫暗。病在中焦②近血：先血后便血色鲜红。病在直肠、肛门③全身性疾病：可见于稻温病，疫斑病，血溢病，紫癜病等。3．排便感异常

(1)肛门灼热：多因大肠湿热，或热结旁流。

(2)里急后重：多因湿热内阻，肠道气滞所致。

(3)排便不爽：多因湿热蕴结、肝郁脾虚、食积化腐。(4)大便失禁：①因督脉损伤〔脊柱外伤〕②脾肾虚损〔年老体衰、久泄久痢不愈〕③骤起暴泻〔肠道湿热下迫〕④神志昏迷，亦可发生大便失禁(5)肛门气坠：多因脾虚气陷(二)小便异常的三种类型

1、尿次异常：频数、癃闭2、尿量异常：增多、减少3、排尿感异常：尿道涩痛、余溺不尽、小便失禁、遗尿。〔以下分别讨论〕(1)小便频数：

①新病小便频数—多膀胱湿热。

②久病小便频数—多肾阳虚或肾气不固。(2)癃闭：含义：点滴而出为癃；点滴不出为闭。今是轻重、缓急之别。二者可转化，亦有虚实之分

①实证—多由瘀血、结石、湿热。

②虚证—多因久病、年老、肾阳虚，气化无力。2．尿量异常(1)尿量增多：①小便清长量多者，属虚寒证；②“三多一