房颤外科治疗的过去现在未来

现在未来阮昕华天津医科大学总医院心血管外科一、房颤外科治疗的历史泛用于临床。1987JamesL.Cox等根据房颤发生的“房内折返学说”和切口间距必须短于房颤波长的原则创建了迷宫手术（MazeProcedure）迷宫手术成功恢复了房室同步、窦性心律，并降低了远期卒中发生率，这一手术涉及复杂的横跨左右心房的切口，但同时又要确保窦性激动能够在心房内正常传导，使大部分心房肌能够被激动，从而保留患者心房的机械功能，最终Cox手术成为房颤外科治疗的金标准。临床研究发现Cox迷宫手术，房颤治愈率达95%难及风险大，并未得到广泛应用。尽管如此，JamesCoxCoxIV迷宫手术及其他房颤消融方法奠定了基础。二、房颤外科治疗的现状为简化手术，世界各地医生对传统的Cox迷宫术进行改良，而新的消融设备、消融能量及消融策略的出现简化了手术操作，减少了手术并发症。1、能量消融技术曾经应用过的消融能量包括射频、冷冻、微波和高强度聚焦超声等，目前看来以射频最为可靠有效。射频消融分为：单极消融和双极消融，冲洗式消融和非冲洗式消融。单极射频消融存在一些不足：局部温度过高会导致组织表面焦痂形成、炭化而有血栓栓塞并发症的发生，甚至损伤食管及心房，造成心房食管瘘、心房破裂和肺静脉狭窄等严重的并发症。冲洗式单极消融在消融，消融时灌注盐水能有效防止组织表面局部温度过高造成的组织焦化，利于射频能量向组织深部渗透。单极消融能保证消融线的连续性，但是单极设备不能为外科医生提供是否造成透壁损伤的可靠消息，当在跳动的心外膜消融时，心腔内的血液循环使其难以形成透壁损伤。双极射频消融的出现，使得在心外膜、心脏不停跳下外科治疗心房颤动也成为了现实。双极消融由于能量是在两对紧密的固定嵌入式电极间释放，能量容易聚集并造成持续性损伤，同时也减少了心脏侧壁或心脏外损伤，此外通过测量两电极间组织阻抗，可以计算并预测组织细胞的透壁损伤，提供损伤是否透壁的可Bugge等33.3%92.3%2004年美国华盛顿大学医学院的Gaynor等6个月，2321例维持窦性心律。200581232例接受单极679.0%、69.4%（P=0.032）。2、单房消融与双房消融70%-85%[3-4]。Deneke等70例永久性房颤患者的前瞻性研究发现Wang等研究发现左房消融和双房Breda等45例房颤射频消融病人随访10%而增加右房消融线能够有效降低术后房扑的发生率。3、微创手术治疗房颤CoxCox-IV迷宫术，该手术可通过右侧乳房下小切口完成。2005Cox等首次报道了在胸腔镜辅助下胸壁小切口行肺静脉隔离及左心耳切除，手术采用双极射频1891%心律失常药物。由于胸腔镜辅助下及全胸腔镜下房颤射频消融术有着较高的安全性和有效性，目前已成为孤立性房颤的一左房移行部的隔离Marshall韧带离断、心外膜部分去神经化治疗等。北京安贞医院2005年-2012年以来共开展Wolfminimaze32050mm31-37月治疗成功率阵77.3%67.9%4、左心耳的处理90%瓣关闭不全合并房颤的患者，即使术中不消融治疗房颤而只结扎左心耳，患者术后远期血栓栓塞事件也显著减少。目前去除左心耳的外科技术主要包括直接缝合或切除和使用吻合器结扎或切除。在目前北京安贞医院微创房颤外科经验显示，由于外科微创技术能在直视下操作切除左心耳，不仅手术并发症低而且大大TIA、CVA320TIA、CVA。5、自主神经节丛（GP）消融提高治愈率心脏自主神经丛对于房颤的发生和维持有重要作用。大量的基础和临床研究证实心脏自主神经节消融能够2004Pappone等29734.3%的病人出现迷走神经反应，对这些特殊位点进行彻底消融，使迷走神经反应消失，达到完122005Scherlag等602733例病人在肺静脉隔离同时再进行心脏GP6GP（91%GP消融的病人（71%）。外科可以直接从心外膜对自主神经节从进行消融，较内科导管消融更具优势。2008Edgerton等报GP6个月，无房颤复发率在阵发性房83.7%56.5%2009Han[13]Bagge[14]GP消融治疗房颤的临床疗效，165%76%2010Yilmaz等30名房颤病人（包括阵发性、持续性和永久性房颤）行双侧肺静脉隔离、GP11.6的病人无房颤复发。北京安贞医院自2007年-2009例孤立性房颤病人（包括阵发性、持续性），行双侧肺静脉隔离、GP12个月，无房颤复发率为76.2%。6、心外膜电生理标测双极消融钳能够通过测量两电极间组织阻抗，计算并预测组织细胞的透壁损伤，提供消融线是否透壁损伤的信息。但消融线是否真正完全阻滞需要电生理检测做出最终判断。目前，可以通过在心外膜消融线两侧做感知和起搏检测，确认肺静脉是否完全隔离。北京安贞医院孟旭等对环肺静脉双极射频消融患者进行心外膜电生理标测，72例患者中68例（94%）达到肺静脉电隔离。7、目前国内房颤外科开展现状在我国房颤外科治疗还处于刚刚起步阶段，无论是治疗观念、手术适应症、手术疗效，以及该技术可能对房颤治疗格局产生的影响等认识仍有待于通过技术推广和临床实践来深化。目前国内多个中心均能开展房颤外科消融治疗，如北京安贞医院、北京阜外医院、上海中ft医院、上海新华医院、上海长海医院、沈阳军区总医院等。北京安贞医院在国内较早开展房颤外科消融治疗，截至20112500320例，随访结果满意。尤其是对持续性房颤和永久性房颤的单4-5倍。不仅有效的减少了患者重复治疗的痛苦和心理压力，而且为患者节约了一大笔医疗开支，有效的减少了国家医疗负担。三、房颤外科治疗未来展望1、手术适应症20年，但目前指南中房颤外科治疗的手术适应症大多为级，而C，所以将来仍需进行前瞻性多中心临床研究来更好地明确各种外科工具及技术的安全性和获益更多。2、“杂交”手术“一站式”杂交手术是近年来心血管外科领域兴起的一种全新的技术，在开胸手术同时，在实时影像学指导下同期进行介入手术。目前已成功用于治疗冠心病、复杂先天性心脏病、动脉瘤等疾病，但杂交技术目前尚未真正应用于房颤治疗。GP消融。但对于孤立性房颤微创外科消融仍存在许多亟待解决的问题。第一、二尖瓣峡部形成一解剖障碍区，在房颤的发生中起到重要作用并成为房颤发生的重要基质，研究表明在环肺静脉隔离基础上消融并阻断二尖瓣峡部Marshall韧带，同时去除左心耳，未能对二尖瓣峡部进行有效消融，可能会增加术后房颤复发。第二、有研究10%可能会造成术后房扑发生率较高。心脏三维标测技术很大程度上改变了传统的心脏电生理研究方法，开创了心律失常治疗的新纪元，目前已成为指导内科导管射频消融最重要的工具之一。目前常用三维标测系统主要有：CARTO、EnSite等。三特殊应用如标测碎裂电位等。利用三维标测系统，介入医生能够对二尖瓣峡部、三尖瓣峡部进行消融，目前安贞医院心脏电生理中心将“2C3L（双侧肺静脉隔离、左房顶部线、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部）消融策略作为持续性房颤消融的常规消融方法，得到了较好的临床疗效