病人健康问卷PHQ-15(躯体症状)_第1页
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文档简介

--病人健康问卷指导语：下面共有 15种疾病症状，请您回想在过去一个月内您是否出现过这个（些）症状，并且在问题后面的相应数字上划一个圈。如果没有，就在 0上画一个圈。PHQ-15问题无有点大量1胃痛0122背痛0123胳膊、腿或关节疼痛（膝关节、髋关节，等012等）4痛经或月经期间其他的问题（该题女性回答）0125头痛0126胸痛0127头晕0128一阵阵虚弱感0129感到心脏砰砰跳动或跳得很快01210透不过气来01211性生活中有疼痛或其他的问题01212便秘，肠道不舒适，腹泻01213恶心，排气，或消化不良01214感到疲劳或无精打采01215睡眠有问题或烦恼012合计以下为调查内容：1.过去半年内，您由于本次就诊的症状或疾病到而到医院就诊的次。次数：________________________天/月。2..过去半年内，由于本次就诊的症状或疾病对您造成的误工天数：您目前的疾病对您生活、工作和社交造成的总体不良影响：（没有影响为0，极其严重影响为10，请在相应数字上划√）生活：________________________________________________________________012345678910没有最重工作：012345678910没有最重社交：012345678910没有最重调查员签字：___________------------------

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