多器官功能障碍综合症

多器官功能障碍综合症第一页，共七十三页，2022年，8月28日患者,男,43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时入院。查体:T36.1℃,P86次/分,R19次/分,Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音(-)。辅助检查:血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L。血常规:WBC10×109/L,N70%,L28%。B超:急性胰腺炎。诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗,病情未见好转。ClinicalExample第二页，共七十三页，2022年，8月28日两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,给予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度87%,持续下降。尿少,24小时180毫升。查体:T38.3℃,P123次/分,R42次/分,Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛,左上腹为重。移动性浊音(+)。肠鸣音消失。生化:ALT83.40u/L,AST163.40u/L,总胆红素57.1μmol/L,直接胆红素39.30μmol/L,

尿素氮19.29mmol/L,肌酐206.3μmol/L,血糖16.1mmol/L,淀粉酶350.10U/L,脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。第三页，共七十三页，2022年，8月28日血常规:WBC13.1×109/L,N80.6%,L13%。血气分析:pH7.436,PaO258mmHg,PaCO228.7mmHg,HCO3-19mmol/L,BE-5mmol/L。胸片:双肺透光度减低,肺纹理增多,边缘模糊。ECG:ST-T下移3mm。Question1.除胰腺外,患者还有哪些器官受到了影响？2.应如何诊断？第四页，共七十三页，2022年，8月28日Introduction概述第五页，共七十三页，2022年，8月28日

一、MODS的概念(ConceptofMODS)

MODS是指机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官的功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征。

第六页，共七十三页，2022年，8月28日MODS是危重病患者的主要致死原因

highincidence

greatexpense

highmortality第七页，共七十三页，2022年，8月28日原因发生率严重创伤和多发伤后约10%急诊大手术后8%～22%大面积深度烧伤后约30%腹腔脓肿伴败血症30%～50%第八页，共七十三页，2022年，8月28日衰竭器官数量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或肾)>80%3(重要器官)>7天几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系

第九页，共七十三页，2022年，8月28日二、MODS概念形成的历史背景第一次世界大战：失血性休克和感染是严重创伤的首要死因朝鲜战争、越南战争：单器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是严重战伤和创伤复苏后的主要死因70年代初：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。第十页，共七十三页，2022年，8月28日1975年Baue：70‘ssyndrome—progressivesequentialmultiplesystemorganfailure70年代综合征—进行性序贯性多系统器官衰竭1973年Tilney：sequentialsystemfailure

(序贯性系统衰竭)第十一页，共七十三页，2022年，8月28日

1976年Border：多系统器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)

1977年Eiseman：多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)第十二页，共七十三页，2022年，8月28日

1991年：美国胸科医师学会和危重病医学会MSOF&MOF：latestageof

MODSmultipleorgandysfunctionsyndrome

MODS

（多器官功能障碍综合征）

1995年：我国采纳MODS命名第十三页，共七十三页，2022年，8月28日理解MODS应注意区别于其他种类器官功能不全勿过于强调器官衰竭这一终点第十四页，共七十三页，2022年，8月28日三、MODS发病率和死亡率居高不下的原因1.生命支持措施的改善

2.侵入性操作日益增加3.抗生素的滥用4.老年病人增加5.肿瘤病人增加第十五页，共七十三页，2022年，8月28日CausesandClassification第一节病因与分类第十六页，共七十三页，2022年，8月28日一、病因Causes第十七页，共七十三页，2022年，8月28日

(一)

感染性病因InfectiousCauses

非菌血症性临床败血症

(nonbacteremicclinicalsepsis)

全身感染(systemicinfection)第十八页，共七十三页，2022年，8月28日第十九页，共七十三页，2022年，8月28日第二十页，共七十三页，2022年，8月28日种类特点肠道细菌移位bacterialtranslocation1.有感染症状,无感染灶2.血细菌培养（+）3.肠屏障功能障碍所致全身性炎症反应systemicinflammationresponse1.有感染症状,无感染灶2.血细菌培养（-）3.肠源性内毒素或炎症介质所致非菌血症性临床败血症第二十一页，共七十三页，2022年，8月28日(二)非感染性病因NoninfectiousCauses种类共同特点严重创伤1.可有全身感染症状2.血细菌培养（-）3.血内毒素（-）4.炎症介质大量释放所致大面积烧伤大手术休克等第二十二页，共七十三页，2022年，8月28日二、分类Classification第二十三页，共七十三页，2022年，8月28日

1.

单相速发型

(rapidsingle-phasetype)2.

双相迟发型

(delayedtwo-phasestype)第二十四页，共七十三页，2022年，8月28日别称特点原发型primarytype1.器官功能障碍由原始损伤本身所致2.在原发病因作用后迅速发生3.病程中只有一个时相、一个高峰一次打击型onehittype单相速发型RapidSingle-PhaseType第二十五页，共七十三页，2022年，8月28日别称特点继发型secondarytype1.器官功能障碍非原始损伤本身所致2.原发病因作用后有一相对稳定期3.经受二次打击4.病程中有两个时相、两个高峰二次打击型doublehittype双相迟发型DelayedTwo-PhasesType第二十六页，共七十三页，2022年，8月28日primaryinsultMODSrecoverydeathrapidsingle-phasetypedelayedtwo-phasestypeMODSsepsis+第二十七页，共七十三页，2022年，8月28日二次打击学说(TheoryofDouble-Hit)firsthit炎症细胞激活recoverymildMODSexaggeratedsecondhitSIRSIR:systemicinflammatoryresponse第二十八页，共七十三页，2022年，8月28日Pathogenesis第二节发病机制第二十九页，共七十三页，2022年，8月28日一、全身炎症反应失控WildSystemicInflammatoryResponse第三十页，共七十三页，2022年，8月28日InfectiousCausesNoninfectiousCausesBodyDefenseAnti-inflammatoryResponsePro-inflammatoryResponse第三十一页，共七十三页，2022年，8月28日促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)第三十二页，共七十三页，2022年，8月28日促炎反应抗炎反应

全身炎症反应综合征第三十三页，共七十三页，2022年，8月28日

全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种全身性炎症反应临床综合征。第三十四页，共七十三页，2022年，8月28日SIRS的主要病理生理变化

全身持续高代谢(highmetabolism)；高动力循环(hyperdynamiccirculation)

；多种炎症介质的失控性释放。第三十五页，共七十三页，2022年，8月28日SIRS的主要表现

体温>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；白细胞计数>12109/L,或<4.0109/L,或幼稚粒细胞>10%。第三十六页，共七十三页，2022年，8月28日EC远隔器官损伤TNFα

、IL-1、IL-8、C5a、PAF，etcInsult单核吞噬细胞系统WBC氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三烯第三十七页，共七十三页，2022年，8月28日InfectiousCausesNoninfectiousCausesBodyDefenseSystemAnti-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryResponsePro-inflammatoryResponsePro-inflammatoryMediators第三十八页，共七十三页，2022年，8月28日促炎反应抗炎反应

代偿性抗炎反应综合征第三十九页，共七十三页，2022年，8月28日

代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。第四十页，共七十三页，2022年，8月28日二、缺血及缺血－再灌注损伤IschemiaandIschemia-reperfusionInjury第四十一页，共七十三页，2022年，8月28日IschemiaInfectiouscausesNoninfectiouscausesSAMSVasopressinRASSAMS:Sympathetic-AdrenalMedullaSystemMicrocirculationhypoperfusionPeripheralvasoconstriction第四十二页，共七十三页，2022年，8月28日Ischemia-reperfusioninjuryOFR,Ca2+overloadInflammatorymediators

NeutrophilsEndothelialcellsOrgandysfunctionorfailureSystemicinflammatoryresponseDistalorgandysfunctionorfailureATP↓No-reflowOFR:OxygenFreeRadical第四十三页，共七十三页，2022年，8月28日三、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位DamageofIntestinalBarrier&BacterialTranslocation第四十四页，共七十三页，2022年，8月28日创伤、休克、感染肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏通透性增加SIRSMODS肠淋巴管肠系膜淋巴结细菌、内毒素

体循环细胞因子炎症介质第四十五页，共七十三页，2022年，8月28日

细菌移位(bacterialtranslocation)：肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环抵达远隔器官的过程。第四十六页，共七十三页，2022年，8月28日

肠源性感染(intestinalinfection)：无明显的感染病灶，但血培养中可见到肠道细菌，该情况称为‾。第四十七页，共七十三页，2022年，8月28日四、细胞代谢障碍DisorderofCellMetabolism创伤、休克、感染应激反应应激激素高分解代谢(highcatabolism)

能量消耗增加、缺氧加重促进MODS的发生发展第四十八页，共七十三页，2022年，8月28日FunctionalChangesofOrgansandSystems第三节各系统器官的功能变化第四十九页，共七十三页，2022年，8月28日一、肺的功能变化FunctionalChangesoftheLungs第五十页，共七十三页，2022年，8月28日发生时间创伤、感染后24~72小时发生率83%~100%主要表现急性呼吸窘迫综合征*:进行性呼吸困难、低氧血症(PaO2<50mmHg)等。*

AcuteRespiratoryDistressSyndrome:ARDSMODS中，肺最先受累且衰竭发生率最高

第五十一页，共七十三页，2022年，8月28日是呼吸与代谢的重要器官肺易受累的原因是循环血液的重要滤器第五十二页，共七十三页，2022年，8月28日二、肾的功能变化FunctionalChangesoftheKidneys第五十三页，共七十三页，2022年，8月28日肾功能衰竭发生率40%~55%，仅次于肺和肝主要表现少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等，严重时需透析。第五十四页，共七十三页，2022年，8月28日肾功能障碍决定MODS的转归有肾功能衰竭者多死亡无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有希望存活第五十五页，共七十三页，2022年，8月28日三、肝的功能变化FunctionalChangesoftheLiver第五十六页，共七十三页，2022年，8月28日肝功能障碍发生率仅次于肺发生时间在肺肾之后或最先主要表现黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病。第五十七页，共七十三页，2022年，8月28日创伤、休克、感染肝实质细胞及枯否细胞受损炎症介质解毒功能肺及其他器官功能障碍第五十八页，共七十三页，2022年，8月28日四、胃肠道的功能变化FunctionalChangesoftheGastrointestinalTract第五十九页，共七十三页，2022年，8月28日主要表现粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收功能减退和肠屏障功能减退。确诊内镜检查确有溃疡与出血第六十页，共七十三页，2022年，8月28日创伤、休克、感染微循环血液灌注粘膜变性坏死，通透性胃肠粘膜屏障功能肠源性感染肠源性内毒素血症甚至脓毒血症第六十一页，共七十三页，2022年，8月28日五、心脏的功能变化FunctionalChangesoftheHeart第六十二页，共七十三页，2022年，8月28日心功能障碍发生率10%~23%早期表现高排低阻：心指数，外周阻力，组织摄取利用氧障碍。与炎症介质及某些细胞因子的扩血管作用有关。晚期表现急性心力衰竭：心肌收缩力、心输出量、心指数、突发低血压。与缺血、缺氧、酸中毒、细菌、毒素及炎症介质等的作用有关。第六十三页，共七十三页，2022年，8月28日六、免疫系统的变化ChangesoftheImmuneSystem第六十四页，共七十三页，2022年，8月28日表现Neutrophil吞噬杀菌能力、单核吞噬细胞功能抑制、外周血淋巴细胞、TH/TS比例、B淋巴细胞产生分泌抗体能力、血浆纤维连接蛋白。免疫功能全面抑制第六十五页，共七十三页，2022年，8月28日七、凝血系统的变化ChangesoftheClottingSystem第六十六页，共七十三页，2022