髌骨骨折-电子病历模板

中国人民解放军总医院病案纸姓名：辛红

第1页入院记录

门诊号：住院号：

345797276613×××，×，××岁，×族，×婚，×籍人，现住2006-6-7 采集病史，患者自述病史。

×。于

2006-6-7

入院，主诉：左膝部外伤后疼痛、活动受限 18小时。现病史：患者于 2006年6月6日晚8时在上楼梯时不慎摔倒， 左膝部着地，伤后感左膝部剧烈疼痛，活动障碍，出现肿胀。伤后未处臵，今晨上诉症状仍无好转而来我院就诊，经 X线拍片诊断为“左髌骨骨折” ，门诊以“左髌骨骨折”收入院。 患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁，未进食、水。过去史：自述既往体健。否认相关内科疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术及输血史 ,否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，否认外地久居史，否认疫水及毒物接触史。否认烟酒等不良嗜好。否认爱滋、 SARS等传染病人接触史。家族史：否认家族性遗传疾病史。体 格检查体温：36.8℃，脉搏 84次/分,呼吸17次/分,血压130/80mmHg。发育未见异常,营养良好,神志清,精神好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴节未触及肿大。头颅无畸形，眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气正常，副鼻窦无压痛。口角无歪斜，伸舌居中，舌尖无震颤。咽部无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度对称，未触及细震颤，双肺呼吸音清、未闻及干湿性罗音。中国人民解放军总医院病案纸门诊号：345797姓名：辛红 第1页 住院号：276613心前区无隆起，心界叩诊不大，心率 84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢及脊柱祥见专科情况。骨科情况：左膝部轻度肿胀， 髌前皮肤见挫伤， 无破溃，髌前部压痛（ +），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出 。化验及特殊检查膝关节正侧位片 （2006-6-7301 医院）：左髌骨粉碎性骨折， 分离移位。最后诊断: 初步诊断:左髌骨粉碎性骨折黄雪石2006年6月7日2006-6-7 病程记录×××，×，×× 岁，汉族，已婚， ×省籍人，现住伤后疼痛、活动受限 18小时于 2006-6-7 入院。

×。主因

左膝部外一．病例特点：1. 老年女性，2. 临床特点：

54岁，有明确外伤史。左膝部外伤后疼痛、活动受限

18小时。患者自受伤以来，神志清楚，语言流利，查体合作，无心慌气短，无发热，无意识障碍，无大小便失禁。3. 体格检查：一般情况可，心肺腹查体未见异常。 左膝部轻度肿胀，中国人民解放军总医院病案纸门诊号：345797姓名：辛红第1页住院号：276613髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（+），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。4. 膝关节正侧位片（ 2006-6-7301 医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。二.拟诊讨论:1、诊断：根据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明确。2 、治疗：骨折可以保守治疗， 行手法复位、小夹板或石膏托外固定治疗。但是骨折不能解剖复位，容易出现畸形愈合，影响功能。因此建议患者手术治疗，行切开复位内固定治疗。3、预后：骨折可以解剖复位，但是手术切开，破坏血运，远期有骨折不愈合或延迟愈合的可能性，需行二次手术治疗。三.初步诊断：左髌骨骨折。四.诊疗计划：1．拟查项目：完成时间（1）血常规.2006-6-7（2）凝血三项2006-6-7（3）心电图2006-6-7（4）血型2006-6-7（5）尿、便常规2006-6-7（6）生化2006-6-72.治疗：中国人民解放军总医院病案纸门诊号：345797姓名：辛红第1页住院号：276613完善术前检查择期手术治疗。副主任医师看过病人，同意上述诊断及治疗意见。黄雪石2006-6-8患者一般情况好，生命体征平稳，大小便正常，饮食可。述夜间不能入睡，伤部疼痛，给予对症治疗。 Xxx经治医师查房指示患者诊断明确，积极完善术前检查择期手术。黄雪石2006-6-9 xxx主管医师查房患者一般情况好，生命体征平稳，大小便正常，饮食可。述夜间不能入睡，伤部疼痛给予对症治疗。Xxx主管医师查房指示患者诊断明确，有手术切开治疗指征，各项化验检查结果提示无明确手术禁忌症，积极手术。黄雪石2006-6-10 术前小结×××，×，×× 岁，汉族， ×省籍人，现住 ×。主因左膝部外伤后疼痛、活动受限 18小时于 2006-6-7 入院。术前诊断： 左髌骨骨折诊断依据：略手术名称： 左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术。手术适应证及禁忌证：骨折移位明显，有手术切开复位、内固定手术中国人民解放军总医院病案纸门诊号：345797姓名：辛红 第1页 住院号：276613指征，各项化验检查回报无明确手术禁忌症。术前准备： ⒈常规术前检查已完成。 ⒉已反复向患者家属交代术中、术后可能出现之并发症 ,家属表示理解 ,同意手术并签字。⒊术前备皮。⒋术者Xxx主任。手术注意事项：⒈严格无菌操作。⒉操作轻柔 ,仔细,彻底止血。⒊骨折复位尽量达到解剖复位。⒋骨折复位避免暴力，以免再骨折。术后可能出现的并发症及防治办法：⒈各种感染：包括肺部感染 ,切口感染：术后应用抗生素 ,术毕冲洗并臵引流 ,翻身扣背 ,雾化吸入可有效预防。⒉术后继发出血：避免损伤血管 ,止血彻底 ,引流通畅。⒊水电解质酸碱平衡失调：补液、营养支持及时复查钾、钠、氯等 ,及时调整。⒋骨折移位。⒌内固定折断。⒍骨折不愈合或延迟愈合。黄雪石2006-6-11 术前讨论时间：2006年6月11日9:00 时地点：骨一医生办公室参加人员： 梁雨田主任医师，唐佩福、陶笙、郭义柱、张群、梁向党副主任医师，崔赓、陈华主治医师，许猛医师，所有研究生、进修医师、轮转医师及实习生首先由经治医师汇报病情及术前准备情况 (略)。：根据患者病史、症状、体征及影像学检查，患者骨折诊断明确。骨折移位明显，有手术治疗指征。常规术前检查已完成，无明确手术禁忌证，中国人民解放军总医院病案纸姓名：辛红拟行切开复位、钢板螺丝钉内固定

门诊号：345797第1页 住院号：276613手术。骨折如果固定牢固、对位、对线好，可以早期患肢功能锻炼，远期功能较好。：同意xxx医师手术方案，术前与病人家属交代病情以及可能发生的并发症，如果一旦发生以求得病人及家属的理解与支持。其他参加人员无异议。黄雪石中国人民解放军总医院病案纸门诊号：345797姓名：辛红第1页住院号：276613髌骨骨折手术谈话记录1. 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）

。术中出现血栓塞或脂肪栓塞，出现昏迷，呼吸功能障碍，甚至危及生命。术中出现重要血管损伤，导致出血性休克，或引起肢体坏死而导致截肢。术中出现神经损伤引起不同程度的患肢感觉及运动功能障碍。术中出现重要的肌腱或韧带损伤需要进行固定而延长了康复时间。或术后出现骨折不稳定，需要再次手术。术后出现上消化道溃疡。术后出现心肌梗塞，心衰或死亡。术后出现血肿，皮肤坏死或软组织坏死，导致切口延迟愈合。术后出现早期或晚期感染。术后出现下肢深静脉血栓形成，导致康复期延长或出现其他器官的栓塞，甚至危机生命。术后出现膝关节功能障碍。术后出现异位骨化，影响关节功能需要手术切除。导致创伤性髌骨关节炎，影响患侧膝关节功能。患者 已阅读并了解上述内容， 同意 不同意手术。患者签字：家属签字：年中国人民解放军总医院病案纸门诊号：345797姓名：辛红第1页住院号：276613月日中国人民解放军总医院病案纸门诊号：345797姓名：辛红第1页住院号：276613手术记录中国人民解放军总医院病案纸门诊号：345797姓名：辛红 第1页 住院号：276613手术日期： 2006年6月11日术前诊断： 左髌骨粉碎性骨折术后诊断: 左髌骨粉碎性骨折手术名称： 左髌骨粉碎性骨折切开复位钛合金聚髌器内固定术手术 者：张群、黄雪石、郭振宇麻 醉：硬膜外麻醉 者：朱卫东手术经过： 麻醉满意后，患者取平卧位。常规碘酒、酒精术区消毒，铺无菌巾单。取左膝前部纵形切口长约 8厘米，分层切开皮肤、皮下组织，髌前筋膜，并向两侧分离，仔细电凝止血，暴露出左髌骨骨折端，见髌骨粉碎性骨折，清除骨折端及关节腔内凝血块，将骨折端解剖复位，巾钳临时固定，把钛合金聚髌器放臵于冰水中使之张开， 然后在髌骨近折端用尖刀直达骨质作两戳口，远折端作三戳口，放臵钛合金聚髌器内固定。透视检查骨折端对位良好，关节面平整。活动膝关节见固定牢靠后，生理盐水冲洗伤口，放臵引流条 1根，逐层缝合切口，外敷无菌纱布，术毕。手术顺利，出血 100毫升，未输血，麻醉满意 ,术后病人安返病房。张群2006-6-11 术后病程记录今日在硬膜外麻醉下行 左髌骨粉碎性骨折切开复位钛合金抓髌器内固定术。手术顺利，麻醉效果满意， 术中出血约 100毫升，未输血。 术后患者安返病房。术后常规静脉应用抗生素预防感染及对症治疗，观察生命体征及肢体末梢血运变化。中国人民解放军总医院病案纸门诊号：345797姓名：辛红第1页住院号：276613黄雪石2006-6-12 ////主管医师查房术后第1天。患者一般情况好，无发热，述切口疼痛。足趾感觉及运动好，足背动脉搏动正常。切口换药引流通畅，引流物为血性渗出，松动引流条，碘酒、酒精消毒皮肤切口，无菌敷料覆盖。复查 X线。黄雪石2006-6-13术后第

唐佩福主诊医师查房2天。患者一般情况好，无发热，诉伤口疼痛缓解、切口换药有少量血性渗出，拔除引流条，碘酒、酒精消毒皮肤切口，无菌敷料消毒皮肤切口。继续目前治疗方案治疗。黄雪石2006-6-14术后第 3天。患者一般情况好，未述特殊不适。切口敷料包扎好，无渗出。术后 X线见骨折复位好，内固定位臵正常。嘱加强足部主动运动，防止深静脉血栓的发生。继续目前方案治疗。黄雪石2006-6-15 出院小结×××，×，×× 岁，汉族，已婚， ×省籍人，现住 ×。于 2006-6-7入院，2006年6月15日出院，共住院 8天。入院时情况：略入院诊断： 左髌骨粉碎性骨折诊疗经过：入院后经常规检查，于 2006-6-11 日在硬膜外麻醉下行 左髌中国人民解放军总医院病案纸姓名：辛红骨骨折切开复位聚髌器内固定术

门诊号：345797第1页 住院号：276613。术后常规静脉应用抗生素预防感染及对症治疗，切口愈合好， 无局部红肿及渗出。住院期间未发生院内感染及并发症。出院时情况：一般情况好，生命体征稳定。疼痛消失，切口愈合好，未拆线。术后复查 X线提示骨折复位好，内固定物位臵正常。出院诊断： 左髌骨粉碎性骨折出院后注意事项：⒈术后 10-14 天门诊拆线。⒉定期门诊复查（术后 4周、8周、3月、6月、1年）。⒊根据 X线情况、骨折愈合情况决定康复治疗方案，特别何时下地负重、进行有限的功能锻炼以及何时取出内固定物。⒋有病情变化，随时门诊就医。 5.口服抗生素至拆线后 3天。黄雪石中国人民解放军总医院病案纸姓名：辛红2006-6-15

第1页门诊出院记录

门诊号：住院号：

345797276613×××，×，××岁，汉族，已婚，×籍人，现住 ×。于2006-6-7 入院，2006年6月15日出院，共住院 8天。入院时情况： 左膝部外伤后疼痛、 活动受限 18小时。查体：一般状态良，心、肺及腹部查体未见明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，移动浊音未叩出，肠鸣音正常。左膝部轻度肿胀，髌前皮肤见挫伤，无破溃，髌前部压痛（ +），可触及分离的骨折块，左膝屈伸活动受限，左下肢远端感觉、血运正常。脊柱及双上肢、右下肢无异常。生理反射正常，病理反射未引出 。膝关节正侧位片（ 2006-6-7301医院）：左髌骨粉碎性骨折，分离移位。入院诊断： 左髌骨粉碎性骨折诊疗经过：入院后经常规检查，于 2006-6-11 日在硬膜外麻醉下行 左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术。术后常规静脉应用抗生素预防感染及对症治疗，切口愈合好，无局部红肿及渗出。住院期间未发生院内感染及并发症。出院时情况：一般情况好，生命体征稳定。疼痛消失，切口愈合好，未拆线