二级医院医院感染专项检查标准

二级医院医院感染专项检查标准填报单位：填报人：联系电话：检查项目检查内容检查方法扣分标准扣分备注一、组织管理（10分）1.1（2分）建立健全三级医院感染管理组织，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门（职责明确）；配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每200～250张床位至少配备专职人员1人）；院感科负责人为中级职称或以上。相关人员应当经过医院感染管理知识培训并经考核合格。查看相关文件及管理规章制度和相关证明。无三级管理组织不得分，不健全扣1分；医院感染管理委员会和医院感染管理科职责不明确及未履职扣0.5分；配备人员不符合要求每项扣0.5分，扣完为止。1.2（2分）有医院感染管理委员会和医院感染管理科的年度工作计划与总结，按照《医院感染管理办法》要求定期召开工作会议，有会议记录、纪要，能体现质量持续改进。查看相关文件及会议记录、纪要等。无年度工作计划与总结扣1分；医院感染管理委员会未定期召开工作会议扣0.5分；会议记录、纪要不完整或未体现持续改进每项扣0.5分。1.3（2分）临床科室设置医院感染管理小组，职责明确；有科室医院感染管理制度并执行；科室医院感染管理工作体现持续改进。查看相关文件及工作制度。医院感染管理小组职责不明确或未履职扣1分；工作未体现持续改进扣1分1.4（2分）结合医院实际情况制定医院感染管理的相关规章制度、措施、工作流程等，并及时完善和更新，体现持续改进。查看相关文件及工作制度。规章制度、工作流程不完善及未及时更新扣0.5分；未体现持续改进每项扣0.5分。1.5（2分）医院感染管理委员会参与本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见，有记录备查。查看相关记录。未参与不得分。二、教育和培训（3分）2.1（1分）医院感染管理科专职人员每年至少参加省市级以上医院感染知识培训1次，有记录备查。查看相关记录。未达到要求不得分。2.2（2分）制定全员医务人员医院感染教育与培训计划，并对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训，有培训计划、实施、总结。查看相关记录。查看资料缺失一项扣0.5分，扣完为止。三、医院感染监测、医院感染暴发处置、预防控制与管理（18分）3.1（5分）根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》有切实可行的医院感染监测计划和报告制度，开展全院医院感染监测、重点部位及重点环节目标性监测；对监测中发现的问题能体现持续改进。每年至少开展一次医院感染现患率调查，实查率≥96%，资料至少保存3年。查看感染监测、报告制度及现患率调查等资料。未制定或达不到规定要求扣3分；资料不完整扣2分；3.2（5分）制定医院感染暴发、疑似暴发的报告处置制度、控制措施。建立医院感染暴发应急预案、报告流程并开展演练。如有医院感染聚集性发生或医院感染暴发时应开展医院感染流行病学调查，有调查资料、整改措施、评估及反馈；每月向所属卫生行政部门报告医院感染暴发信息；检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或医院感染暴发情况，以及调查、报告、处置及总结（如无相关记录，以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）。查看相关资料（报告处置制度、控制措施、应急预案、报告流程、演练记录、流行病学调查相关资料、信息报告资料）；如无医院感染聚集性发生，以案例分析抽查1～2名医院感染专职人员医院感染聚集事件报告及处置流程。无相关资料每项扣0.5分，扣完为止；发生医院感染聚集事件未开展流行病学调查、落实控制措施及追踪调查扣3分；瞒报倒扣5分。3.3（3分）按照《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》开展多重耐药菌监测，建立多重耐药菌医院感染预防控制措施，建立多重耐药菌多学科、多部门协作机制。病原菌耐药情况应当及时与有关部门沟通、反馈；有耐药预警机制及向相关部门提供有关预警的资料。查看相关资料（监测制度、感染预防控制措施、多部门联席会议记录、病原菌耐药情况反馈、耐药预警相关资料）查看资料缺失一项扣0.5分，扣完为止。3.4(3分)临床科室医务人员掌握多重耐药菌患者管理制度、处置流程及医院感染预防控制措施。现场抽查临床科室多重耐药菌患者处置措施，如无多重耐药菌患者现场抽查1名医务人员多重耐药菌处置流程。处置措施落实不完整每项扣0.5分；医务人员回答不完整扣1分。3.5（1分）临床科室按照医院感染监测和报告制度及时上报医院感染病例。现场抽查临床科室医院感染登记本是否存在迟报漏报情况。存在迟报情况扣0.5分；存在漏报情况扣0.5分。3.6（1分）科室院感管理小组定期召开会议，对本科室医院感染管理工作存在问题有整改措施和效果评价。临床科室查看相关记录。资料不完整缺少1项扣0.5分。四、医务人员无菌操作、消毒隔离及标准预防（10分）4.1（2分）医院应制定标准的无菌操作规程，医护人员严格按照规程进行诊疗活动。注射器“一人一针一管一用”。无菌液体注明开启日期和时间，放置不得超过2小时；启封抽吸的溶媒不得超过24小时。灭菌棉球、纱布开封后使用不得超过24小时。一次性小包装碘酒、酒精，启封后使用不超过7天。现场检查临床科室无菌操作规程；查看2名临床科室医务人员无菌操作技术。未制定无菌操作规程扣1分；医务人员无菌操作1人不合格扣0.5分。4.2（2分）按照《医疗机构消毒技术规范》制定医院消毒隔离制度，医务人员掌握常用消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，配制后使用前应监测有效浓度，保证消毒效果可靠。现场检查临床科室消毒隔离制度及执行情况，提问2名医务人员消毒剂使用相关知识。无消毒隔离制度不得分，不健全扣0.5分；现场抽查医务人员消毒剂使用相关知识，1人不合格扣0.5分。4.3（2分）医院建立有手卫生制度，配备数量足够且符合要求的手卫生设施，医务人员按照《医务人员手卫生规范》正确手卫生，手消毒产品在有效期内使用。现场检查临床科室手卫生制度、手卫生设施数量及设置是否符合要求（手触式或非手触式、干手装置）；现场检查手消毒产品是否在有效期内使用；现场查看2～3名医务人员手卫生依从性。无手卫生制度不得分，不健全扣0.5分；手卫生设施数量、类型不符合要求每项扣0.5分；手消毒产品过期使用扣0.5分；观察1个时机未手卫生扣0.5分，扣完为止。4.4（2分）医院制定有标准预防和隔离制度，有隔离各类感染性疾病患者的具体措施，隔离标识正确。现场检查临床科室标准预防和隔离制度；提问2名医务人员感染性疾病患者隔离措施及处置流程。无标准预防或隔离制度不得分；现场抽查医务人员感染性疾病患者隔离措施及处置流程1人不合格扣0.5分。4.5（2分）医院制定医务人员血源性职业暴露防护措施、报告及处置流程和应急预案；医务人员100%知晓血源性职业暴露处置流程。临床科室配备足够的个人防护用品，医务人员能正确使用个人防护用品。查看血源性职业暴露报告处置流程和应急预案；现场检查个人防护用品配备情况；提问2～3名医务人员血源性职业暴露处置流程。查看个人防护用品使用方法是否正确。无血源性职业暴露报告处置流程不得分，无应急预案扣0.5分；未配备个人防护用品扣0.5分，配备不完整或数量不够扣0.5分；医务人员回答血源性职业暴露处置流程不正确扣0.5分，个人防护用品使用不正确扣0.5分。五、环节管理（4分）5.1（1分）有消毒药械、一次性无菌医疗用品管理制度。消毒药械、一次性无菌医疗用品符合国家规定，证件齐全，有严格的准入、质量管理措施，规范使用。查看相关资料。资料不完整每项扣0.5分。5.2（1分）呼吸机管道规范管理并有相关记录现场查看临床呼吸机管道管理记录，抽问1名医务人员呼吸机管道更换时间和处置流程。无呼吸机管道管理记录扣0.25分，不完整扣0.25分；提问医务人员回答不正确扣0.5分。5.3（1分）湿化瓶规范管理并有相关记录。现场查看湿化瓶临床管理情况（湿化瓶更换时间；保存方式；是否在有效期内；无菌水更换时间等）管理不规范每项扣0.5分；抽问回答不正确扣0.5分。5.4（1分）病室内保持空气流通，清洁用具分区使用，标识清楚，定位放置；定期进行环境卫生学监测并记录，监测结果不合格有原因分析及复查结果。现场检查临床科室病室通风状况；清洁用具是否分区使用、标识清楚；环境卫生学监测记录、不合格原因分析及复查资料。病室通风不良扣0.25分，清洁用具未分区使用扣0.25分，标识不清楚扣0.25分；记录缺少一项扣0.25分。六、医院感染重点部门管理（47分）6.1手术室（10分）6.1.1（1分）制度健全、职责明确并严格执行，基本制度包括手术室人员医院感染基本知识培训制度、手术人员手卫生制度、感染手术的管理制度、手术室清洁消毒与隔离制度、手术室环境清洁消毒效果监测制度、腔镜器械管理制度、参观与外来人员管理制度、手术室无菌物品管理制度、外来器械管理制度等。应及时更新完善。现场查看手术室相关制度。制度不健全，缺少一项扣0.5分。6.1.2（2分）布局合理，符合功能流程和洁、污分开的要求。洁净手术间的维护与保养应符合《医院空气净化管理规范》要求，非洁净手术间空气消毒机过滤网定期清洗更换，并有相应记录。外科洗手设施满足需要，手消毒用品符合要求。清洁用具分区使用，用后清洗、消毒晾干备用。现场查看布局是否符合要求；查看空气消毒及过滤网定期清洗更换记录；查看外科洗手设施数量及手消毒用品是否符合要求；清洁用具是否分区使用。一项不符合要求扣0.5分。6.1.3（2分）手术器械、器具和物品（包括外来器械）应由供应室（中心）集中清洗、消毒、灭菌。无菌包大小、包装、包内外指示卡、标识合格（分值计入消毒供应中心）。内镜清洗、消毒灭菌符合《内镜清洗消毒技术规范》要求。手术器具及物品必须一用一灭菌，麻醉用具应一用一消毒或灭菌，一次性物品严禁重复使用。无菌物品在有效期内使用；有器械使用追溯管理记录。现场抽查1个大器械包、1个小器械包、1个内镜的清洗效果；现场抽查器械和敷料包是否合格；查看器械使用追溯管理记录。检查器械清洗效果，1件不合格扣0.5分，扣完为止；器械、敷料包大小、包装及标识等1项不合格扣0.5分。无器械使用追溯管理记录不得分。6.1.4（1分）喉镜规范管理并有相关记录。现场查看临床喉镜管理情况，提问2名医务人员喉镜保存方式、消毒方式等。1人回答不正确扣0.5分。6.1.5（1分）定期对空气、物体表面、医护人员的手等进行环境卫生学监测，不达标有原因分析及整改。灭菌器定期进行监测并有记录。现场检查环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录、不合格原因分析；查看无菌包监测记录。记录缺少一项扣0.5分。6.1.6（2分）手术中严格执行标准预防和无菌技术操作原则，连台手术之间、当天手术结束后应对手术间环境、物品、仪器及时清洁消毒。感染手术应在隔离手术间进行并按照感染手术要求进行隔离及消毒处理，个人防护用品齐全。医务人员100%知晓职业暴露处理流程。现场查看手术间消毒记录、感染手术登记及消毒隔离记录，查看个人防护用品，提问2名医务人员职业暴露处置流程。1项记录不完整扣0.5分,个人防护用品不全扣0.5分，1人回答不完整扣0.5分。6.1.7（1分）有预防患者手术部位感染的控制措施，有效控制血糖、预防使用抗菌药物时机是否合理以及为患者在手术过程中提供保暖措施等。现场查看流程、控制措施。流程、控制措施落实不到位每项扣0.5分。6.2消毒供应中心（10分）6.2.1（1分）布局合理，分工作区域（去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区）及辅助区域（更衣室、办公室、卫生间等）。工作区域的划分遵循物品由污到洁，去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间设实体屏障。现场查看布局是否合理。布局不合理扣0.5分。6.2.2（1分）消毒供应中心应建立预防控制医院感染的各项制度并严格执行，包括消毒供应中心医院感染管理制度、医院感染基本知识培训制度、手卫生制度、消毒供应中心环境、器械等清洁消毒灭菌效果监测制度、外来器械管理制度、无菌物品管理制度、物品追溯制度、突发事件的应急预案及质量控制。现场查看各项制度；查看是否有外来器械处理登记本及其记录情况。制度不健全缺少1项扣0.5分；无外来器械处理登记扣0.5分，记录不完整扣0.5分。6.2.3（2分）收、送车辆污、洁分开，回收物品时有专用的密闭容器，分类放置，有明显标识，每日清洗消毒，分区存放；针对临床自行取送洁污物品，有相应的容器，工作人员严格执行手卫生。现场查看收、送车辆是否符合要求；现场查看2名工作人员手卫生。收、送车辆1项不符合要求扣0.5分；1名工作人员手卫生不合格扣0.5分6.2.4（1分）工作人员掌握朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染性病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程。现场提问2～3名工作人员特殊病原体污染的诊疗器械处理流程。1名工作人员回答不正确扣0.5分。6.2.5（2分）器械包的大小、外包装、标识等符合要求；包内所有器械的清洗效果应符合要求（器械表面及关节、齿牙处光洁无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑）。现场抽查2个器械包是否符合要求；器械清洗和包内卡是否符合要求。1个器械包不符合要求扣0.5分；器械清洗效果不符合要求1件扣0.5分。6.2.6（1分）灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容，灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效期，标识应具有追溯性；无菌物品存放间温度、湿度等符合要求。现场检查灭菌物品标识是否符合要求；无菌物品存放间温湿度是否符合要求1项不符合要求扣0.5分。6.2.7（1分)有物品召回制度，物品召回事件的处理报告、总结分析；对不合格物品有处理记录、原因分析及整改。现场检查是否有物品召回制度及相关处理报告、总结分析等；检查不合格物品的处理记录、原因分析及整改。缺少1项扣0.5分。6.2.8（1分）物理监测：每日观察灭菌器运行情况，记录或保留运行参数，及时清洁保养；化学监测：进行包内、外化学指示物监测，预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器每日开始灭菌运行前进行B-D测试；生物监测：压力蒸汽灭菌器每周一次，环氧乙烷每批次进行，低温等离子灭菌器每天至少监测一次。灭菌植入物应每批次进行生物监测。植入物及紧急情况使用的灭菌器械，生物监测的同时需有提前放行的标志。现场检查物理监测、化学监测、生物监测记录。一项监测记录不完整扣0.5分，扣完为止。6.3重症监护病房（6分）6.3.1（1分）布局合理，有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、留置导尿管相关泌尿道感染有预防控制措施。现场检查布局是否合理；现场查看资料和预防控制措施。缺少1项扣0.5分。6.3.2（1分）应当具备足够的非手触式洗手设施和手消毒装置；医务人员应严格执行《医务人员手卫生规范》。现场查看手卫生设施和手消毒装置数量；现场查看2名医务人员手卫生。手卫生设施数量不符合要求扣0.5分；1名医务人员手卫生不合格扣0.5分。6.3.3（1分）医务人员掌握呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、留置尿管相关泌尿道感染感染控制措施。现场查看使用呼吸机、留置尿管、中心静脉置管患者情况，提问2名医务人员呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、留置尿管相关泌尿道感染预防控制措施。使用呼吸机、留置尿管、中心静脉置管患者未执行相应预防控制措施1例扣0.5分，回答不完整1人扣0.5分6.3.4（1分）贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，对多重耐药感染或定植患者执行相应消毒隔离制度，医务人员了解多重耐药菌患者处置流程及预防控制措施。现场查看多重耐药菌患者处置措施，如无多重耐药菌患者提问2名医务人员多重耐药菌患者处置流程及预防控制措施。处置措施不完整扣0.5分；提问医务人员1人回答不正确扣0.5分。6.3.5（2分）有下呼吸道感染、手术部位感染、血管导管相关血流感染、留置导尿管相关泌尿道感染的监测数据并与省质控中心发布的本地区同级医院的监测数据比较分析，有持续改进措施。有院感质量检查标准并定期检查反馈。现场检查下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿道感染及导管相关血流感染监测记录、院感科定期检查反馈和数据分析资料。资料缺1项扣0.5分。6.4血液透析室（6分）6.4.1（1分）建筑布局及工作流程符合医院感染预防控制要求，具备相应的工作区；开展透析器复用的，应设置复用间；乙肝、丙肝、HIV、梅毒阳性血透患者与阴性患者分区分机治疗，急诊专机透析。现场检查布局是否合理；查看传染病患者与阴性患者是否分区分机治疗。布局不合理扣0.5分；未分区分机治疗扣0.5分。6.4.2（1分）有医院感染管理的相关制度，有医院感染紧急情况的处理预案。现场检查相关制度、应急预案。缺少1项扣0.5分。6.4.3（1分）建立医院感染控制监测制度。对初次进入或转入透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，长期透析患者，每半年复查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查；透析液、透析用水监测符合要求（每月细菌学监测、每季度内毒素监测、每年化学污染物监测）。浓缩透析液配制、使用符合要求（A液7天以内，B液现配现用）。现场检查患者乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查记录；查看透析液、透析用水监测记录；查看浓缩透析液配制、使用是否符合要求。缺少1项扣0.25分；监测记录不全扣0.5分；浓缩透析液配制、使用不符合要求扣0.25分。6.4.4（1分）个人防护用品齐全，医务人员100%知晓血源性职业暴露处置流程。现场检查检查个人防护用品，提问2名医务人员职业暴露处置流程。缺少1项扣0.5分，1人回答不正确扣0.5分。6.4.5（1分）消毒隔离措施符合要求，护理阳性患者的护理人员相对固定；护理不同患者时严格执行手卫生。现场查看1项不合格扣0.5分6.4.6（1分）透析复用应有知情同意书，阳性患者透析器不重复使用；复用透析器标签应标有患者姓名、复用次数、每次复用日期及时间；标签不应遮盖产品型号；复用次数符合要求（采用半自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过10次；采用自动复用程序，低通量血液透析器复用次数应不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次）；复用登记记录完整，废弃血液透析器有登记，有处理流程。现场检查透析复用知情同意书，查看复用记录（复用次数是否符合要求）；查看复用透析器外标签是否符合要求。查看废弃血液透析器是否有登记。记录不完整1项扣0.5分。6.5内镜中心（6分）6.5.1（2分）胃镜及肠镜数量应与患者数相适应；不同部位内镜的诊疗工作应当分室或分时段进行；有内镜清洗消毒登记本和监测记录，记录规范；基本清洗消毒设备和存放符合要求，有专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器等，通风设施良好。现场检查内镜清洗设备和存放是否符合要求；清洗槽是否符合要求；查看通风设施（有换气设施或能开窗通风且能对流即为合格）。现场检查内镜使用登记情况（1条内镜检查及清洗消毒过程约需50分钟）1项不符合要求扣0.5分。6.5.2（1分）内镜清洗消毒人员配备防护用品（口罩、眼罩或面罩、手套、工作服、防水围裙、工作鞋）并正确使用。现场查看防护用品及清洗消毒人员个人防护情况。缺少1项防护用品扣0.5分。6.5.3（1分）重复使用的活检钳应一用一灭菌，且有记录,灭菌方法符合要求。现场检查活检钳灭菌记录。记录不完整扣0.5分。6.5.4（1分）使用后的内镜采用相应的防渗漏容器转运，一用一消毒。现场观察使用后内镜转运方式。内镜转运不规范扣0.5分。6.5.5（1分）消毒剂、酶洗液使用量和领取量是否一致。每月消毒剂使用量=每次消毒剂使用量×消毒剂更换次数；每月酶洗液使用量=每次每条内镜约需酶20ml一项不一致扣0.5分。6.6其他重点科室（口腔科、新生儿科、产房、中医临床科室、治疗室、换药室、注射室等）（9分）6.6.1（1分）口腔科布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置；工作人员个人防护规范；进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。现场查看布局是否合理；工作人员个人防护是否符合要求、口腔诊疗器械管理是否规范。一项不符合要求扣0.5分。6.6.2（2分）新生儿科病房面积、布局流程合理，功能用房配置合理，有高危患儿抢救区域；特殊感染或确诊传染病患儿单间隔离并有标识；新生儿用品一人一用一消毒；配奶室、沐浴室有操作规程，暖箱、冰箱、奶瓶、奶嘴消毒处理符合要求，消毒隔离制度健全并有记录。现场检查各项是否符合要求。1项不符合要求扣0.5分。6.6.3（2分）产房流程合理，产房使用面积不少于20m2。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物应“一人一换”,隔离措施、个人防护落实到位,医疗废物处理符合要求。人流室参照产房要求。现场分别查看产房和人流室各项是否符合要求。1项不符合要求扣0.5分。6.6.4（1分）中医临床科室医务人员在进行针灸穿刺、拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”；一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用。现场查勘医务人员操作，相关器具处置情况。1项不符合要求扣0.5分。6.6.5（3分）治疗室、换药室及注射室等物品应摆放有序，严格区分清洁区