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文档简介

0-6岁儿童视力健康检查表基本情况姓名：性别：民族：出生日期：年月日居民健康档案号：身份证号码：或出生证明号码：住址：父亲姓名：联系方式：母亲姓名：联系方式：入学机构：学校：校区：0-3岁儿童儿童姓名：月龄：检查机构：检查日期：年月日检查医生：眼外观1.眼睑：□未见异常□异常2.结膜：□未见异常□异常3.角膜：□未见异常□异常4.瞳孔：□未见异常□异常（二）异常情况处理1.临床处理：2.转诊：□是□否3.诊断结果：□未见异常□异常4-6岁儿童儿童姓名：月龄：检查机构：检查日期：年月日检查医生：（一）眼外观1.眼睑：□未见异常□异常2.结膜：□未见异常□异常3.角膜：□未见异常□异常4.瞳孔：□未见异常□异常（二）视力检查（标准对数视力表或国际标准视力表二选一）□标准对数视力表检查结果：右眼：左眼：□国际标准视力表检查结果：右眼：左眼：（三）异常情况处理1.临床处理：2.视力检查结果：□未见异常□裸眼视力≤4.9（标准对数视力表）/0.8(国际标准视力表)□两眼视力相差两行

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