20160314上课第二篇第八章原发性支气管肺癌

1第二篇呼吸系统疾病

第八章原发性支气管肺癌

（PrimaryBronchogenicCarcinoma）蔡畅学时数：2学时23PM2.54在这张2001-2006年间平均全球空气污染形势图上，全球细颗粒物最高的地区在北非和中国的华北、华东、华中全部。WHO认为，细颗粒物小于10是安全值，而中国的这些地区全部高于50接近80，比撒哈拉沙漠还要高很多520140310讲授目的和要求(一)掌握：肺癌的病理和分类；临床表现；胸部影像学检查(二)熟悉：肺癌诊断；鉴别诊断；影像学其他检查（痰脱落细胞检查、支气管镜检查、针吸细胞学检查、肿瘤标志物检查）；TNM分期；治疗（治疗原则）6讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗相关进展7GeneralDescription

肺癌是原发于支气管和肺泡上皮细胞的恶性肿瘤。吸烟是肺癌发生的最主要危险因素。肺癌总的5年生存率仅约14%二十世纪初，肺癌还很少见，如今已跃居发达国家男性癌症死因的首位，女性肺癌的发病率也迅速上升中国肺癌的发病率呈上升趋势，癌症死亡的主要原因癌的英文名字为“cancer”，词源意为“螃蟹”，形象的说明“癌”是一种无限制向外周扩散的极具侵略性的东西891、吸烟公认尤其是鳞癌和SCLC

2、大气污染：工业气体、氡气、汽车尾气，PM2.5

3、职业致癌因素：石棉，铬，煤焦油，沥青，二氯甲醚等

病因和发病机制1011124、放射线

5、饮食营养：VitA、β胡萝卜素缺乏

6、其他：感染（结核、真菌、病毒）遗传因素，免疫功能低下13分类

1、解剖学分类：中央型、周围型

（支气管解剖结构）

2、组织学分类：

小细胞肺癌(SCLC)20％

非小细胞肺癌(NSCLC)80％

14病理鳞状细胞癌30%腺样细胞癌40%大细胞癌15%小细胞癌20%解剖学分类中央型肺癌:起源于段支气管以上,鳞癌及SCLC多见，位置靠近肺门周围型肺癌:段支气管以下，腺癌多见，在肺的周边部分15161718周围型肺癌鳞癌鳞癌细胞体积较大，呈多角形，胞浆嗜酸性中央型倾向于管内生长，伴有支气管阻塞和阻塞性肺炎；周围型容易发生坏死和癌性空洞癌前病变:鳞状化生至不典型增生至原位癌的系列病变19组织学分类202015年11月病历21已成为最常见类型，超过鳞癌，见于吸烟者，但与其他类型比更常见于不吸烟者孤立性结节，早期即发生远处转移腺泡型:腺泡，腺管，来自支气管腺粘液细胞/上皮细胞乳头型:立方上皮/低柱状上皮；高柱状上皮/立方状上皮伴/不伴粘液产生多数腺癌起源于周边部分，伴有胸膜皱缩和肺实质瘢痕腺癌的组织学表现差异极大。WHO将肺腺癌分为四种类型：腺泡状腺癌，乳头状腺癌，支气管肺泡细胞癌及实体癌22232015年10月病历CT穿刺和手术病理均提示腺癌24支气管肺癌(肺泡细胞型腺癌)25支气管肺癌(大细胞未分化型)大细胞癌病理学细胞体积大、核仁明显、细胞边界清楚，没有鳞状细胞癌、小细胞癌及腺癌特征2627一类未分化的NSCLC，无腺性或者鳞状上皮分化，也缺乏SCLC的特征。诊断大细胞肺癌必须要首先排除鳞癌、腺癌以及SCLC而确定。临床实际工作中，光镜检查有局限性，必须结合电镜+免疫组织化学确定。《实用内科学》第12版支气管肺癌(小细胞未分化型)主支气管的中央型肿块，向周围肺实质浸润，常可见坏死和出血燕麦细胞癌由大片深染细胞组成，核染色质粗而深，核仁不明显，细胞浆极少。小细胞癌细胞体积约为小淋巴细胞的两倍含神经内分泌颗粒-类癌综合症；早期转移到肺门和纵隔淋巴结；易侵犯血管、早期肺外转移临床病理诊断SCLC多需要免疫组化鉴定28292015年10月病例30313210100d25～30187d恶性度最高常见发病率(%)倍增时间相关密切密切吸烟女性较轻老年男性好发年龄性别20～2533d30～35100d大细胞癌腺癌小细胞癌鳞癌33鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌解剖分类中央型中央型周围周围生长方式管腔内管腔外管腔外转移晚早较早手术机会多少支气管肺泡癌瘢痕癌较大放化疗敏感34

352009年IASLC肺癌TNM分期系统3637383940肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情况有着密切关系早期，特别是周围型肺癌－可以没有任何症状，多在胸部X线检查时发现肺癌血行转移后，按侵入的器官而产生不同症状少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状（肺外症状—副癌综合征）临床表现概要4142晚期肺癌压迫侵犯邻近组织器官而产生下列征象压迫或侵犯膈神经--同侧膈肌麻痹压迫或侵犯喉返神经--声带麻痹，声音嘶哑压迫或侵犯上腔静脉--面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高侵犯胸膜，可引起血性大量积液--气促癌肿侵犯胸膜，胸壁--持续性剧烈胸痛癌肿压迫食管--吞咽困难上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入纵隔和压迫位于胸膜上口的器官或组织，产生剧烈胸肩痛,产生Horner综合征压迫臂丛神经：腋下、上肢内侧的剧烈疼痛，夜间明显43（一）癌肿本身引起的症状

咳嗽、咯血、胸闷、气急、喘鸣、发热、消瘦（二）肿瘤局部扩展引起的症状

胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑

上腔静脉阻塞综合征Pancoast癌：Horner´ssyndrome（三）远处转移引起的症状（SCLC）

脑、骨骼、肝、锁骨上肿大的上淋巴结临床表现4445（四）作用于其他系统引起的肺外表现

１、肥大性肺性骨关节病

２、促性腺激素

３、促肾上腺皮质激素样物

４、抗利尿激素

５、神经肌肉综合征

６、高钙血症

7、类癌综合征：皮肤、血管、胃肠道异常，与5HT等有关46副癌综合征(paraneoplasticsyndrome)指肺癌非转移性胸外表现。可为局部或全身病变，如杵状指、分泌抗利尿激素等类癌综合症(Carcinoidsyndrome)

因癌瘤过量分泌5-羟色胺、缓激肽、组胺、前列腺素及多肽激素等作用于血管而引起皮肤潮红、发绀、肠痉、腹泻等系列症状。症状严重性在一定程度上与体循环激素的量有关。此征特点是：具有典型的阵发性皮肤血管性症状47484950（一）胸部X线---体检筛查

1、中央型肺癌

2、周围型肺癌

3、细支气管肺泡癌

51实验室和其他检查

右上肺癌52肺癌（波浪征）531)发现小病灶≥3mm2)可发现X线检查不能发现的隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高4)肿块的实性、囊性可明确诊断（二）电子计算机X线体层显像（CT）54左下叶后基底段腺癌55左上叶肺癌并左上叶不张56左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎5758肺泡完全塌陷,实质性肿块右肺部实性结节solidnodules59（三）磁共振显像（MRI）

了解小病灶较CT差，了解血管与肿瘤关系较CT好

6061磁共振显示周围型肺癌(四)PETCT扫描62氟标脱氧葡萄糖（18F-FDG）广谱显像剂，可进入细胞但并不被代谢而滞留在细胞内，细胞内部18F-FDG的浓度直接反应细胞对葡萄糖的利用率

SUV值定量分析方法：恶性肿瘤的SUVmax常常＞2.5。延时SUV值对比分析方法：

慢性炎症和感染的单核细胞FDG的摄取在一定时间内，随时间的延长而降低。但是恶性肿瘤细胞的FDG摄取者随着时间逐渐升高，高度恶性的肿瘤细胞平均FDG摄取高峰在注射之后的4h；但是炎性病灶的摄取高峰在注射后的30min，这样通过两个时间点PET显像可将肿瘤和炎性病灶的摄取特点区分开来：即良性病灶的SUV值随着时间的延长而下降、不变或升高不多；恶性肿瘤的SUV摄取随着时间延长而明显升高，因而SUVmax滞留率多在20%以上如何提高准确性？-图像融合PET/CT：一次扫描过程中，实现功能与结构图像的同期融合63+PETCTPET/CTPET在肺癌诊断中的局限假阴性支气管肺泡细胞癌、类癌（准确率约为50%）等代谢低的肿瘤假阳性炎症病变，尤其是活动性肉芽肿炎症。活动结核、活动组织细胞浆菌病、活动的其它肉芽肿切记是否有放射性浓集只是反映病变组织的代谢状况与观察组织的良恶性没有直接关系一些代谢活跃的肉芽肿型病变可以有很高的SUV而一些生长缓慢的肿瘤却可以无任何放射性浓集64PET在肺癌中的应用诊断与鉴别诊断分期治疗计划复发的诊断治疗效果的评价65影像学意义比较影像手段分辨率(mm)敏感性

(%)特异性

(%)X-ray6-104890常规胸CT扫描3-67158低剂量螺旋CT1-39150MRI570NRPET扫描4-685986667PET/CT淋巴结分期有优点！68N1N2N3（五）纤维支气管镜检查1)可直视到支气管内新生物2)明确肿瘤部位3)可病理活检和刷检4)中央型阳性率高6970717273（六）痰脱落细胞学检查

74鳞癌

腺癌小细胞癌痰的细胞学检查的特异性高（98％）但敏感性低（65％）75痰液细胞图片76（七）放射性核素扫描（八）纵隔镜、胸腔镜检查、开胸肺活检

（九）活体组织检查：淋巴结、经皮穿刺、胸膜活检

（十）其他:胸水检查、肿瘤标志物、基因诊断等77ProGRP：胃泌素释放肽前体纤支镜细针淋巴结穿刺（TBNA）78经纤支镜肺活检（TBLB）79经胸针吸活检（TTNA

）8081诊断标准综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学）注意可疑征象排癌检查影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段8283细胞学细胞腊块组织病理学细胞学和病理学检查目前肺癌的早期诊断流程胸片X片，CT外周肿块1.经皮肺穿刺

-CT或B超引导2.纤支镜（TBLB)3.电视胸腔镜

-楔形切除

-细针穿刺4.肺叶切除术1.痰脱落细胞2.纤支镜3.经皮细针穿刺4.剖胸探察中央型病灶节段性肺炎、痰血高危人群的排癌检查1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者3、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指6、X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张7、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者8、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者10、肺外表现851、肺结核：鉴别诊断肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段。在X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在性结核病灶粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收肺门淋巴结结核

在X线片上肺门块影可能误诊为中心型肺癌。多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血

应当指出，肺癌可以与肺结核合并存在86结核球肺癌8788肺结核

原发综合征粟粒性肺结核892、肺炎：炎性假瘤、同一部位反复肺炎,支气管肺炎

早期肺癌产生的阻塞性肺炎，易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快90

左上肺癌并阻塞性肺炎91CAP治疗之后，及时复查CT9220130509201305193、肺脓肿：癌性空洞继发感染

肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X线片表现易与肺脓肿混淆。癌性空洞多为厚壁偏心性

9394954、胸腔积液：结核性渗出性胸膜炎鉴别诊断的要点：胸水细胞学，CEA，胸水细胞腊块以及免疫组织化学，和相关检查9697

1、NSCLC：

Ⅰ～Ⅲa期手术为主的综合治疗

Ⅲb期放疗化疗为主的综合治疗

Ⅳ期化疗为主的综合治疗2、SCLC：化疗为主，辅以手术、放疗

治疗98（一）手术

新进展：扩大手术适应症缩小手术切除范围气管隆凸成形术（二）化学药物治疗小细胞癌非小细胞癌99（三）放疗姑息、根治（四）肺癌介入治疗（五）生物治疗（六）基因治疗100肺癌Karnofsky功能状态评分标准健康状况自我评分标准（KPS评分标准）

100

身体正常，无任何不适

90

能进行正常活动，有轻微不适

80

勉强可进行正常活动，有一些不适

70

生活可自理，但不能维持正常生活或工作

60

有时需人扶助，但大多数时间可自理

50

常需人照料

40

生活不能自理，需特别照顾

30

生活严重不能自理

20

病重，需住院积极支持治疗

10

病危，临近死亡

0

死亡101(≤2分可化疗)102治疗—非小细胞肺癌一、局限性病变（1）--手术Ia、Ib、IIa、IIb期首选IIIa期根据年龄、心肺功能、位置，术前化疗，降级手术治疗