拿什么拯救你

68拿什么拯救你，白血病人？□撰文/乔均晓2007年3月份的某一天，刚刚过完中国的传统佳节——春节，家住北京市通州区农村的王小华（化名）开始感到全身没劲，她并没有在意，以为是春节期间累了。她是家里的老大，下面有两个妹妹，姐妹之间的感情很好，虽然都已成家并生儿育女，但每年春节仍会聚在她家过年，每到这段时间，全家里里外外十几口人的吃喝拉撒睡，会让她忙得天昏地暗。年届不惑的她每年春节过后都会有很累的感觉，对这种感觉，她已有一定经验，节日过后，总要休息一段时间才能恢复过来。但今年，她感觉与往年不一样，怎么都“歇”不过来。一周后，她决定到医院去查一查„„到医院后先查血常规，白细胞38X109/升，血红蛋白124克/升，血小板54X109/升。小华看到医生面色凝重的把他的丈夫叫到了一边，心里顿时七上八下。当天下午，小华就住进了血液科，同房间的病友都是戴着口罩的“光头”。很快，医生为她做了骨髓穿刺检查，小华虽然很害怕，但感觉骨穿并不是很痛。入院后，小华就开始接受几乎24小时不停的输液，两个妹妹和妹夫都到医院来看望她，好像她已病入膏肓。可是她没有发热、咳嗽，经过补液连乏力也不那么明显了，大家为什么小心翼翼地陪护着自己，并且都戴上了口罩？小华终于忍不住了：“我到底得的是什么病？是不是白血病？你们不要瞒我，如果是就告诉我，我不怕„„”。她的丈夫和妹妹们扭头流下了流泪。是的，小华得到了确认。“我的孩子不能没有妈妈，”小华哀求医生：“请救救我„„”目前，白血病的治疗方案有化疗、造血干细胞移植、生物调节剂治疗、基因治疗、中医药治疗等几个方案，虽然治疗手段多种，但主要的方法还是规律、规则的化疗，当然，如果有幸找到配型相合的供者，尽快行造血干细胞移植是能够治愈白血病，获得长期存活的。HLA配型相合的几率在兄弟姐妹中是25%，在无关供者中的几率是1/10万。小华有两个妹妹，她还是有机会找到合适的供者的。但是，她首先要接受“诱导缓解”化疗只有经过这一阶段的化疗，体内的白血病细胞被抑制在极低的状态（在骨髓中小于5％），移植才更有可能成功。王小华接受了“诱导缓解”化疗，获得完全缓解，并幸运地和妹妹配型相合。小华鼓足勇气，下定决心做移植，她多方打听，造血干细胞移植到底是怎么回事？哪里做得好，要怎么做？是否要进手术室？是否要找到好的主刀医生？通过网络和医生详细的介绍，她终于明白，坚定地在移植同意书上签了字。骨髓移植和造血干细胞移植小华为什么进行的是造血干细胞移植而不是骨髓移植呢？它们是一回事吗？其实，这些名词都是在移植发展过程中产生的。早期开展移植术时，应用骨髓作为移植的原料，因此称为“骨髓移植”，即采集健康捐献者的骨髓，输入患者体内，利用骨髓中的造血干细胞，重建患者的造血系统，获得正常的造血功能，而“造血干细胞”是骨髓中的成份，它存在于骨髓，必须通过采集骨髓获得。随着对骨髓移植的进一步认识以及药物的发展，医生通过给健康供者注射粒细胞集落刺激因子，能够使骨髓中的造血干细胞增殖并释放至外周血中，那么，浓缩采集供者外周血中的造血干细胞进行移植，可以避免大量采集骨髓的痛苦。这两种移植方法各有优劣，但为了避免供者经受痛苦的采髓过程，大多数医院都进行“造血干细胞移植”。造血干细胞移植按照供者可分为自体移植、同卵双生间的同基因移植、同种异基因移植，同种异基因移植又分为同胞供者移植和非血缘供者移植。按照造血干细胞的来源器官可分为骨髓移植、外周血造血干细胞移植、胎肝细胞移植、脐带血移植。根据移植前的预处理不同，还可分为清髓移植和非清髓移植。根据是否对移植物做净化处理，分为一般造血干细胞移植、去除T淋巴细胞移植、纯化CD34+细胞移植。按照供受者之间HLA（人类白细胞抗原）相配的程度，又可分为HLA配型相合移植、HLA单倍型相合（半相合）移植和HLA配型不相合移植。依据目前的医疗手段，应用“同胞间HLA全相合异基因造血干细胞移植”能够有效地产生抗白血病作用，并且对患者相对较为安全，目前的移植操作过程已经比较成熟和完善，如果患者有同胞兄弟姐妹，并从中找到了配型相合的那一个，那么，造血干细胞移植将是她的最佳选择。但是，我国的计划生育政策使得大多数家庭都是独生子女，那就失去了25%的相合概率，另一方面，造血干细胞库（骨髓库）中有限的标本量也不足以提高1/10万的非亲缘相合概率。我们都知道，孩子的染色体一般来自父亲，一半来自母亲，就是说，多数病人都可以找到至少一个HLA半相合的亲缘供者。因此，亲缘HLA半相合移植是目前研究的热点，但同时也是难点。造血干细胞移植前，患者都要经受一定剂量的化疗和（或）放疗组成的预处理，一般为6〜9天，以达到杀灭患者体内白血病细胞和抑制患者免疫力的作用，再将采集的供者造血干细胞通过静脉输入到受者体内，经过1〜2周的时间，供者的造血干细胞能够扎根于患者的骨髓中，进行复制、分化，然后释放入血，逐渐在受者体内创建供者的造血和免疫系统，从而达到治疗白血病的目的。通过进行造血干细胞移植，患者移植了健康供者的造血系统和免疫系统。这是一个逐渐建立的过程，并非要患者进入手术室，像其他器官移植手术那样，切除、移植、缝合。整个移植过程需要在无菌病房完成，这样可避免患者在免疫力缺陷时期受到细菌、真菌、病毒的感染。选择“清髓”还是“非清髓”王小华幸运地拥有HLA配型相合的妹妹，并且体检合格，适合作为造血干细胞捐献者，接下来要面临的是选择“清髓”还是“非清髓”进行移植。传统的清髓移植由于采用了大剂量的放、化疗作为预处理方案，使得移植过程存在很大风险，如较长时间严重的造血抑制可引起脑出血、肺出血以及容易发生细菌、真菌败血症，往往导致患者早期死亡；大剂量的放疗还容易引起放射性肺炎、肝静脉闭塞综合征、白内障等严重并发症。此外，移植物抗宿主病（GVHD）的发生率也高，并且程度严重；患者在移植后免疫功能重建缓慢，易反复发生各种感染等，这些都严重影响到患者在移植后的生存质量。而非清髓造血干细胞移植摒弃了传统移植所采用的大剂量的放疗、化疗预处理，主要采用低毒性、低副作用的药物或联合小剂量的放疗（2Gy）组成预处理方案，患者不但耐受性良好，而且预处理相关并发症轻；如采用不含放疗的非清髓预处理方案，则可完全避免放射性肺炎、白内障、生殖功能障碍等并发症。与清髓移植相比，非清髓移植后造血重建迅速，比清髓移植提前10余天甚至20天，大大缩短了患者的骨髓抑制期，明显降低了早期死亡率，使造血干细胞移植变得更加安全，风险更小。更为重要的是，非清髓移植由于加强了移植前后的免疫调节处理，使移植后移植物抗宿主病的发生率明显降低，严重程度亦大大减轻，更多的患者在移植后无需长期服用免疫抑制剂，免疫重建加快，提高了生活质量。目前，非清髓移植已成为造血干细胞移植研究的重要方向之一，特别在HLA半相合造血干细胞移植研究领域中，非清髓移植模式有希望解决制约HLA半相合造血干细胞移植的“瓶颈”,取得突破进展，有效降低严重GVHD的发生率。2007年9月29日，王小华永远地记住了这个日子，用她自己的话说，这是她重生的日子，也是她的第二个生日，小华选择了“非清髓”预处理，过程顺利得让她感觉不到自己正在经历凤凰涅磐。当躺在无菌病房中的她看着亲生妹妹给她捐献的干细胞缓缓地流进了自己的身体时，她的眼睛禁不住湿润了，闪烁着希望的泪花。移植后10天，外周血开始恢复，度过危险期后，她顺利迈出了无菌病房，带着重塑生命的信心。现在，王小华移植已经5个多月了，口服的抗排异药物也即将减停，生活完全能够自理，并且能逐步参与一些轻体力活动了，头上新发萌生，比以前的还要黑，还要亮，略带着卷曲„„■本文经孙万军副主任医师审阅，在此编者表示感谢。（责编王彩霞）［知识］造血干细胞移植的风险感染：患者接受造血干细胞移植后，由于免疫功能的抑制，发生感染的机会明显增加，发生率50%〜80%。感染病变可能发生在身体的任何部位，可能来自移植操作的并发症、潜在的感染病原体激活、环境中接触的新病原体。引起感染的病原体包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等。感染仍是目前影响移植个体长期存活的主要因素之一。移植失败：移植失败是造血干细胞移植，尤其是造血干细胞移植的最严重早期并发症之一。由于移植物未能成功植入，造血重建失败，临床呈现患者全血象严重减低伴骨髓空虚或增生减低，感染、出血并发症重，处理困难，死亡率高。但随着移植技术的不断进步，目前移植失败的发生率已降低至5%以下，甚至更低。3•移植物抗宿主病（GVHD）：GVHD是造血干细胞移植的主要并发症和死亡原因，它的发生与供受体之间的免疫遗传学差异有关。GVHD通常分为急性GVHD和慢性GVHD。急性GVHD主要累及皮肤、肠道和肝脏，临床表现为皮疹、腹泻、肝功损伤。慢f塔VHD是一种类似自身免疫性疾病的全身性疾病，常累及多个器官。出血性膀胱炎：出血性膀胱炎也是造血干细胞移植后常见的并发症之一，是由于