食管癌单病种诊治规范

食管癌单病种诊治规范检查项目流程有远处转移初步判断食管癌分期三大常例血液生化检查血清学检查肿瘤标记物检查ECG胸正侧位片＋食管吞钡胸部CT+腹部CT食管内窥镜检查＋活检食管超声内镜检查双颈B超肺功能检查＋血气分析判断食管癌分段支气管内窥镜检查（颈段、胸上段没有远处转移食管癌及胸中段食管癌周边主支气管者）*检查项目详情钡灌肠检查（需行结肠代食管时了解结肠有无病变）查察食管癌的分段标准查察食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）颈段食管癌的治疗首选同期放化疗，手术仅限于放疗失败者。上颈段食管癌行全喉全食管切除，咽胃吻合术；下颈段食管癌行全食管切除，咽胃吻合术。（ⅣB）

全喉全食管切除咽胃吻合术上颈段食管癌失败颈段食管癌放化疗手术下颈段食管癌全食管切除咽胃吻合术食管癌治疗后随访胸段食管癌（Ⅰ期）治疗开胸手术治疗可耐受手内镜下黏膜切除术[1]术治疗者胸腔镜下食管癌切除术[2]查察食管癌手术治疗原则

查察食管癌的分段标准查察食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）食管癌治疗后随访注：内镜下黏膜切除术：合用于限制于食管黏膜内癌或SM1癌（入侵黏膜下上1/3），应用超声内镜正确分期，除去淋奉承转移可能。术后严格随访，发现局部复发或新的黏膜病灶可再行内镜下黏膜切除术。（ⅢB）胸腔镜下食管癌切除术：多半报导胸腔镜下食管癌切除与常例开胸手术治疗的质量、并发症与生计率相像。（ⅣB）胸段食管癌（ⅡA期）治疗开胸手术治疗可耐受手术治疗者胸腔镜下食管癌切除术[2]查察食管癌手术治疗原则

查察食管癌的分段标准查察食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）术后协助化疗术后协助化疗食管癌治疗后随访查察食管癌的分段标准胸段食管癌（ⅡB期和可切除的Ⅲ期）治疗查察食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）术前放化疗开胸手术治疗术后随访可耐受手术治疗者开胸手术治疗术后化疗查察食管癌手术治疗原则食管癌治疗后随访查察术前放化疗治疗原则查察术后化疗治疗原则胸段食管癌（暗藏可切除的Ⅲ期）治疗（部分T3N1M0、T4N0M0、T4N1M0）

查察食管癌的分段标准查察食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）可行手术切除开胸手术治疗可耐受手术治疗者

从头评估术前放化疗放疗＋化疗不可以行手术切除病灶进展显然者查察食管癌手术治疗原则BSC/姑息治疗：支架置入查察术前放化疗治疗原则术，PDT,微波治疗；营养查察放疗＋化疗治疗原则食管癌治疗后随访支持治疗胸段食管癌（没法切除的Ⅲ期和ⅣA期）治疗放化疗KPS>60Ⅲ期和ⅣA不可以手术切除者KPS<60BSC/姑息治疗：支架置入术，PDT,微波治疗；营养支持治疗

查察食管癌的分段标准查察食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）食管癌治疗后随访胸段食管癌（ⅣB期）治疗化疗KPS>60IVBKPS<60BSC/姑息治疗：支架置入术，PDT,微波治疗；营养支持治疗

查察食管癌的分段标准查察食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）食管癌治疗后随访食管癌的分段及分期食管癌的病变部位分段标准（UICC，1997）：颈段：自食管进口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门齿约18cm。胸段分上、中、下三段：胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界约距上门齿32cm。胸下段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，其下界约距上门齿40cm。胸下段亦包含食管腹段。跨段病变应以病变中点归段，如上下段长度相等，则归上边一段。食管癌的TNM国际分期（UICC，1997）原发肿瘤(T)分期TX原发肿瘤不可以评估T0无原发肿瘤凭证Tis原位癌T1肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜基层T2肿瘤侵及肌层T3肿瘤侵及外膜T4肿瘤侵及周边构造（器官）地区淋奉承（N）分期NX地区淋奉承不可以评估N0无地区淋奉承转移

N1有地区淋奉承转移食管癌的地区淋奉承定义：颈段食管癌：颈部淋奉承，包含锁骨上淋奉承。胸段食管癌：纵隔及胃周淋奉承，不包含腹腔动脉旁淋奉承。远处转移（M）分期MX远处转移不可以评估M0无远处转移M1有远处转移食管癌远处转移的进一步定义：胸下段食管癌：M1a腹腔淋奉承转移M1b其余远处转移胸上段食管癌：MIa颈部淋奉承转移M1b其余远处转移胸中段食管癌：M1a不合用M1b非地区淋奉承转移或其余远处转移食管癌TNM分期标准:Stage0TisN0M0StageⅠT1N0M0StageⅡAT2N0M0T3N0M0StageⅡBT1N1M0T2N1M0StageⅢT3N1M0T4AnyNM0StageⅣAnyTAnyNM1StageⅣAAnyTAnyNM1aStageⅣBAnyTAnyNM1b检查项目常例检查项目1.1三大常例：血常例（包含血型、出凝血时间）、尿常例、大便常例＋查虫卵。1.2血液生化检查：肝肾功能、脂糖三项、电解质三项。1.3血清学检查：肝炎十项、Anti-HIV、梅毒试验。1.4肿瘤标记物检查：CEA、SCC、CYFRA21-1、CA72-4。（ⅢA）1.5ECG1.6影像学检查：胸正侧位片＋食管吞钡：定位、分型及认识肺门、纵隔淋奉承有无转移;钡灌肠检查（需行结肠代食管时认识结肠有无病变）；腹部B超：认识肝有无占位性病变，认识肝、脾、腹主

动脉旁淋奉承、膈下淋奉承、胃周淋奉承、肝门淋奉承状况；胸部CT+腹部CT：认识纵隔淋奉承转移状况、病灶外侵状况，肝、脾、腹主动脉旁淋奉承、膈下淋奉承、胃周淋奉承、肝门淋奉承状况，以供给分期依照。食管内窥镜检查＋活检：定位、定性，认识有无多中心癌。食管零落细胞学检查阳性者仍需检查。食管超声内镜检查：认识纵隔淋奉承转移状况、病灶外侵状况，肝、脾、腹主动脉旁淋奉承、膈下淋奉承、胃周淋奉承状况，有条件时可穿刺证明。双颈B超：认识气管旁及双锁上淋奉承状况，发现可疑淋奉承时行穿刺或活检。（ⅢA）1.7食管零落细胞学检查：合用于初期病例优选和因心肺功能不全不适合行食管内窥镜检查者。1.8颈段、胸上段食管癌及胸中段食管癌周边主支气管者行支气管内窥镜检查：认识气道受侵状况。1.9肺功能检查、血气分析（术前检查）。1.10PET/CT检查：用于认识肿瘤转移状况及疗效谈论。1.11预后指标检查：提示术前放化疗有效性的指标：COX-2、p-53、EGFR。（ⅣB）注：1.10和1.11为选择性项目。参照检查项目2.1胃肠钡餐：合用于胸下段食管癌或有胃病史者。2.2浑身骨ECT：合用于疑有骨转移者。2.3胸腔镜检查：对疑有肺转移或胸膜转移者，必需时采纳该项检查并活检。2.4细胞免疫及体液免疫功能检测:T3+T4+T4/T8+B+NK、C3+C42.5锁骨上淋奉承穿刺或活检：合用于锁骨上淋奉承肿大性质不明者。诊疗描绘对外科治疗后的食管癌的诊疗，应包含食管癌所在的解剖部位、病理种类、临床病理分期。如：胸中段食管鳞癌pT3N1M0(Ⅲ期)。非手术治疗的食管癌诊疗：应包含食管癌所在的解剖部位、病理种类、临床分期。如：胸上段食管鳞癌cT3N0M0(ⅡA期)。食管癌的治疗原则食管癌治疗需综合考虑病人的功能状态、心理状况，肿瘤的病理种类和分期，并提议生计率与生活质量并重的原则，选择适合的治疗方式。治疗前必然取生病理诊疗。手术治疗是食管癌获得治愈机会最主要的手段，如患者可耐受手术，0、Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ期的患者应争取完满性外科手术治疗。其余局部后期且没法切除或有远处转移的患者，因旁路手术的并发症及死亡率高，应第一采纳非手术的姑息治疗方法。详尽以下：

2、ⅡA期3、ⅡB期和可切除的Ⅲ期4、暗藏可切除的Ⅲ期（部分T3N1M0、T4N0M0、T4N1M0）5、没法切除的Ⅲ期和ⅣA期6、ⅣB期（三）术后复发1、双锁上，胸腔，腹腔动脉旁淋奉承复发2、远处转移（四）其余1、肿瘤残留及残端癌浸润者，设局部入侵野，照耀剂量60－70GY/6－7周。2、探查术后不可以切除者，按常例放化疗。3、食管支架置入术：为姑息治疗手段，合用于严重吞咽困难、食管呼吸道瘘者。（一）颈段食管癌（二）胸段食管癌1、Ⅰ期治疗方法详情：1.手术治疗1.1食管癌术式包含：胸下段食管癌:部分食管切除，食管胃吻合术，打扫腹腔及纵隔淋奉承，吻合口位于主动脉弓上（Sweet术式）或胸顶（LewisSanty术式）。胸中、上段食管癌:食管次全切除，食管胃颈部吻合术，打扫腹腔及纵隔淋奉承(三切口)。注：（1）完满性切除要求达到R0切除（肉眼及镜下无癌残留）。2）安全切缘好多于5cm。3）术中探查病灶没法切除者：应尽可能姑息切除或实行旁路手术，有肿瘤残留者应作金属夹标记。4）重修的器官首选胃，胃不可以被采纳时，才考虑用结肠或空肠。5）非开胸食管剥脱术仅应用于病变范围小，淋奉承未见转移，且呼吸功能欠佳者。6）淋奉承打扫范围：一野(腹区)：上界－膈裂孔下界－胰腺上缘左界－脾门右界－肝十二指肠韧带和胃右动脉根部后界－胃左动脉旁淋奉承并腹腔动脉旁淋奉承二野(胸区)：胸下段食管癌：常例淋奉承打扫术：包含全胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁淋奉承。

胸中上段食管癌：扩大淋奉承打扫术：常例淋奉承打扫术＋右胸顶淋奉承、喉返神经淋奉承、气管淋奉承。（7）三野淋奉承打扫术（颈、胸、腹），手术烦杂，并发症好多，疗效和二野比较，5年生计率有所提升，但仍存在争议。当前一般以为颈段食管和胸段食管喉返神经旁淋奉承阳性是三野打扫的指征。（ⅡA）1.2食管癌术后标本的解剖：术中确立病变部位，从病变对侧剪开食管，丈量病变大小、长度，记述大概种类及外侵状况，分别摘取各站淋奉承（参照食管癌淋奉承分站名称）编号，固定送病理检查。两野淋奉承打扫手术质量控制指标：食管癌纵隔、腹腔淋奉承切除数应好多于15个，同时必然最少行腹腔动脉旁淋奉承活检。1.3术前放化疗：化疗方案：1.DDP20mg/m2i.v.dd1-5,22-26NVB25mg/m2i.v.d1,8,22,29也可以选择DDP+Taxol/Taxtere在放疗时期同时进行，放疗剂量40GY/4周.放疗后3-5周手术。1.4根治性放化疗：放疗：按常例照耀。化疗方案：1.以5-Fu为基础的化疗方案以DDP为基础的化疗方案3．以Taxol/Taxtere为基础的化疗方案每3-4周重复，2疗程，与放疗同时。2.放射治疗2.1放疗指征：2.1.1根治性放疗适应征：(1)病人一般状况中等以上，KPS评分80分以上。TNM分期（UICC分期）：Ⅰ、ⅡA、ⅡB期不可以耐受手术患者。无声带麻木。无放疗禁忌症。2.1.2姑息性放疗适应症一般状况较差。(2)TNM分期（UICC分期）：Ⅲ期无手术适应征者、ⅣA期。食管穿孔或有穿孔偏向者，经化疗改良或搁置膜支架者。有声带麻木者。2.1.3禁忌症严重恶液质者。显然预兆穿孔症或食管瘘者。远处转移（对症治疗者除外）。严重的心肺、肝肾疾病。2.2放射方法2.2.1外照耀方法：放射源的选择：钴机产生的r线及加快器产生的x线（6－8MV），照耀深度10cm以上者可采纳15MV光子线照耀。体位固定：颈段、胸上段可采纳与患者相适应的泡沫枕固定，仰卧位。胸中、下段患者仰卧位，体双侧注明激光定位标记便于重复体位。

设野方法：用CT在病变部位选上、中、下截面（或更多截面），设定照耀靶区（原发灶、入侵的淋奉承、亚临床病灶）及需要保护器官，运用TPS计算制定最正确计划，用模拟机按TPS作出的图上所示射野，入射角度等条件进行核实，制定放疗计划，并在治疗机上查对射野后进行治疗。设野要求：(1)脊髓受照剂量不超出40GY/20次/4-6周。(2)尽可能防范肺受量过高。照耀范围：(1)射野长度包扩亚临床灶上下3CM，宽度左右1CM，3D－TPS设定靶区时包含亚临床灶前后1CM。颈段及胸上段行根治性放疗者，应作双锁上预防照耀。照耀野数：(1)颈段采纳两前倾野照耀，加以楔形滤板使剂量平均。胸中、上、下段三野照耀（前正中野，背部两倾斜野）。照耀剂量实时间：1.常例根治性放疗肿瘤量为60－70GY/30－35次/6－7周（不作剂量校订）。2.常例姑息性放疗肿瘤量为50－60GY/25-30次/5－6周（不作剂量校订），姑息见效好者可照耀至根治量。常例双锁上照耀预防量为45－50GY/4-5周。后程加快超切割：常例照耀至30－40GY/3－4周，改Bid照耀，1.5GY/次，相隔6小时以上，肿瘤量达60-67GY/5－6周。放疗中办理:1）照耀至20GY、40GY、60GY分别作食管吞钡检查。2）照耀至30－40GY后，从头在模拟机下核实原放疗计划，发现射野偏移超出1.5CM，则从头设计，再连续后半段治疗。3）每周查血常例。4）对症办理外照耀时期的急性反响及其余归并症（包含消炎、止痛、保护剂），按要求每周记录一次。2.2.2腔内照耀：（1）根治性外照耀60GY/6周后，间隔2－3周行腔内治疗。高剂量率时每次5GY，2次共10GY。2）姑息性治疗：外照耀必然量后（40GY）再作腔内治疗，高剂量率10－15GY/2－3次。预期生计期短(小于3个)，恶性拥塞者可不加外照耀。3）复发二程放疗，外照耀30-40GY后加腔内照耀不超出20Gy/4次。2.2.3放热疗：常例切割照耀TD60－70GY/6-7周，放疗时期用RF－8射频机热疗一次，每次50分钟，置腔内热电偶测温器作腔内测温，加热功率尽可能使腔内温度在42－45度间，热疗次数达3－6次。综合治疗3.1术前放化疗：临床分期Ⅲ期暗藏可能切除患者。化疗方案：5－Fu500mg/m2i.v.dd1-5,d22-26NVB25mg/m2i.v.dd1,8,d22,29每3－4周重复，2疗程与放疗同时进行，放疗剂量40GY/4周，前后双野照耀，放疗后3－5周手术。3.3术后放疗：1预防性放疗：射野包含纵隔、双侧锁骨上区50GY/5周。2肿瘤残留及残端癌浸润者，设局部入侵野，照耀剂量60－

70GY/6－7周。探查术后不